积极倡导微侵袭颅底外科治疗

陈立华 徐如祥

(中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院，北京 100700)

陈立华，男，1964年8月出生在湖南邵阳。主任医师、教授，博士，博士后，研究生导师，现任陆军总医院附属八一脑科医院副院长，兼脑肿瘤科主任。1990年师从我国著名神经外科前辈曹美鸿教授，于1993年和1996年分别获得硕、博士学位，2004年师从凌锋和Samii教授，在宣武医院从事博士后研究。2002至2004年在德国汉诺威国际神经科学研究所从事访问学者，师从Samii教授。主要从事颅底和脑干微创显微外科的临床、教学和科研工作。擅长于脑肿瘤微创外科、颅底显微外科的基础和临床研究。曾先后主持博士后基金、国家自然科学基金、参与“八五”攻关子课题、首都医学发展基金重点项目、北京市“十百千”百字人才基金、北京市委组织部优秀人才培养基金、北京市优秀人才培养基金等多项课题资助。已发表各类学术论文90余篇，其中SCI论文8篇。2009年获中国神经外科医师协会王忠诚青年医师奖，获省级科学技术奖六项，2013年获教育部科技成果二等奖一项。2014年“锁孔手术用复合双极电凝吸引器”获实用新型发明专利一项(专利号:ZL201320727731.7)。主编著作2部，副主编著作2部，主译著作2部，参与编写著作8部，参译著作3部。主编《实用颅底显微外科》等，主译《神经外科锁孔手术入路》、《桥脑小脑角区手术学》等。先后承担中华神经外科学会青年委员，中国神经外科医师协会肿瘤专家委员、中国神经科学学会理事，中国神经科学学会神经创伤与修复学会常委和副主任委员等。现担任《中华神经外科疾病研究杂志》、《中华神经医学杂志》等9本杂志的编委。

·述评·

积极倡导微侵袭颅底外科治疗

陈立华*徐如祥

(中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院，北京 100700)

微侵袭; 颅底外科; 手术入路; 锁孔手术

一、微侵袭手术入路

1.传统入路的缺陷：传统的、经典的、临床上广泛应用的颅底多种手术入路，如眶颧入路、乙状窦前入路、扩大前颅底入路、幕上下联合入路、扩大中颅底入路、枕下远外侧入路等，尽管暴露很好，但存在创伤大、无效脑暴露过多、神经损伤发生率高、并发症多等缺陷，而且颅底结构的变异(如Labbe静脉等)也增加了手术风险，有时甚至需要牺牲某些正常的解剖和功能。因此，颅底外科医师不断探索与改良低侵袭的颅底入路[1]。

2.经鼻入路：经鼻入路具有低侵袭，不需牵拉脑组织等优点，同样也可获得很高的肿瘤切除率[2-3]。

内窥镜经鼻-蝶窦入路：内镜经鼻-蝶入路可以消除显微镜下操作存在的显露“死角”，可观察到更加宽广的术野，清晰显露从前颅底到鞍区、斜坡，甚至到枕骨大孔周围的区域，使得经蝶手术更加微侵袭化。影像导航技术应用内镜手术，可以弥补镜下操作缺乏层次感的局限，拓展了内镜颅底手术向更深层次组织结构发展，使经蝶入路肿瘤切除手术准确、安全、微创和有效，在一定程度上扩大了经蝶鞍手术切除肿瘤的适应证。

扩大经鼻-蝶窦入路：可以处理自前颅底至枕骨大孔等颅底腹侧区域的颅底肿瘤，切除包括垂体腺瘤在内的其它鞍区病变，如鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤、侵犯海绵窦的鞍区肿瘤等，但基底在鞍上的肿瘤手术路径需要破坏正常的颅底和穿过正常的垂体，而且术后脑脊液漏和感染的风险大。

3.锁孔手术入路：颅底手术入路逐渐向微创低侵袭、小型化、简单化和实用化发展。锁孔手术入路在有效暴露的基础上，缩小了皮肤切口和骨窗的大小，减少了对脑组织的牵拉，术后并发症的发生率明显降低。

