颅内后循环动脉瘤的血管内介入治疗

李 安，赵 卫，胡继红，潘文秋，王 滔，倪慧霞

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032)

颅内后循环动脉瘤的血管内介入治疗

李 安，赵 卫*，胡继红，潘文秋，王 滔，倪慧霞

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032)

目的总结颅内后循环动脉瘤的特点，探讨其血管内介入治疗的临床疗效。方法回顾性分析40例行血管内介入治疗的颅内后循环动脉瘤患者的临床和影像学资料、介入治疗过程，观察期效果及术后随访结果。结果40例患者共发现42个后循环动脉瘤，均完成血管内介入治疗，其中8个行单纯弹簧圈栓塞，28个行支架辅助栓塞，1个行Onyx胶栓塞，5个动脉瘤及载瘤动脉同时闭塞。术后即刻DSA造影显示动脉瘤完全栓塞30个，近全栓塞6个，部分栓塞6个。术后6个月随访DSA造影显示动脉瘤完全栓塞36个，近全栓塞4个，部分栓塞1个。患者出院时行改良Rankin量表(mRS)评分，0分35例，1分3例，2分1例，1例死亡为6分；出院后3～6个月随访mRS评分0分38例，1分1例，无动脉瘤复发及新发神经功能障碍病例。结论颅内后循环动脉瘤具有特殊的临床与影像学表现，且复杂动脉瘤较为常见，对于颅内后循环动脉瘤，血管内介入治疗是一种安全有效的治疗方法。

动脉瘤；后循环；血管内介入治疗；栓塞；临床疗效

后循环系统的动脉瘤约占颅内动脉瘤的3.8%～15.0%[1]，其位置较深，周围解剖关系复杂，瘤颈及手术视野显露困难，且毗邻脑干等重要结构，所以外科手术难度大，风险较高[2]。血管内介入治疗伴随着神经介入技术的进步与材料的发展已成为被普遍认可的治疗手段。本文分析40例后循环动脉瘤患者的临床资料及血管内介入治疗后的临床疗效，总结后循环动脉瘤的特点并探讨其血管内介入治疗的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年10月—2016年10月间收治的40例后循环动脉瘤患者的临床资料及介入治疗过程。男16例，女24例，年龄38～76岁，平均(50.23±8.77)岁。临床症状表现为不同程度的头痛、恶心、呕吐23例(57.50%)，头痛伴意识障碍7例(17.50%)，头痛伴眼睑下垂、视物模糊2例(5.00%)，头痛伴肢体麻木无力1例(2.50%)，头晕3例(7.50%)，非出血性后枕部疼痛2例(5.00%)，无症状2例(5.00%)。Hunt-Hess分级0级7例，Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD-20大平板数字减影血管造影机，所有40例患者均在全麻下经股动脉插入6F guiding导管(Terumo公司)行全脑血管造影，在工作站(Philips interventional workspot R1.3.2)对动脉瘤和载瘤动脉行三维重建。根据动脉瘤及载瘤动脉情况确定适宜的工作体位。对神经微导管进行适宜的塑形后在工作体位路图引导下超选择至动脉瘤腔，肝素化后对动脉瘤进行血管内介入治疗。术前2 h对需植入支架的患者给予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，术后口服阿司匹林(每天100 mg)6个月，氯吡格雷(每天75 mg)3个月。所有患者术中、术后均使用微量泵持续泵入尼莫地平5～10 ml/h，术后低分子肝素钠抗凝1周，3～6个月后复查。

1.3 疗效评价 术后即刻和术后6个月对患者行DSA造影评价栓塞效果，瘤囊内无对比剂显影为完全栓塞、瘤颈部有显影为近全栓塞、瘤体内仍有部分显影为部分栓塞。观察患者术后并发症发生情况及动脉瘤有无复发，并在患者出院时与出院后3～6个月随访时对其神经功能恢复情况进行改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)评分以评价治疗效果。

