利多卡因局部麻醉联合瑞芬太尼静脉强化在肝肿瘤射频消融中的临床价值

王灏琛，王 健，吕天石，宋 莉，佟小强，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

·临床研究·

利多卡因局部麻醉联合瑞芬太尼静脉强化在肝肿瘤射频消融中的临床价值

王灏琛，王 健*，吕天石，宋 莉，佟小强，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

目的探讨利多卡因局部麻醉联合瑞芬太尼静脉强化在肝肿瘤射频消融中的应用价值。方法回顾性分析在我科接受肝脏肿瘤射频消融治疗的患者1 252例。全部消融患者均采用美国RITA集束多极射频针。经皮穿刺前采用利多卡因局部浸润麻醉，剂量为2 mg/kg体质量，射频过程中给予瑞芬太尼起始剂量为0.05 μg/(kg·min)，经静脉泵入。记录患者射频消融术前24 h(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后30 min(T2)及手术结束时(T3)各时间点的平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)；采用视觉模拟评分法(VAS)进行镇痛疗效评定。结果1 250例(1 250/1 252，99.84%)患者均顺利完成射频消融手术，平均手术时间为(59.02±14.63)min，瑞芬太尼平均用量为(242.22±22.73)μg，VAS疼痛评分平均为(2.42±1.13)分。与T0时间点比较，T1、T2、T3各时间点SPO2无明显改变，而MAP、HR均显著升高，差异有统计学意义(P均<0.05)。肿瘤最大径>5 cm的患者VAS疼痛评分高于肿瘤最大径≤5 cm的患者(P<0.05)。病灶位于膈顶部及被膜下患者的VAS疼痛评分高于病灶位于其他部位的患者(P均<0.05)。2例患者出现较严重的麻醉相关并发症，均与瑞芬太尼的呼吸抑制作用有关，经相应治疗后均完全康复。结论利多卡因局部麻醉联合瑞芬太尼静脉强化可有效缓解患者在肝肿瘤射频消融术中的疼痛感，肿瘤大小和肿瘤部位是影响镇痛效果的主要影响因素。

射频消融；麻醉；瑞芬太尼

肝细胞癌的发病率在全球居第5位，死亡率居恶性肿瘤的第2位[1]。肝脏是除淋巴结外最常见的实体瘤转移器官[2]，其中以结直肠癌肝转移最常见[3]。射频消融(radiofrequency ablation， RFA)创伤小、恢复快，是肝癌的有效治疗方法[3]。对于直径≤3 cm的小肝癌，RFA具有与手术切除等同的治疗效果[4-5]。RFA术中患者处于清醒状态，会存在较为剧烈的疼痛不适感，有时会直接影响RFA的正常进行。本研究回顾性分析接受RFA治疗的肝癌患者的资料，旨在探讨利多卡因局部麻醉联合瑞芬太尼静脉强化在肝癌RFA术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月—2017年1月间因肝脏肿瘤在我科接受RFA治疗的患者1 252例，其中男750例，女502例，年龄29～85岁，平均(63.0±13.4)岁。原发性肝癌756例、肝内胆管细胞癌84例、肝转移瘤412例。病灶大小1.80～9.20 cm，平均(5.62±1.12)cm。其中病灶最大径≤5 cm者326例，最大径>5 cm者926例。患者ASA分级Ⅰ级842例、Ⅱ级300例、Ⅲ级110例。肝功能Child-Pugh分级均为A级。患者均无重大心脏疾病及长期使用阿片类药物史。

1.2 方法 术前禁食水6 h，开放静脉通路，鼻导管吸氧。采用心电监护仪检测平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)、心率(heart rate， HR)、氧饱和度(saturation of peripheral oxygen， SPO2)。所有患者RFA采用B超联合CT或B超联合透视引导穿刺，均采用美国RITA集束多极射频针。术前5 min以微量泵注入瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)，穿刺病灶前给予局部利多卡因浸润麻醉，利多卡因用量为 2 mg/kg体质量。术中若出现疼痛，将瑞芬太尼泵速以0.01 μg/(kg·min)的梯度上调。如出现MAP<80 mmHg，HR<50次/分，给予阿托品0.5 mg提高心率，同时减低瑞芬太尼泵入速率。如出现呼吸抑制征象，如SPO2进行性下降或出现呼吸频率减慢，则立即给予面罩吸氧辅助通气，必要时暂停瑞芬太尼泵入；如出现呼吸暂停，则立即给予气管插管及纳洛酮解毒。