额外侧锁孔入路：额外侧锁孔入路已广泛应用于前循环动脉瘤、鞍区和前颅底肿瘤，跟额外侧入路一样兼具有经额入路和翼点入路的优点。额外侧锁孔入路到达鞍区的路径直接、精确、微创，符合微创颅底外科的原则和要求。术中没有额叶和颞叶的无效显露，但利用“门镜效应”显露合理。术中磨除眶上缘外侧部的内板骨质和部分蝶骨嵴，可扩大视野和获得更充分的操作空间。

经翼点锁孔入路：去除了翼点入路中无效脑暴露去除，仅利用有效空间进行手术的改良翼点入路，打开外侧裂释放脑脊液，以减少对额底的牵拉，适用于鞍区向鞍旁生长的中小型肿瘤切除和前循环动脉瘤夹闭术。

颞下锁孔入路：是经典颞下入路改良的微创术式，可清楚地暴露中颅窝底、海绵窦外侧壁、小脑幕及小脑幕裂孔、岩尖和上斜坡区等区域的肿瘤。尽管骨窗为锁孔骨瓣，但镜下视野暴露范围较常规颞下入路无明显区别，在获得有效暴露的前提下，具有低侵袭、微损伤等优点。但选择该入路时，要注意骨窗尽可能靠近颅底，注意保护Labbe 静脉。术中术中磨除岩骨嵴和切开小脑幕，可扩大对幕下结构的显露和保护。

乙状窦后锁孔入路：乙状窦后锁孔入路，已广泛应用于桥脑小脑角区病变的显露和处理[4]，包括微血管减压术和动脉瘤夹闭。在内镜的辅助下，可扩大对突入幕上、Meckel腔、中颅底的肿瘤显露，有助于切除哑铃形肿瘤[5]。

联合锁孔入路：大型和巨大型肿瘤往往侵袭颅底的多个区域，单一的手术入路难以充分显露和做到理想的切除效果。很多术者采用联合手术入路，如经岩乙状窦前入路和幕上下联合入路等。但这类联合入路创伤相当大，术后并发症的发生率很高，而肿瘤的切除率并未显著提高，采用联合锁孔入路同样可获得较好的肿瘤切除率，而手术副损伤明显减少。陈立华等[6]采用颞下和乙状窦后-内听道上结节联合锁孔入路切除21例岩斜区大型脑膜瘤，术中岩斜区的暴露存在互补性，术野显露充分，消除了单一锁孔入路存在的术野肓区。同时，将手术创伤也降至最低。而肿瘤的全切除率(Simpson Ⅰ、Ⅱ级)仍然高达85.7%，与同期文献报道并无差异。

二、微创颅底外科的进展

1.微创入路和理念的更新：上个世纪90 年代初，各种大范围暴露、大创伤的颅底入路广泛应用，如经岩乙状窦前入路曾一度作为岩斜区肿瘤的首选。尽管肿瘤全切除率得到了提高，但术后并发症依然很高，大切口、操作复杂、暴露广泛、创伤大、恢复慢、术后生存质量低的弊端逐渐被认识。随着微创神经外科的发展，微创理念的逐渐深入人心，颅底外科的治疗理念也悄然发生着变化，肿瘤全切除率不再是众多术者追求的唯一目标，更多的是权衡肿瘤切除程度与术后生存和生活质量之间的关系[7]。采用最大限度保留神经功能为核心的微侵袭颅底外科理念逐渐得到推崇，颅底手术入路逐渐向微创化、简单化、实用化、小型化方向发展。对经典的颅底手术入路进行改良，不断创新出许多微侵袭的颅底手术入路逐渐取代创伤大的传统入路，目的是减少手术副损伤，缩短手术时间，并已被广泛接纳应用和取得良好的手术效果。颅底肿瘤能否达到低侵袭全切除，不是单纯取决于选择何种入路，更重要的是取决于肿瘤的生物学特性，包括肿瘤是否侵袭海绵窦、Willis环的血管是否被肿瘤包绕和侵袭、肿瘤与脑干之间的软脑膜界面是否存在，肿瘤的质地与是否钙化也是影响能否全切的重要因素。