2 结果

在行血管内介入治疗前40例患者均行头部CT平扫，33例见蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)，出血多在环池、脚间池、终池，余7例未发现SAH。33例SAH患者中5例伴脑室积血，2例伴急性梗阻性脑积水，2例伴小脑出血。术前所有患者均行DSA及三维重建，共确诊42个动脉瘤，其位置、形态、大小、瘤颈情况见表1。其中10例合并颈内动脉系统动脉瘤，2例为多发后循环动脉瘤(基底动脉顶端合并左侧大脑后动脉瘤1例，左侧大脑后动脉瘤合并同侧小脑上动脉瘤1例)，2例合并烟雾病，1例合并动静脉畸形(arteriovenous malformation， AVM)，1例合并载瘤动脉狭窄。

表1 42个后循环动脉瘤的影像学资料[个(%)]

40例患者42个后循环动脉瘤全部完成了血管内介入治疗。其中8个采用单纯弹簧圈栓塞，28个采用支架辅助弹簧圈栓塞(其中25个采用单个支架辅助弹簧圈，2个采用“Y型”支架辅助弹簧圈，1个采用双支架套叠)，1个动脉瘤采用Onyx胶栓塞，动脉瘤及载瘤动脉同时闭塞5个。术后即刻DSA造影显示动脉瘤完全栓塞30个，近全栓塞6个，部分栓塞6个。术后6个月随访DSA造影显示动脉瘤完全栓塞36个，近全栓塞4个，部分栓塞1个，见表2、图1、2。mRS评分出院时35例0分，3例1分，1例2分，1例死亡为6分；出院后3～6个月随访时38例0分，1例1分，随访期间均无动脉瘤复发及新发神经功能障碍病例。

3 讨论

3.1 颅内后循环动脉瘤的特点 后循环系统动脉瘤也称为椎—基底动脉系统动脉瘤，主要是指椎—基底动脉主干及其分支的动脉瘤。与前循环动脉瘤类似，突发剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁及意识障碍等出血症状是后循环动脉瘤患者最多见的临床症状，但后循环动脉瘤有其自身特点，与前循环动脉瘤不完全一致。部分患者表现为头眩晕、共济失调等后循环缺血的症状。后循环大动脉瘤可产生压迫症状，部分患者还表现为颈项部或后枕部疼痛、肢体麻木及动眼神经麻痹等症状。本组中2例表现为头痛伴眼睑下垂、视物模糊，1例表现为头痛伴肢体麻木无力，3例表现为头晕，2例表现为非出血性后枕部疼痛。

表2 不同介入治疗方式治疗后循环动脉瘤及术后栓塞情况(个)

注：*：1例患者死亡

图1 患者男，73岁 A.术前侧位造影示左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤； B.患者行单支架辅助弹簧圈栓塞术(箭示支架)； C.术后即刻造影示大夹层动脉瘤部分栓塞； D.术后6个月复查示动脉瘤完全栓塞 图2 患者女，39岁 A.术前CT示SAH并右侧颞叶血肿； B.路径图示右侧大脑后动脉P2段囊状动脉瘤； C.动脉瘤及载瘤动脉闭塞术后造影显示动脉瘤完全栓塞； D.术后6个月复查DWI示右侧颞叶血肿吸收

影像学上后循环动脉瘤也有其特殊表现。后循环动脉瘤破裂后出血较多见于脚间池、环池及终池，有时可见3、4脑室内积血，若并发梗阻性脑积水时还会导致全脑室系统的扩大。后循环动脉瘤以基底动脉顶端分叉部最常见，其次为椎动脉动脉瘤[3]。本组中基底动脉分叉部动脉瘤16个(38.10%)，椎动脉动脉瘤9个(21.43%)。囊状宽颈、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及假性动脉瘤等难治性动脉瘤在后循环动脉瘤中往往更常见，且常合并烟雾病、多发动脉瘤、AVM、载瘤动脉狭窄等其它脑血管疾病[4-5]。另外，相比较前循环动脉瘤，后循环动脉瘤体积普遍较大，大型及巨大型动脉瘤更多见。Drake等[6]报道的大宗病例的后循环动脉瘤中大型和巨大型动脉瘤占46.9%，本组占66.67%(28/42)。