1.3 观察数据 记录术前24 h(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后30 min(T2)及手术结束时(T3)各时间点MAP、HR、SPO2，采用视觉模拟评分法(visual analogus scale, VAS)记录疼痛评分: 0分：无痛；1～3分：轻微疼痛；4～6分：疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分：强烈疼痛，难以忍受。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示。多组间计量资料比较采用随机区组设计的方差分析，两两比较采用SNK检验；两组间计量资料的比较采用独立样本t检验。采用Logistic回归分析评价对瑞芬太尼的镇痛效果的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1 252例患者中，病灶位于膈顶部128例、肝脏被膜下56例、大血管旁426例、其他部位642例(图1～4)。1 250例(1 250/1 252，99.84%)患者顺利完成RFA手术，平均手术时间(59.02±14.63)min，瑞芬太尼平均用量(242.22±22.73)μg，VAS疼痛评分 (2.42±1.13)分。与T0比较，T1、T2、T3各时间点SPO2无明显改变，MAP、HR均明显升高(P均<0.05，表1)。肿瘤最大径>5 cm患者的VAS疼痛评分 [(2.90±1.35)分]高于肿瘤最大径≤5 cm的患者[(2.40±1.41)分，t=-2.488，P=0.016]。病灶位于膈顶部及被膜下患者的VAS疼痛评分均高于病灶位于其他部位患者(P均<0.05，表2)。Logistic回归分析显示病灶位于膈顶部(回归系数b=2.213 5，比值比=4.312 1，P<0.01)、被膜下(回归系数b=2.022 8，比值比=3.112 6，P<0.01)是VAS疼痛评分高的影响因素。

手术中的轻微不良反应包括恶心、头晕等。2例(2/1 252，0.16%)患者出现较为严重的麻醉相关并发症，其中1例患者术中出现呼吸抑制，表现为SPO2持续降低，迅速置入口咽通气道及507辅助呼吸后症状缓解；另1例患者术后15 min突发呼吸骤停，表现为呼吸消失，SPO2测不出，给予紧急气管插管及呼吸机辅助呼吸后完全缓解。

3 讨论

RFA是治疗小肝癌及孤立性肝脏转移肿瘤的重要手段[6-8]。研究表明，对于最大径>5 cm的肝脏肿瘤,采用TACE联合RFA可取得较好的疗效[6]。RFA通过产生局部高温，将肿瘤组织原位灭活从而达到治疗目的。当温度达60 ℃以上，持续4～6 min时即可使局部病灶发生不可逆性坏死[9]。实际治疗过程中，为了治疗更彻底，获得更大的消融灶，射频针所达到的温度常高于100℃。随消融时间延长，术区热刺激产生的憋胀疼痛感往往十分剧烈，如不加以控制，会使患者无法耐受而放弃继续治疗。单纯的局部麻醉或肌肉注射止痛药物对于病灶较大、手术时间长或某些特殊部位的肿瘤(近肝被膜或邻近膈肌)止痛效果往往不佳[10]。全身麻醉可有效缓解RFA术中疼痛，但全身麻醉患者无法在RFA术中予以呼吸配合，且全身麻醉对患者脏器功能要求较高，操作繁琐，不能常规用于RFA术中的止痛。

瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉镇痛药，在体内 1 min即可达到血—脑平衡。该药在体内经血浆和组织酶分解，不依赖肝肾代谢，作用时间短、可控性好、代谢快、无蓄积。与其他芬太尼类似药物不同，瑞芬太尼的镇痛作用及副作用呈剂量依赖性。静脉给药时，作用时间仅5～10 min，分布半衰期为1 min，消除半衰期为6 min，终末半衰期为10～20 min，有效生物学半衰期为3～10 min，可被纳洛酮拮抗。由于其用药过程不影响患者意识状态，副作用轻微，可控性好，因此是RFA术中理想的止痛药物[11]。本研究证实瑞芬太尼在肝脏RFA治疗中有良好的镇痛作用。本研究瑞芬太尼起始泵入剂量为0.05 μg/(kg·min)，因肝脏RFA手术穿刺过程中需要患者意识清醒并配合呼吸，因此不宜对患者全身麻醉，仅需对患者镇痛而保留患者的自主呼吸，因此该用量与Murdoch等[12]报道瑞芬太尼用于日间手术保留患者自主呼吸推荐剂量相同。

表1 不同时间点病灶最大径>5 cm与≤5 cm患者的MAP、HR、SPO2比较(±s)

表1 不同时间点病灶最大径>5 cm与≤5 cm患者的MAP、HR、SPO2比较(±s)

时间点MAP(mmHg)>5cm≤5cmHR(次/分)>5cm≤5cmSPO2(%)>5cm≤5cmT074．42±6．6373．27±4．2172．31±5．5570．52±5．4198．11±1．3298．22±2．11T182．12±5．5276．03±6．9285．73±5．4281．21±4．4298．22±5．4598．22±1．43T277．42±4．3876．11±8．2479．81±8．2178．47±6．5397．92±6．2298．19±2．52T376．42±5．3275．22±6．2675．24±4．3374．46±3．2198．21±2．1298．21±1．31F值527267．439414．045103132．086218549．111．2880．076P值<0．001<0．001<0．001<0．0010．2870．973