2.内镜辅助颅底外科：颅底锁孔入路存在视野相对狭小、术区照明较差等不足。利用神经内窥镜的优势可弥补显锁孔手术的不足，为术者提供显微镜下难以窥见的视角，能观察到显微镜的视觉盲区，为术区提供扩大、清晰的视野，从而减少对正常组织的牵拉，拓展颅底锁孔手术入路的应用范围，是一种安全、有效、微侵袭的手术方式。

内镜辅助颅底外科的作用：微侵袭颅底外科应用内镜辅助手术，有以下几个重要目的：①在减少手术创伤的同时，做到最大范围的病灶显露；②应用内镜的门镜效应，帮助寻找病灶，术中可更好地判断手术入路的进程、扩大肿瘤的切除范围，以及周围重要结构的辨认，提高颅底肿瘤的切除率；③观察术后肿瘤是否有残留及其大小、范围，尤其是对术野内界限不清、侵袭性生长或体积巨大，累及范围广泛的肿瘤；④观察颅底骨质需要磨除的范围、部位，为颅底骨质磨除提供准确的方位；⑤观察术区是否存在活动性出血，并进行处理。

内镜辅助颅底外科的应用：①辅助动脉瘤手术：术中神经内镜辅助下夹闭动脉瘤，可以对动脉瘤颈、邻近动脉瘤的穿支血管、毗邻的脑神经、动脉瘤夹闭位置等进行更清楚的观察，防止误伤毗邻神经、血管。还可有效地观察动脉瘤夹闭是否完全，特别是瘤颈朝向视野背侧的动脉瘤，术中辅以神经内镜观察，可避免夹闭时瘤颈残留。②辅助颅底肿瘤手术：颅底肿瘤采用神经内镜辅助，可降低手术入路对术区暴露范围的显露要求。尽管颅底锁孔入路骨窗直径只有2～3 cm，但充分释放脑脊液后脑组织自动回缩，利用“门镜效应”，其深部视野开阔，有足够的操作空间和操作自由度。术中再辅以不同视角的神经内镜来拓展视野，精准地看清楚肿瘤的毗邻关系，消除显微镜直视下的盲区，并为深部视野提供更好的照明质量，当然也就增加了手术操作的精确性和安全性，有利于肿瘤的彻底切除，避免显微镜下的盲区内瘤组织残留，提高肿瘤的全切除率；同时，又可避免非直视下沿瘤周分离时误伤毗邻的结构，最大限度地保护重要神经血管的完整性。尤其适合于嗅沟、鞍结节、鞍区、斜坡、桥脑小脑角、枕骨大孔和颈静脉孔等部位的肿瘤，如辅助岩斜区肿瘤手术切除，可以切除经天幕裂孔向幕上下、经Meckel 腔向中颅底生长的中-后颅窝沟通性肿瘤，还可观察颅底孔道是否有肿瘤侵袭，并做到有效的肿瘤切除。内镜辅助远外侧锁孔入路是可行的，能清晰地扩大对颈延交界腹侧以及腹外侧的显露，尤其对于腹外侧暴露效果更佳，具有绕角观察，暴露更充分等特点。

