胆道闭锁患儿肝移植术后门静脉狭窄的血管腔内治疗

张致远，金 龙*，陈 广，苏天昊，王振常，朱志军，魏 林，肖国文

(1.首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，2.医学影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

胆道闭锁患儿肝移植术后门静脉狭窄的血管腔内治疗

张致远1，金 龙1*，陈 广1，苏天昊1，王振常2，朱志军3，魏 林3，肖国文1

(1.首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，2.医学影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

目的探讨血管腔内治疗在胆道闭锁患儿肝移植术后门静脉狭窄(PVS)治疗中的应用价值。方法收集因原发病为胆道闭锁接受肝移植、术后后发生PVS的患儿14例，均经门静脉造影证实，并接受经皮血管成形术和(或)经皮血管内支架成形术治疗。分析14例患儿血管腔内介入治疗的效果。结果14例患儿共进行23次血管内腔内介入治疗，技术成功率82.61%(19/23)。10例患儿经1～2次球囊扩张治疗后治愈，4例患儿球囊扩张治疗后，行血管腔内支架成形术，支架植入后未发生狭窄。14例患儿均未出现治疗相关并发症。结论胆道闭锁患儿肝移植术后PVS的血管腔内介入治疗安全、有效。

胆道闭锁；肝移植；门静脉狭窄；放射学，介入性

胆道闭锁(biliary atresia, BA)是儿童肝移植的主要原发疾病。门静脉狭窄(portal vein stenosis, PVS)是导致移植肝功能丧失及患者死亡的重要原因，及时治疗PVS，对于维持移植肝功能及患儿预后至关重要[1-2]。由于BA患儿常伴严重的门静脉壁病变且低龄患儿门静脉细小，故儿童肝移植术后门静脉相关并发症发生率高于成人，且治疗后易复发[3-4]。目前单纯关于BA患儿肝移植术后PVS的报道较少见。笔者采用血管腔内球囊成形及支架成形术治疗14例BA患儿肝移植术后PVS，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年6月—2016年9月在我院因BA而施行肝移植术、且术后发生PVS的患儿14例，男4例，女10例，移植时患儿年龄5个月～6岁，中位年龄7.0个月。术前接受Kasai术8例。所有患儿CDFI提示门静脉吻合口血流速度加快，门静脉吻合口血管直径 ≤2 mm，进一步行CTA检查，明确诊断为PVS。

1.2 方法 所有患儿均行全身麻醉，采用GE Innova 4100 DSA机，于透视下以22G微穿针，经右侧腋中线穿刺门静脉右支或经剑突下穿刺2段或3段门静脉(参考术前CT扫描)。穿刺成功后，先以0.018 in导丝(Cook公司)送入门静脉主干，将5F血管鞘(Cook公司)置入门静脉，再将0.035 in导丝(Cook公司)与5F导管通过PVS段，造影观察狭窄部位直径，并记录跨狭窄段两端压力梯度。血管造影显示门静脉狭窄程度(狭窄段直径/狭窄远端门静脉直径×100%)>50%或跨狭窄段两端的压力梯度>5 mmHg即判定为PVS，进行球囊扩张成形术或血管腔内支架成形术[1]。根据血管直径测值，选择直径与正常门静脉直径一致、支架长度超过狭窄段的球囊导管或内支架，门静脉选择直径6～8 mm、长度20～40 mm的球囊导管，对狭窄段血管行血管成形。球囊扩张压力为10个标准大气压，每次60 s，共扩张3次至狭窄切迹消失。对于2次球囊扩张成形失败的患儿(压力梯度>5 mmHg、血管夹层或残余狭窄>30%)，或肝移植术中使用血管搭桥且1次球囊成形失败的患儿，植入直径8 mm、长度20～25 mm的球囊扩张式支架(Cordis公司)。扩张后退出球囊导管，重复行门静脉造影并复测狭窄两端压力梯度。确认治疗成功后以明胶海绵条封闭穿刺通路。术后3天给予低分子肝素50 U/kg体质量和华法令钠片0.05 mg/kg体质量抗凝，3天后单用华法令钠片抗凝，定期监测凝血指标，国际标准化比值保持在1.5～2.0。

1.3 疗效评估 术后观察患者临床表现，并采用CDFI监测门静脉血流及血管通畅情况。技术成功：亲水涂层导丝和诊断导管通过门静脉狭窄段，行充分球囊扩张或支架，狭窄两端压力梯度<5 mmHg，残余狭窄<30%。临床成功：PVS症状、体征以及影像学表现较治疗前明显改善。

1.4 安全性评价 随访期间患者生存质量良好，未出现与PVS相关的异常表现，判定为预后良好。随访期间患者出现与PVS相关的异常临床表现或因此行再次肝移植，或患者因PVS死亡，判定为预后不良。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。对PVS患儿治疗前后狭窄两端压力梯度行配对样本的Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