3.2 颅内后循环动脉瘤的血管内介入治疗 大型或巨大型宽颈动脉瘤以及复杂难治性动脉瘤在后循环动脉瘤中所占比例较大，如果仅仅采用单纯弹簧圈栓塞，易导致弹簧圈脱出，严重情况下可能会导致载瘤动脉狭窄甚至是闭塞，想要达到致密栓塞比较困难，风险较高。因此单纯弹簧圈栓塞在后循环动脉瘤的治疗过程中受到一定限制的，往往都需要行支架辅助栓塞。本组患者中仅对8个窄颈囊状动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞，术后即刻DSA示8个动脉瘤均达到完全栓塞。

支架对弹簧圈产生一定的支撑，能防止弹簧圈脱入载瘤动脉，保持载瘤动脉通畅，另外支架可刺激血管内膜增生，促进瘤颈的愈合。本组中25个后循环动脉瘤在治疗过程中采用单个支架辅助栓塞，术后即刻DSA示14个动脉瘤达到完全栓塞，近全栓塞6个，5个为部分栓塞。该5个部分栓塞的动脉瘤中2个为梭形动脉瘤，3个为夹层动脉瘤，而6个月DSA复查时2个动脉瘤仅剩瘤颈充盈，余3个动脉瘤均达到完全栓塞(图1)，所有患者随访过程中均无再出血情况发生。夹层动脉瘤和梭形动脉瘤在后循环系统多发生在椎动脉，容易累及小脑后下动脉。支架辅助弹簧圈部分栓塞动脉瘤可利用支架的栅栏作用，促进瘤腔内的血流动力学情况发生改变，加快瘤腔内血栓形成[7-8]。除了采用支架辅助弹簧圈部分栓塞动脉瘤外，单纯多支架套叠也可作为一种治疗选择。通过多支架套叠使支架网孔相互交错，网孔密度增加，使瘤内血流由原来的涡流变为层流，达到类似密网支架的作用[9-10]。本组1个椎动脉梭形动脉瘤采用双支架套叠，术后即刻DSA造影瘤体内血流减少速度减慢，瘤体部分显影，术后6个月复查仍有部分瘤体显影。有文献[11-12]报道利用血流导向装置治疗椎基动脉的梭形及夹层动脉瘤，但患者残疾或死亡概率(16.4%)较高，疗效不佳。基底动脉顶端分叉部动脉瘤累及双侧大脑后动脉或为巨大宽颈动脉瘤时，需要采用“Y型”支架植入技术，两个支架通过支架的网眼构成“Y型”分别置入双侧的大脑后动脉[13]。本组2个动脉瘤使用“Y型”支架技术，1个完全栓塞，患者术后恢复好，随访无复发，1个因弹簧圈过度填塞引起支架塌陷致左侧大脑后动脉闭塞，患者术后因大面积脑梗塞死亡。提示在栓塞过程中不宜太强调完美，否则过度填塞可能会导致动脉瘤破裂、支架塌陷致载瘤动脉狭窄或闭塞。另外在弹簧圈解脱之前需再次造影，以确保弹簧圈没有脱出或突入载瘤动脉，载瘤动脉血流通畅情况良好之后方可解脱。

