带蒂巨大脂肪瘤致肠套叠一例并文献复习

刘晓勇，王刚成，刘英俊，程 勇，王有财，化朋标

带蒂巨大脂肪瘤致肠套叠一例并文献复习

刘晓勇，王刚成#，刘英俊，程 勇，王有财，化朋标

肠脂肪瘤；肠套叠；内镜治疗

肠脂肪瘤是肠道罕见的非上皮源性间叶组织肿瘤之一，多数位于结直肠，因其临床表现缺乏特异性，仅在手术或者内镜检查时偶然发现[1-6]，瘤体较大者可能合并肠梗阻、穿孔、出血等急腹症症状，术前难以明确诊断。现以郑州大学附属肿瘤医院近期收治的一例回盲部脂肪瘤患者为例，并结合国内外相关文献报道的24例肠脂肪瘤患者的临床资料，回顾分析该病的诊治特点，以提高临床医师对此病的认识。

1 临床资料

1.1病例资料患者，女，46岁。以“反复腹痛10天，加重1天”于2016年1月5日入院。患者10 d前无明显诱因出现右上腹痛，并于入院前1 d加重，不能平卧，伴腹胀、停止排气排便，无发热、消瘦及黑便等。既往体健。查体：腹稍胀，右上腹部压痛明显，无反跳痛，未触及包块，Murphy征阴性，肠鸣音弱。辅助检查：彩超示上腹及中腹异常回声，脾周积液，可疑肠套叠；CT示右下腹占位并肠套叠，不排除恶性病变；患者因急腹症未行常规肠镜检查。急诊腹腔镜探查见：末段回肠及回盲部套入升结肠达肝区，套叠肠管水肿明显，无法腔镜下还纳，遂中转开腹。术中水肿肠管内可扪及6 cm×4 cm质硬肿块，结肠系膜局灶质硬结节，结节行冰冻组织病理检查，结果显示“考虑炎性病变”。结合CT，考虑回盲部恶性病变可能性大，行根治性右半结肠切除。术后病理检查结果显示：黏膜下脂肪瘤，最大径7 cm；瘤体表面黏膜慢性炎伴出血；系膜结节为淋巴细胞浸润，考虑炎症。患者术后痊愈出院，术后第6个月、12个月随访，生存良好，未见复发。手术标本见图1A，病理表现见图1B、1C。

A:手术标本(肠腔翻转);B:显微镜下肿瘤及黏膜表现(HE,×200);C:显微镜下肿瘤实质表现(HE,×200)。图1 大体及病理标本图片

1.2文献分析以“肠脂肪瘤”“pedunculated lipoma”“caecum lipoma”为关键词，检索1986年至2016年Pubmed、谷歌学术搜索、中国知网、万方数据库等的数据。选取病例资料相对完整，有病理学诊断依据，分析项目包括临床表现、影像学检查及(或)内镜检查、病理学特点、治疗、预后等的病例，剔除重复报道病例，共24例肠脂肪瘤患者纳入回顾性分析研究。24例的资料见表1。24例患者中，20例临床表现为腹痛，其中伴急性肠梗阻症状12例，伴血便9例；3例仅有腹部不适或大便习惯改变；1例体检时偶然发现。术前检查肠套叠9例，小肠-小肠套叠3例，回结肠套叠5例，结肠结肠套叠1例；肠道占位伴/不伴梗阻15例，5例提示恶性可能(其中2例内镜提示恶性可能，3例CT提示恶性可能)。24例中2例行内镜下切除，13例患者行部分肠段切除，9例行左/右半结肠切除术，所有病例经随访1 a未见复发。病理学特征：病变位于小肠6例，其中近回盲瓣回肠3例，均为单发，最大径中位数(上下四分位数)为2.22 (1.0，3.0) cm；病变位于结肠18例，最大径(上下四分位数)为5.03(3.0，8.0) cm。术后病理均提示为黏膜下脂肪瘤，病灶细胞为成熟脂肪细胞，伴或不伴肠黏膜浅表溃疡、黏膜慢性炎症伴出血坏死，符合肠脂肪瘤的病理学特征。

表1 24例肠脂肪瘤患者的临床表现及诊治方式

续表1

2 讨论

肠脂肪瘤是临床上少见的肠良性肿瘤，病因学不明，可能与炎症刺激、先天性发育不良、全身脂肪代谢障碍以及肠营养不良有关[21]。好发于50～60岁女性。90%的脂肪瘤位于黏膜下层，少数见于浆膜下层，直径在数毫米到30 cm。脂肪瘤较小时患者通常无症状，瘤体较大(直径≥2 cm)时患者可出现腹痛、腹胀等非特异性症状。瘤体黏膜表面溃疡会导致急慢性消化道出血，位于小肠及回盲部较大的肿块易引发肠梗阻、肠套叠，临床症状与恶性肿瘤相似。

