胰管出血<br/>——介入钢圈栓塞治疗

胰管出血
——介入钢圈栓塞治疗

2017-11-22刘享波洪建福张裕玲林燕芳

中国介入影像与治疗学 2017年11期

关键词：钢圈胰管假性

刘享波，洪建福，林忠，张裕玲，林燕芳

(1.厦门长庚医院放射科，福建厦门 361028；2.中国台湾林口长庚医院放射科，中国台湾林口 333；3.厦门市第一医院思明分院放射科，福建厦门 361003)

·经验交流·

胰管出血
——介入钢圈栓塞治疗

刘享波1，洪建福2，林忠1，张裕玲1，林燕芳3

(1.厦门长庚医院放射科，福建厦门 361028；2.中国台湾林口长庚医院放射科，中国台湾林口 333；3.厦门市第一医院思明分院放射科，福建厦门 361003)

出血；胰管；假性动脉瘤；栓塞；超选择

胰管出血或其他原因出血致血液进入胰管是罕见的上消化道出血，仅占上消化道出血的1/1 500[1]。常见病因有急、慢性胰腺炎、假性囊肿、假性动脉瘤和胰腺肿瘤等。假性动脉瘤破裂出血引起胰管出血的治疗方式主要有经导管动脉栓塞(therapeutic arterial embolization， TAE)治疗和外科手术。本文分析3例假性动脉瘤破裂出血引起胰管出血的患者经导管超选择植入钢圈栓塞治疗的资料，以评价其疗效。

1 资料与方法

病例1：患者男，45岁，因“腹痛、黑便2天”入院，患者12年前有酒精性急性胰腺炎病史，入院后行上消化道内镜检查未见明显出血点，CT检查示胰腺头部可见片状高密度影(图1A)，诊断为假性囊肿或假性动脉瘤伴出血。入院1周后再次出现腹痛，行急诊上消化道内镜检查示十二指肠大乳头部新鲜出血(图1B)，诊断为胰管或胆管出血。患者行TAE治疗，术中造影见胰十二指肠上后动脉有一囊袋状影突出于血管腔外，诊断为假性动脉瘤(图1C)，随后于该假性动脉瘤的远端和近端先后分别植入钢圈(图1D)。

病例2：患者男，59岁，因阻塞性黄疸、慢性胰腺炎及胰管结石入院。入院后行胆总管+胰头切除术，术后出现腹痛和消化道出血，上消化道内镜检查未见明显出血点，增强CT检查示：腹腔脓肿，脾门区假性动脉瘤(图2A、2B)。患者行TAE术，术中造影见脾动脉内两个囊袋状影突出于血管腔外，诊断为假性动脉瘤(图2C)，随后植入钢圈，同病例1(图2D)。

病例3：患者男，47岁，因“急性胰腺炎伴脾梗死治疗后1周”入院。入院后行CT增强检查示胰腺尾部与脾门之间结节状低密度影，脾内大片状低密度影，均未见明显强化(图3A)，诊断为脾脏梗死，胰腺尾部与脾门之间脓肿形成。随后行脾脏切除术及脓肿引流术，术后反复引流出血性液体，再次行CT增强检查，冠状位示脓肿壁内见结节状强化(图3B)，诊断为假性动脉瘤。患者接受TAE治疗，术中见脾动脉纡曲，其远端见一假性动脉瘤(图3C)，随后植入钢圈，同病例1(图3D)。

2 结果

3例患者术后症状均得到控制，术后无动脉瘤感染及其他栓塞后并发症，随访至今(病例1：8年，病例2：2年，病例3：1.5年)，3例患者均无腹痛、黑便等复发症状。

3 讨论

1970年，Sandblom[2]首次定义经胰管引起的消化道出血为胰管出血。胰管出血是一种罕见的、间歇性的、由胰管经Vater壶腹乳头出血引起的消化道出血，常难以诊断。最常见病因是急、慢性胰腺炎伴脾动脉破瘤破裂出血，也可见肝动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉的假性动脉瘤破裂出血[3]。假性动脉瘤破裂出血引起的胰管出血中，脾动脉假性动脉瘤占40%，胃十二指肠动脉占30%，胰十二指肠动脉占20%，胃动脉占5%，肝动脉占2%[4]。本研究中2例胰管出血由脾动脉假性动脉瘤破裂出血引起，1例由胰十二指肠上后动脉假性动脉瘤破裂出血引起。