本组中另有5个动脉瘤采取了动脉瘤与载瘤动脉同时闭塞的治疗方法。这种治疗方法通过阻断载瘤动脉，降低瘤腔内的压力，同时弹簧圈填塞动脉瘤使血流不再进入瘤腔。但是在进行闭塞时需要对动脉瘤附近载瘤动脉的远近两端都进行阻断，如果只闭塞动脉瘤载瘤动脉的近端，远端侧支循环血流可能会通过逆流造成术后动脉瘤或瘤颈复发。闭塞前要充分评估供血区的血流代偿情况，有文献[14-16]报道在闭塞前要行阻断实验观察病人能否耐受，以防止术后发生缺血事件，然而Yamashita等[17]认为行阻断试验并无多大意义。本组采用该方法治疗大脑后动脉P2段囊状动脉瘤2个、梭形动脉瘤1个、小脑后下动脉远端假性动脉瘤2个，均未行阻断试验，术后患者未出现缺血症状(图2)。笔者体会大脑后动脉P2段及小脑后下动脉远端无穿支血管，且侧支循环丰富，所以在这些部位对血管进行永久性阻断一般不会导致严重后果。

Onyx胶作为一种液体栓塞剂，主要用于颅内AVM的治疗。后循环动脉瘤合并AVM时，Onyx胶可同时栓塞AVM和动脉瘤。本组1个大脑后动脉P2段动脉瘤合并远端AVM，Redekop分型为近端血流动力型，采用Onyx胶成功栓塞畸形血管团及动脉瘤，术中未发生再出血。术后患者一侧肢体肌力下降，后经过“3H”治疗及康复治疗后患者肌力基本恢复。出院时mRS评分2分，出院后3～6个月随访mRS评分1分。

总之，后循环动脉瘤具有特殊的临床特征，血管内介入治疗疗效好、并发症少，是一种微创、安全有效的治疗方法。

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Endovasculartreatmentofintracranialposteriorcirculationaneurysms

LIAn，ZHAOWei*,HUJihong,PANWenqiu,WANGTao,NIHuixia

(DepartmentofMedicalImaging,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

ObjectiveTo investigate the characteristics of intracranial posterior circulation aneurysms, and to evaluate the clinical outcomes of interventional endovascular therapy.MethodsThe clinical and imaging data, interventional therapy and observed effect, postoperative follow-up results of 40 patients with intracranial posterior circulation aneurysms treated with interventional endovascular therapy were analyzed retrospectively.ResultsForty-two posterior circulation aneurysms were detected in 40 patients, and were treated successfully. Endovascular treatments included simple coil embolization (n=8), stent-assisted coil embolization (n=28), simple Onyx embolotherapy (n=1), aneurysms and parent artery occlusion (n=5). DSA performed immediately after treatment revealed that complete occlusion were achieved in 30 aneurysms, nearly complete occlusion in 6 aneurysms and partial occlusion in 6 aneurysms. DSA performed 6 months after treatment revealed that complete occlusion were achieved in 36 aneurysms, nearly complete occlusion in 4 aneurysms and partial occlusion in 1 aneurysms. At the time of discharge, the modified Rankin scale (mRS) scores were 0 point in 35 patients, 1 point in 3 patients, 2 point in 1 patient and 6 point in 1 dead patient. Three to six months after discharge from hospital, the mRS scores were 0 point in 38 patients and 1 point in 1 patient. No new neurological dysfunction or aneurysms recurred.ConclusionThe intracranial posterior circulation aneurysms have special clinical and imaging features, and most of intracranial posterior circulation aneurysms are complex. Endovascular treatment is safe and effective for the intracranial posterior circulation aneurysms.

Aneurysm; Posterior circulation; Interventional endovascular therapy; Embolization; Clinical outcomes

李安(1991—)，男，湖北十堰人，在读硕士。研究方向：神经介入诊疗。E-mail: 805546540@qq.com

赵卫，昆明医科大学第一附属医院医学影像科，650032。E-mail： kyyyzhaowei@vip.km169.net

2017-07-14

2017-09-29

R743.4; R816

A

1672-8475(2017)11-0663-05

10.13929/j.1672-8475.201707026