内镜辅助颅底外科的优缺点：①内镜辅助颅底外科的优势：内镜和显微镜的有机结合，充分发挥了各自的优势，弥补了各自的不足，具有微侵袭、视觉效果好、副损伤小、恢复快的优点；利用内镜的“门镜效应”，可以扩大显微镜的切除范围。随着高清摄像头、氙光源等神经内镜设备的不断完善和内镜颅底微侵袭解剖研究的不断深入，内镜颅底微侵袭解剖和操作技术的日趋成熟，内镜辅助颅底外科的应用日益普及，已广泛应用于颅底的绝大部分区域, 几乎可以到达整个颅底；以及颅底多种类型的肿瘤，如脊索瘤[8]，以及鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、脑干海绵状血管瘤等硬膜下肿瘤。②内镜辅助手术的局限性：内镜下的肿瘤切除是采用刮匙刮除、吸引器的抽吸、取瘤镊的镊夹等方式切除肿瘤，韧性肿瘤则须用显微剪或经电凝后切除。但内镜颅底外科手术操作空间小、不易控制出血、术后并发脑脊液漏的机率高；另外，要求术者和助手精通内镜颅底显微解剖和掌握娴熟的内镜操作技巧；2D内镜立体感较差，手术深度不易掌握，特别在出血较多时手术难度较大等。3D内窥镜的使用，能明显增加显露的深度感觉和对结构立体的辨认。

3.多模态实时镜下神经导航

实现病灶的立体观察与精确定位：术中明确颅底病变与毗邻结构的空间位置关系，对肿瘤的定位、定向切除和确定肿瘤切除程度具有很重要的指导意义。三维影像导航可以迅速引导术中找到颅底的解剖标志，并清晰、客观、真实地、精准地引导对肿瘤、血管、颅底诸结构三者空间关系的定位，从不同方位和角度来精准定位肿瘤的部位、范围和边界，及立体形态及空间位置关系，定量评估手术切除范围，有效提高肿瘤切除率；观察颅底结构的空间位置关系，病变与重要结构间的三维立体解剖关系，实现导航图像的立体化、可视化，减少或避免正常组织及结构的损伤，使病变切除更加容易、安全。三维图像融合兼具CT、MRI和DSA不同影像的优势，可以更准确地显示病灶周围神经和血管细微结构的边界、形态变化及位置关系等，有助于手术入路规划、手术风险评估及空间测量。

设计最佳的手术入路：准确地显露病变，是获得最佳手术效果的重要影响因素。神经导航精确测量显露范围、观察角度、操作自由度等参数，进行分析和评估，从而为选择最佳手术入路提供理论依据，有助于术前皮肤切口、骨瓣和手术路径的设计。术前模拟手术过程，可以选择最佳手术入路和最优的手术方案，进一步提高手术的微侵袭技巧和精确度，减少副损伤。

实时引导手术进程：直视下完全暴露病灶，引导手术路径，动态指导颅底骨质磨除、肿瘤的显露和分离、切除范围。通过最大范围颅底磨除，减轻对颅内结构的牵拉，并缩短到达病灶的距离，提高了手术安全性。多模态镜下导航实时监测手术进度以及切除程度，提供病灶精确位于“哪里”、手术路径要穿过“那时”和已经到达“哪里”、该如何到达病灶等一系列的重要信息。颅底病变常包裹、侵袭或推移颅底重要结构(脑神经、脑干、颈内动脉、椎-基底动脉及其分支)。当接近这些重要结构时，术者在镜下导航的提示下可及时终止操作，使颅底外科手术的安全保障由主管判断上升为客观验证。由于导航定位精准、动态，而且是实时定位，使得手术操作游刃有余。

功能神经导航：颅底凸凹不平，病变累及的范围很难在头皮表面准确勾勒，但颅底病变位置相对固定，不会因脑脊液丢失和脑组织的牵拉而影响导航的漂移，是应用神经导航最好的病例。从单纯的解剖导航发展到神经功能导航，能直观的定位病变、功能区、纤维束、血管之间的三维立体结构，完善、优化术前手术策略，杜绝手术的随意性，避免术中不必要的探查带来的医源性损伤，提高术中的准确性和手术的微创性。

设计最佳的手术方案：多模态虚拟镜下导航，可以不同组合地将术前影像投射到术中的各个操作层面，模拟术中的肿瘤切除步骤，包括脑神经、颅底血管、肿瘤周围等组织空间结构的精确显露与分离，使定位病灶更精准，达到更微侵袭的手术效果；同时，还可预知术中可能碰到的结构，并设计合理的处理预案，达到最优化的治疗效果。