图1 病例1 A.CT平扫示胰腺头部片状高密度血块影； B.上消化道内镜示十二指肠乳头新鲜出血； C.经导管超选择进入胃十二指肠上后动脉造影见假性动脉瘤显影； D.植入钢圈后造影，假性动脉瘤未见明显显影图2 病例2 A、B.增强CT示脾门区假性动脉瘤，腹腔多发脓肿； C.动脉造影示与脾动脉相连的2个假性动脉瘤； D.分别在脾动脉的远端和近端植入钢圈后造影，2个假性动脉瘤均未见明显显影图3 病例3 A.CT增强轴位示胰腺尾与脾门之间见结节状低密度影，脾实质内见大片状低密度影，增强均未见强化； B.CT增强冠状位示脓肿壁内结节状高密度影，考虑为假性动脉瘤； C.动脉造影示脾动脉纡曲，远端见一假性动脉瘤； D.植入钢圈后造影，脾动脉远端假性动脉瘤未见明显显影

诊断胰管出血常较困难。研究[5]表明，有胰腺疾病(如肿瘤、血管性疾病、慢性胰腺炎)且临床表现为腹痛、消化道出血、黑便等症状，提示有胰管出血可能。胰管出血的诊断方法有上消化道内镜、CT、MRI和血管造影。由于胰管出血为间歇性，上消化道内镜多难以看到新鲜出血。增强CT检查可显示假性动脉瘤和胰腺假性囊肿，如果是活动出血期，可直接诊断胰管出血。血管造影往往可明确诊断胰管出血，对于消化道出血原因不明，且有胰腺疾病病史的患者，血管造影可以精确定位假性动脉瘤或动脉瘤的位置[4]，其诊断胰管出血的敏感度为96%[6]。

目前胰管出血的治疗方法有介入栓塞治疗和外科手术。如患者血流动力学稳定，介入栓塞术为首选，包括反复出血再栓塞，60%～100%患者的病情可改善[4]。目前主要有2种栓塞方式：球囊栓塞和钢圈栓塞。球囊栓塞是行外科手术前在相应动脉中置入球囊，主要是为了便于术中止血和缩短手术时间，特别是门静脉高压伴脾静脉血栓形成和大出血的患者[5]。钢圈栓塞是钢圈植入动脉促使血栓形成，从而闭塞整个动脉瘤，但对于腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉的病变钢圈栓塞为绝对禁忌证，如果侧支循环不能建立，可导致其供血的重要组织坏死[4]。另外，假性动脉瘤感染和脾脏坏死也是介入钢圈栓塞治疗的相关并发症。本研究中病例1假性动脉瘤位于胰十二指肠上后动脉，如仅栓塞胃十二指肠动脉，不能阻断来自胰腺其他动脉的供血，从而不能达到治疗效果，因此只能超选择进入胰十二指肠上后动脉，在假性动脉瘤的远端和近端植入钢圈，进而达到完全阻塞治疗效果。病例2、3假性动脉瘤位于脾动脉，同样也是在假性动脉瘤的远端和近端植入钢圈。此外，笔者发现，植入钢圈时应先栓塞病灶的远端，然后栓塞近端。3例患者均完全阻塞供血动脉，术后随访，无并发症发生，随访至今未发生出血复发的症状。

总之，钢圈栓塞治疗胰管出血患者，应尽量超选择至病灶远端血管，并在病灶的远端和近端植入钢圈，从而完全阻断供血动脉，以尽量减少并发症和出血复发，进而达到完全治愈的效果。对于胰管出血伴血流动力学不稳定(如有不能控制的出血、持续性休克)和栓塞后反复出血或栓塞失败的患者，则只能选择外科手术治疗。

[1] Santiagu S, Gananadha S, Harrington TJ, et al. Direct percutaneous puncture embolization of a peripancreatic pseudoaneurysm presenting with haemosuccus pancreaticus. J Med Imaging Radiat Oncol, 2008,52(4):370-373.

[2] Sandblom P. Gastrointestinal hemorrhage through pancreatic duct. Ann Surg, 1970,171(1): 61-66.

[3] Toyoki Y, Hakamada K, Narumi S, et al. Hemosuccus pancreaticus: Problems and pitfalls in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol, 2008,14(17): 2776-2779.

[4] Anil Kothari R, Leelakrishnan V, Krishnan M. Hemosuccus pancreaticus: A rare cause of gastrointestinal bleeding. Ann Gastroenterol, 2013,26(2):175-177.

[5] Han B, Song ZF, Sun B. Hemosuccus pancreaticus: A rare cause of gastrointestinal bleeding. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2012,11(5):479-488.

[6] Kim SS, Roberts RR, Nagy KK, et al. Hemosuccus pancreaticus after penetrating trauma to the abdomen. J Trauma, 2000,49(5):948-950.

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