表2 病灶位于不同部位患者的VAS疼痛评分比较

图1 行RFA治疗肿瘤 图2 肿瘤位于膈顶部 图3 肿瘤位于肝被膜下 图4 肿瘤位于大血管旁

本组T1、T2、T3时的MAP、HR较T0显著升高，这一现象在肿瘤较大时表现更明显。笔者考虑其原因并非疼痛导致，而与患者术中存在交感神经兴奋有关。当肿瘤较大时，需要多次调整射频针位置，手术时间较长，上述表现会更加明显。

针对影响术后VAS评分的诸多因素，本研究进行多因素分析后发现，病灶位于膈顶部及肝脏被膜下为影响VAS评分的主要因素，即病灶位于这2个位置时，通常会影响瑞芬太尼静脉基础麻醉效果，与Mulier等[10]关于肝癌RFA并发症的研究中所阐述的观点一致。主要因为这些部位神经末梢分布丰富，更易产生疼痛感。

本组1例患者术中出现呼吸抑制、SPO2持续性下降，迅速置入口咽通气道及507辅助呼吸后，患者呼吸恢复。考虑原因可能为患者体质量较重，既往有睡眠呼吸暂停综合征病史，静脉麻醉后发生呼吸抑制、舌后坠导致呼吸道梗阻，发现并及时抢救后患者转危为安。另1例患者术后15 min出现呼吸骤停，及时发现后迅速给予气管插管、呼吸机辅助呼吸后完全恢复。究其原因，可能是该患者因治疗时间较长，术中给予瑞芬太尼总剂量较大有关，瑞芬太尼的副作用具有剂量依赖性，可造成迟发性呼吸抑制[13]。

综上所述，利多卡因局部麻醉联合瑞芬太尼静脉强化可有效缓解患者在肝肿瘤RFA术中的疼痛感，消除患者术中焦虑及恐惧，提高舒适度。肿瘤较大可在一定程度上增加患者术中疼痛感，肿瘤的位置，尤其是当肿瘤位于膈顶部及肝脏被膜下时，是影响镇痛效果的重要因素。临床应用上述方式麻醉时还应特别注意呼吸抑制并发症的发生。

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Clinicalvalueoflidocainecombinedwithremifentanilintravenousanesthesiainradiofrequencyablationoflivertumors

WANGHaochen,WANGJian*,LYUTianshi,SONGLi,TONGXiaoqiang,ZOUYinghua

(DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

ObjectiveTo explore the clinical value of lidocaine combined with remifentanil intravenous anesthesia for radiofrequency ablation of liver tumors.MethodsTotally 1 252 patients with hepatic tumors treated by radiofrequency ablation were analyzed. RITA cluster multipole radio needles were used in all cases. Local anesthesia with lidocaine was used before percutaneous puncture, and the dosage was 2 mg/kg of body mass. The initial dose of remifentanil was injected with pump at 0.05 μg/(kg·min) during operation. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and saturation of peripheral oxygen (SPO2) were recorded 24 h before radiofrequency ablation (T0), at the beginning of operation (T1), 30 min after operation (T2) and at the end of surgery (T3). Visual analogue scale (VAS) was used to assess the analgesic effect during the whole ablation procedure.ResultsRadiofrequency ablation were successfully performed in 1 250 patients (1 250/1 252， 99.84%). The average time was (59.02 ±14.63) min. The average dosage of remifentanil was (242.22±22.73)μg. The average VAS score was (2.42±1.13) points. Compared with the preoperative T0 time point, SPO2did not change significantly at each time of T1, T2 nor T3, but MAP and HR were significantly higher than those before operation (bothP<0.05). VAS scores were significantly higher in patients with tumors size >5 cm than those in patients with tumors size ≤5 cm (P<0.05). VAS scores were significantly higher in patients with lesions under hepatic capsule and in diaphragm dome than in patients with lesions in other parts (bothP<0.05). Severe anesthesia related complications occured in 2 patients, related to the respiratory inhibitory effect of remifentanil, and the patients were completely recovered after corresponding treatment.ConclusionLidocaine combined with remifentanil intravenous anesthesia for radiofrequency ablation of liver tumors can effectively relieve the pain in patients. Tumor size and tumor location are the main impact factors on analgesic effect.

Radiofrequency ablation; Anesthesia; Remifentanil

王灏琛(1988—)，男，河北石家庄人，在读博士。研究方向：介入影像学。E-mail: whc6759107@163.com

王健，北京大学第一医院介入血管外科，100034。E-mail: vanjian0987@sina.com

2017-06-16

2017-09-14

R614.3; R730.5

A

1672-8475(2017)11-0651-04

10.13929/j.1672-8475.201706033