肠脂肪瘤质地柔软，多位于肠腔内，体格检查时很难触及明显肿块，CT结合内镜可协助诊断。①CT：典型表现为孤立的边界完整的规则的卵圆形肿物，与脂肪组织有共同密度[4]。当肿瘤存在脂肪坏死、纤维间隔、结节样改变时很难与高分化脂肪肉瘤相鉴别。薄层CT结合增强扫描可直观显示肠梗阻、肠套叠肠壁缺血水肿坏死的状态及血管并发症，以及肿瘤与周围组织的关系、有无远处转移等，这可为急腹症的鉴别诊断、手术方案的制定及医患沟通提供较好的指导。②内镜：典型表现为完整的黏膜包裹脂肪组织，活检时通常有脂肪组织压出，即“帐篷反应”“裸脂征”[22-23]，直视下容易与其他瘤变相鉴别；但少数脂肪瘤表现为固定的蕈样肿物伴表面溃疡坏死出血，外观上很难与恶性肿瘤相鉴别。内镜取材活检较浅及内镜医师经验不足常导致内镜下不能确诊。超声内镜可以从层次上诊断脂肪瘤，有助于提高诊断准确率，但要求较高的肠道准备。对于无法行内镜检查的急症患者，在CT不能明确诊断的情况下，需要通过术中探查及术后病理检查最终确诊。

肠脂肪瘤治疗上应遵循个体化原则。对于肿瘤较小无症状者可定期随访观察；对于短期内肿瘤增长较快的患者，建议早期内镜下治疗。内镜治疗具有创伤小、疗效确切、恢复快、术后生活质量高等优点，但对于结直肠脂肪瘤的内镜下治疗指征及手术方式的选择尚无共识。文献[23]报道内镜下切除直径<2 cm的肠脂肪瘤安全有效，内镜医师可据实际情况选择电切术、咬除术、ESD术、EMR术、EPMR术及氩离子凝固术(APC)。较大肠脂肪瘤的内镜手术对患者体质及内镜医师的经验要求都较高。虽然有内镜下成功切除直径4 cm肠脂肪瘤的案例，但是对于直径≥2 cm的肠脂肪瘤，因结直肠肠壁薄、肠腔存在弯曲、操作空间小，肿瘤基底涉及脉管系统甚至浆膜下时，内镜下灼烧极易致出血穿孔，肿瘤套扎器虽然可以减少因烧灼带来的穿孔风险，但易造成肿瘤残留[3,24-25]。内镜下切除组织须送病理检查以明确诊断。广基宽蒂且内镜下外观与恶性肿瘤相近，肿瘤直径≥2 cm估计内镜下难以切除，内镜下活检不排除恶性，合并出血、肠梗阻、肠套叠等患者适用腹腔镜或开腹手术。术式的选择应考虑肿瘤大小、位置、术前检查的完备情况以及并发症等因素，可选择单纯肿瘤切除、肠段切除、扩大切除术等。对于合并肠套叠患者，不建议肠管复位单纯肿瘤切除，优先选择扩大切除术，以免单纯肿瘤切除后套叠复发。由于部分结直肠脂肪瘤可以与结肠癌、结肠息肉伴发共存，因此对于中老年患者，在术前检查不完善、内镜下恶性外观及影像学检查不能排除恶性情况下，主张扩大肠切除术甚至根治术，尽可能减少内镜下切除，以免遗漏恶性病变[26]。

肠脂肪瘤分化好，预后良好。虽然至今未有恶变的报道，但对于肿瘤体积大的患者，建议行MDM2基因检测[27]，除外非典型脂肪性肿瘤/高分化脂肪肉瘤的可能。对于肠脂肪瘤的随访目前尚无共识，多数建议定期肠镜检查[28]。

综上所述，肠脂肪瘤是少见的良性病变，好发于50～60岁女性患者，症状与肿瘤的大小位置有关，CT及内镜等检查可协助诊断，确诊依赖病理学检查。治疗应个体化，对于病变较小者可随访及内镜治疗，对于症状性病变及不排除恶性可能的患者优先选择外科手术。

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(2017-03-07收稿 责任编辑王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.027

郑州大学附属肿瘤医院普通外科 郑州 451100

#通信作者,男,1972年10月生，博士，主任医师，研究方向：胃肠肿瘤,E-mail：wanggangcheng_2018@163.com