4.新装备和新技术的广泛应用

小纤维束DTI影像技术：颅底肿瘤与脑神经的关系术前缺乏有效的评估手段,术前无法有效、准确地辨认脑神经，术中只能凭经验进行推测和寻找。脑神经DTI成像技术，可在术前明确肿瘤与毗邻的脑神经之间的空间位置关系、行走走方向与路径，为术中有效地保护脑神经，减少并发症，及获得良好的术后生活质量创造有利条件。Gerganov等[9]利用DTI技术可在90.9%(20/22)的前庭神经鞘瘤术前得以准确地描绘出面神经的走向。Roundy等[10]利用高密度DTI成像技术在5例直径大于2.5 cm的前庭神经鞘瘤中，全部准确地勾画出面神经的走向。

颅底仿真外科技术：颅底仿真外科技术(如三维头颅解剖计算机模型)能够充分仿真实体病灶，及其与周围血管神经的毗邻关系，实现手术计划的个体化、可视化、最佳化，使手术方案设计更加精确、合理，并可借助空间定位导航系统，实现术中实时三维可视定位，有助于术前充分的讨论和制定完善的术前治疗计划和手术入路演练。同时，为颅底解剖学习和培训，设计颅底微创手术入路与模拟规范化颅底显微手术操作提供便利。

三维成像技术和术中MRI：三维图像较二维图像更直观形象，立体感更强。三维CT图像能够准确显示病变破坏骨质的程度，病变是否有钙化。三维MRI能清晰显示病变的三维立体空间位置关系，以及向颅内、外侵犯的范围，并可对病变的大小、体积进行测量，设计和评价手术方案，准确确定手术靶点，精确设计手术入路。三维血管成像技术可以立体显示肿瘤与毗邻血管之间的空间位置关系，应用于神经导航可以建立数字化影像与实际解剖结构之间的动态关系，术者能够透视颅内的细微结构，定位解剖结构更加客观和准确。

术中磁共振成像(iMRI)可以实时动态显示肿瘤的切除程度与进程，纠正神经导航术前影像的偏差，解决神经导航的术中“脑漂移”，提高肿瘤全切除率和神经血管功能保护率。术中磁共振联合多模态功能神经导航可提供实时的影像资料，为颅底肿瘤的手术切除提供动态的导航指导，结合术中神经电生理监测，可有效地提高病变的切除率、有效保护患者的神经功能、减少手术致残率，实现“最大化地切除病变，最小的脑功能损伤，最佳的术后恢复”的目标。

尽管术中磁共振(iMRI)已越来越多地应用于脑胶质瘤切除术，但在颅底外科手术中，其作用尚未得到广泛认可。Ashour等[11]复文献中的71例适合应用iMRI的颅底手术患者，其中23例行 iMRI(试验组)，另外 48 例未行 iMRI (对照组)。在试验组这 23 例患者中，有 7 例因 iMRI 发现残余可切除肿瘤而进一步实施肿瘤切除术。另外，术后神经损伤性并发症发生率相比，iMRI 试验组显著低于对照组。作者指出，尽管颅底手术难度往往很高，iMRI 的实施仅增加一定的手术时间，从安全上讲，还是可行的。而且，采用 iMRI，术者在手术过程中可立即判断是否依然残留可切除的肿瘤，有助于术者选择合适的手术策略、尝试临界位置肿瘤的切除等。也可以说，iMRI 能够为术者提供直接的参考依据，为手术的顺利进行带来信心，可实现在保障患者安全的情况下尽可能地全切肿瘤。