14例患儿共进行23次血管腔内治疗，技术成功率82.61%(19/23)，见图1。扩张前狭窄两端压力梯度为(11.99±0.91)mmHg，扩张后狭窄两端压力梯度为(2.52±0.42)mmHg，差异有统计学意义(P<0.000 1)。

图1 14例BA患儿肝移植术后PVS的血管腔内治疗经过及临床结果

14例患儿中，5例首次行球囊扩张后腹腔积液消失，首次治疗临床成功率35.71%(5/14)；余9例患儿治疗后随访期间(1～19个月)，CDFI提示血流增快，门静脉吻合口再次狭窄，其中6例再次行球囊扩张(5例术后PVS无复发；1例术后3个月CDFI提示PVS，故行血管腔内支架成形术)；另3例植入血管腔内支架，随访未发生狭窄，见图2。

患儿术后均未出现治疗相关并发症随访期间(8～40个月)预后良好。

3 讨论

图2 患儿女，移植时年龄11个月，先天性BA Kasai术后，患儿门静脉细小，使用尸体血管搭桥 A.门静脉造影示吻合口狭窄，门静脉远端流速减慢，对比剂滞留; B.球囊扩张后门静脉造影显示门静脉吻合口狭窄改善，门静脉血流通畅，对比剂顺利进入门静脉远端分支； C.球囊扩张术后3个月，门静脉吻合口再次狭窄； D.植入8 mm×24 mm支架后，门静脉恢复正常形态，压力梯度由14.0 mmHg 降至1.0 mmHg 图3 患儿男，移植时年龄1岁，左外叶肝移植术后PVS，门静脉植入支架后1个月，多普勒超声、增强CT提示门静脉局部狭窄 A.门静脉在植入支架后，由于门静脉的生物力学特征，内部管腔截面似椭圆形，导致增强CT假阳性结果； B.门静脉造影显示血管通畅，未见吻合口及支架内血栓形成

3.1 BA患儿肝移植术后PVS介入治疗的意义 移植术后PVS的重要危险因素有肝移植受体术前存在门静脉病变、原发病为BA、移植受体年龄小[3]。本组14例患儿原发病均为BA，其中2例患儿肝移植术中发现门静脉细小，1例患儿肝移植术中发现门静脉分流，均修整门静脉血管后，使用尸体肝血管搭桥，于移植术后4～6个月内发生PVS；1例患儿因肝移植术后1天多普勒超声发现门静脉血栓，后行外科手术重建，重新修整门静脉血管后使用尸体肝血管搭桥，于肝移植术后6个月发生PVS。故对原发病为先天性BA的肝移植患儿，应重点关注门静脉并发症，做到早发现、早治疗。

3.2 监测和诊断肝移植术后PVS的方法 监测和诊断肝移植术后PVS的影像学手段有多普勒超声、增强CT及血管造影[5]。多普勒超声及CT用于常规肝移植术后筛查[6-7]，血管造影是诊断PVS的金标准和进行血管腔内介入治疗的依据[8]。本组1例患儿在支架植入后1个月未见腹腔积液增加，而多普勒超声、增强CT提示门静脉局部狭窄，故行门静脉造影，但造影显示血管通畅，未见吻合口及支架内血栓形成(图3)。笔者认为对肝移植术后怀疑PVS的患者，应尽快行门静脉造影以明确诊断。

3.3 肝移植术后PVS治疗方法的选择 治疗肝移植术后PVS的方法主要有：①外科手术重建或门体分流行离断术[9]；②再次肝移植[10]；③血管腔内介入治疗，包括球囊血管成形术或植入可扩张球囊支架，已成为治疗肝移植术后并发症的首选方法[9-11]。Gao等[12]对2008—2015年的30例肝移植术后PVS/闭塞患儿(其中26例为先天性BA)进行介入治疗，技术成功率为88.24%(30/34)。Yabuta等[1]对1997年10月—2013年12月43例肝移植术后PVS患儿进行介入治疗，其中8例术前跨狭窄段压力>5 mmHg，被诊断为严重PVS，技术成功率为97.6%(42/43)，临床成功率为86.0%(37/43)。本研究首次治疗临床成功率为35.71%(5/14)；最终技术成功率为82.61%(19/23)、临床成功率为100%(14/14)。技术成功率、临床成功率与既往研究相似[1, 12-13],而首次治疗临床成功率较既往研究低[1,12-13]，原因有：①首次治疗中未植入支架；②本组患儿原发病均为先天性BA，门静脉细小，血管条件差，其中4例肝移植术中使用尸体血管搭桥，血管腔内治疗后易复发；③本组患儿移植时中位年龄7.0个月，与Gao等[12]报道的30例患儿移植中位年龄为2岁10个月相比较，年龄更小。

3.4 介入技术的选择 单独的球囊扩张或血管内支架成形术治疗肝移植术后PVS仍有争议[14]，多学者推荐经皮血管内支架成形术治疗复发性狭窄。Yabuta等[1]报道81.4%的患者可在2次及2次以内的球囊扩张成形术后治愈。本组14例患者中，血管腔内治疗前狭窄两端压力梯度为(11.99±0.91)mmHg，治疗后狭窄两端压力梯度为(2.52±0.42)mmHg(P<0.000 1)；71.42%(10/14)的患儿可在2次及2次以内的球囊扩张成形术后治愈，除4例尸体血管搭桥的患儿，90.00%(9/10)的患儿可在2次及2次以内的球囊扩张成形术后治愈。笔者建议儿童肝移植术后PVS使用球囊扩张的原因为：①单纯球囊扩张成形术的费用较低，可反复操作；②原发病为先天性BA的肝移植患儿年龄较小，随患儿成长其门静脉直径也相应增加，采用球囊扩张成形术，不会对患儿二次手术甚至二次肝移植术造成影响；③本组患儿单纯使用球囊扩张，跨狭窄段两端压力梯度明显下降。同时单纯球囊扩张治疗儿童肝移植术后PVS具有以下缺点：①远期疗效欠佳；②反复扩张易对门静脉血管壁造成损伤导致血管并发症。本组1例患儿因PVS导致移植物功能衰竭行二次肝移植术后再次出现PVS，2次球囊扩张后跨狭窄段两端压力仍>5 mmHg，由于该患儿临床症状缓解不明显，为防止再次移植物功能衰竭，行血管腔内支架成形术，术后随访12个月，未出现再狭窄。3例肝移植术中使用尸体血管搭桥的患儿，在1次球囊扩张治疗后，多普勒超声提示门静脉吻合口血流增快，行门静脉造影及血管腔内支架成形术，在术后随访期间(8～14个月)，未见血栓形成及狭窄。Funaki等[15]认为球囊扩张后狭窄段两端压力梯度>5 mmHg时需植入支架，而Shibata等[2]认为球囊扩张后狭窄段两端压力梯度>3 mmHg时需植入支架。对于原发病为先天性BA的肝移植患者，笔者推荐首先使用球囊扩张术治疗PVS，在对多次球囊扩张无效或肝移植术中使用尸体血管搭桥术后PVS的患儿1次球囊扩张治疗无效后，应选用门静脉吻合口支架。在自膨式支架和球囊扩张式支架的选择中，由于门静脉狭窄段走行直短，需定位准确，笔者建议使用球囊扩张式支架[16]。

3.5 并发症 经皮肝介入治疗的常见并发症包括腹腔出血、胆道损伤、气胸、穿刺部位疼痛等。严格按照治疗规范，条件允许时采用超声引导下穿刺可避免穿刺相关并发症发生[11]。本组14例患儿术后均未出现相关并发症。

总之，BA患儿肝移植术后PVS血管腔内治疗技术成功率高、并发症发生率低。介入治疗可作为BA患儿肝移植术后门静脉吻合口狭窄的首选治疗方法。

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Endovasculartreatmentofportalveinstenosisafterpediatriclivertransplantationforbiliaryatresia

ZHANGZhiyuan1,JINLong1*,CHENGuang1,SUTianhao1,WANGZhenchang2,ZHUZhijun3,WEILin3,XIAOGuowen1

(1.DepartmentofInterventionalRadiology, 2.MedicalImagingCenter, 3.DepartmentofTransplantationSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveTo observe the value of endovascular treatment of portal vein stenosis (PVS) after pediatric liver transplantation for biliary artesia.MethodsThe data of 14 children with PVS after liver transplantation for biliary atresia were retrospectively evaluated. All children were confirmed by portal vein angiography, and were treated with 1—2 times of percutaneous transluminal angioplasty with or without percutaneous transluminal stent angioplasty. The effect of endovascular interventional therapy in 14 children was analyzed.ResultsA total of 14 children

23 times of endovascular interventional therapy. The technical success rate of the first treatment was 82.61% (19/23). Ten children were treated with balloon dilatation, and stent angioplasty was performed in 4 children after balloon dilatation. These stents were not narrowed after implantation. There were no complications related to treatment in 14 cases.ConclusionEndovascular treatment for PVS after liver transplantation for biliary atresia is safe and effective.

Biliary atresia; Liver transplantation; Portal vein stenosis; Radiology, interventional

张致远(1993—)，男，北京人，在读硕士。研究方向：介入放射学。E-mail: zhangzhiyuan_jing@163.com

金龙，首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，100050。E-mail: longerg@hotmail.com

2017-06-09

2017-10-09

R617; R814.43

A

1672-8475(2017)11-0655-04

10.13929/j.1672-8475.201706017