多模态影像融合技术：三维CT血管成像与功能核磁共振成像融合技术的应用能够提高术前对病灶、重要血管、脑组织、脑神经和颅底骨的三维立体关系的认识，构建出三维的肿瘤与毗邻关系的立体图像，便于术前设计恰当的手术入路，对骨窗的大小和位置进行可行性分析，较单纯经验性骨窗设计更具微创性、实用性的优势。同时，可模拟手术路径和肿瘤切除方案，制定完善成熟、符合临床需要，以及患者预期的手术计划。三维CT-MRI图像融合技术，将CT和MRI图像的优势进行有效地结合，术前综合更多的影像信息，清晰显示病灶以及周围重要功能、解剖结构的三维立体结构，评估手术风险、制定最优化的个体化手术计划，进而提高手术的准确性。避免主观人为因素的影响，增加选择手术入路、治疗方式及治疗过程中的客观性和科学性。

虚拟现实技术的应用：颅底手术微创精细，术前预演手术进程，对于手术配合、术中重要结构保护、顺利完成手术及预测肿瘤切除程度提供重要参与。虚拟现实(virtual reality, VR)技术利用三维互动的影像，在虚拟现实环境中建立三位立体图像，可以模拟实际手术环境和进程，制定手术入路和计划，实现临床手术培训和实践的可视化。根据肿瘤大小、部位、侵及范围及其与周围重要神经、血管的关系，术前反复模拟从骨瓣开颅至肿瘤切除的整个过程，包括合理的体位摆放、术中恰当的骨质磨除范围、肿瘤分离与切除，比较各种手术入路的暴露范围、切除程度，有助于筛选最佳的手术入路，制定个体化、完善且最小创伤的手术方案。三维容积融合成像技术将不同影像的容积数据，如将术前MRI获得的肿瘤和脑神经数据、CT获得的颅骨数据和DSA获得的血管数据融合在一起，可以清楚显示肿瘤、神经、血管和颅底骨的三维解剖关系，与术中所见有良好的吻合度。Oishi等[12]利用该技术应用于21例颅底肿瘤的术前计划，取得了良好的效果。

复合手术技术的发展：复合(Hybrid)手术室。最大程度切除病变，最小程度的组织损伤是颅底手术的终极目标。三维解剖和颅底显微技术的熟练撑握，极大地降低了颅底手术的致残率。而复合手术技术的发展和应用，将极大地推动颅底外科的进步。术中超选肿瘤血管栓塞技术可大大减少血供丰富肿瘤手术的失血量，保证手术的安全性，还为恨性肿瘤的全切创造了条件；多模态镜下导航及iMRI的广泛应用，实时更新影像学数据，提高病变切除率，减少复发的可能性。同时避免术中出现尴尬处境，降低术后并发症。

微创设备和器械的更新应用：激光刀、超声刀、电磁刀等先进手术器械的使用，具有精度高、损伤小、止血效果好、术野清晰、安全可靠等持点，明显提高深部肿瘤的全切率和手术的安全性。智能化颅底外科辅助机器人技术能更加安全、精确的执行手术操作步骤，使由于颅底解剖结构的复杂性而导致的高难度操作程序更加精准、有效和可靠。从而使颅底外科手术更加精确、简单、便利和安全。

术中监测和预警技术完善：术中神经电生理监测、术中多普勒、iMRI、术中吲哚菁绿血管造影等神经功能和脑血流监测保护预警系统是微创颅底外科的重要内容，可实时动态监测脑神经、脑血管、脑干传导通路及功能的完整性。多通道电生理监测是颅底手术中超越神经解剖保留，实现功能保留的重要辅助手段。

总之，微创颅底显微外科是根据不同个体病变的病理生理特征，在进行充分的术前评估后，实施个体化手术方案的微创化。手术入路要有良好的显露和最短的手术路径，要充分应用颅底自然或潜在腔隙、通道，在神经电生理监测、神经导航、神经内镜等先进设备的辅助下，实现术中对神经结构和功能的实时监控和保护。

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1671-2897(2017)16-001-05

R 651.1

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陈立华，教授、主任医师， E-mail: 13801187508@sina.cn

*通讯作者：陈立华，教授、主任医师， E-mail:13801187508@sina.cn

2016-10-24；

2016-11-20)