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超声引导下星状神经节阻滞联合超短波疗法在颞下颌关节紊乱病的临床疗效观察

2017-11-22王留根范杰诚张伟红李和平

中国疼痛医学杂志 2017年3期
关键词:星状超短波张口

王留根 范杰诚 王 健 张伟红 李和平

(1郑州大学第一附属医院惠济院区康复医学科,郑州 450000;2潍坊市人民医院康复医学科,潍坊 261000;3郑州大学第一附属医院惠济院区超声科,郑州 450000;4云南省盈江县人民医院康复医学科,德宏 679300)

超声引导下星状神经节阻滞联合超短波疗法在颞下颌关节紊乱病的临床疗效观察

王留根1△范杰诚2王 健4张伟红3李和平1

(1郑州大学第一附属医院惠济院区康复医学科,郑州 450000;2潍坊市人民医院康复医学科,潍坊 261000;3郑州大学第一附属医院惠济院区超声科,郑州 450000;4云南省盈江县人民医院康复医学科,德宏 679300)

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disor-ders,TMD)是具有临床相似症状的一类疾病的称谓[1]。分类包括:咀嚼肌紊乱疾病类、关节结构紊乱疾病类、炎性疾病类、骨关节病类。较多的学者认同多因素所致的身心疾病[2],这些病因最终导致肌肉痉挛、关节压力改变、关节炎症反应。临床症状主要有下颌运动异常、疼痛、弹响杂音,分为咀嚼肌紊乱、结构紊乱、关节炎症、骨关节病四个类型[3]。治疗方法有药物、理疗、运动、认知行为、咬合矫正、手术等[4,5]。有研究显示手术治疗较非手术治疗并不具有优势,寻求安全、有效的非手术治疗方法是本文临床观察的主要目的。星状神经节阻滞(stellate ganglion block, SGB)和超短波治疗均是TMD非手术治疗方法。星状神经节阻滞治疗临床应用广泛,且较多应用于头面部疾病,然而定位精准度及操作安全性难以把握,目前应用在TMD治疗中的报道少见。超声引导下SGB具有靶向更准、安全性高的特点[6]。超短波治疗具有安全性、无创性、方便的特点。我们将超声引导下SGB和超短波疗法结合起来应用于TMD病人中,通过临床观察,以希望得到SGB联合超短波治疗对TMD病人有较好疗效的最终结果。

方 法

1.一般资料

病例分组:选择2015 年1月至2015 年10月就诊于郑州大学第一附属医院惠济院区门诊并符合上述入选标准的病人共60例,根据入院顺序将符合入选标准的病人采用简单随机化数字法分为SGB组(A 组)20例、超短波组(B组)20例、SGB联合超短波组(C组)20例。三组病人一般资料无显著性差异(P> 0.05,见表1)。

入选标准:依据《口腔颌面外科学》中TMD诊断标准[7]。同时还需符合:初次单侧发病。

排除标准:①系统性疾病所致的关节病变;②既往颞下颌关节手术史者;③病人不能很好配合完成治疗者。

2.治疗方法

健康指导:①保持口腔休息位:口面部肌肉放松,舌体自然放松并填充口腔,舌面黏贴于上腭,颌微开,上下门齿相距约2 mm,唇自然闭合。除进食、说话、睡眠之外均应维持该口腔休息位[8]。②控制张口度:打哈欠时舌尖抵住上腭、小口进食、避免大笑等。③安全进食:少食硬度及韧性过大的食物;避免偏侧咀嚼。

(1)SGB用药:取2%盐酸利多卡因注射液(国药集团荣生制药有限公司)2 ml,加入0.9%氯化钠注射液(武汉福星生物药业有限公司)3 ml中稀释,选用22G、5 cm神经阻滞针(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司)抽取上述稀释液5 ml备用[9]。

(2)超声引导下SGB:病人取侧卧位[10],患侧在上,常规消毒铺洞巾,采用我院HITACHI EUB-7500型超声诊断仪,5~13 MHz高频线阵超声探头,皮肤消毒后涂无菌消毒凝胶,将超声探头放置于胸锁乳突肌后缘和环状软骨水平相交处的颈6椎突。在颈6横突前结节部位进入上述备用神经阻滞针,声像图可见到针尖穿过胸锁乳突肌、前斜角肌直达靶点椎前筋膜[11],回抽无血、脑脊液、气体时可将上述5 ml 药物缓慢注入,每日患侧阻滞一次。

(3)超短波疗法:采用汕头市医用设备厂有限公司生产的DL-CII型五官科超短波电疗机,输出功率40 W,波长7 m 。病人取坐位,头部靠于木质椅子上相对固定不动,将一对2号圆形电解板对置于双侧颞下頜关节处,距皮肤间隙2 cm ,采用无热量,每次10分钟,每日一次。

所有病人在接受健康指导的基础上,A组病人给予超声引导下SGB治疗;B组病人给予超短波疗法治疗;C组病人给予超声引导下SGB同时联合超短波疗法。

3.评估方法

评估均由未知分组情况的固定治疗师独立完成。评定前应明确各评定项目的方法和标准。

(1)Friction紊乱指数定量评定:Friction紊乱指数(craniomandibular in- dex, CMI)是颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index, DI)和肌肉压痛指数(palpation index, PI)平均值之和。分别评定3组病人治疗前、经治10天后的颞下颌关节功能状况。评分方法见表2。

(2)最大张口度:用刻度尺分别记录3组病人治疗前及治疗10天后的最大张口时上下门齿间的长度,长度单位用mm表示。

(3)咀嚼时疼痛评分:疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS),即采用长度为10 cm的标尺,以完全无痛为0 cm,病人所经历过的最强烈的疼痛感受为10 cm,由病人自我对咀嚼时疼痛程度进行确定并在标尺上相应位置标出。分别记录3组病人治疗前及治疗10天后的咀嚼时疼痛评分。

4.统计学方法

采用SPSS 17.0软件对组内数据进行配对t检验分析;由于A、B、C三组样本是相互独立的随机样本,经W检验均服从正态分布。对Friction紊乱指数首先经方差齐性检验Levene检验,方差齐,残差图的散点没有任何特殊的结构,符合方差分析的前提条件,故可进行方差分析,故可对组间数据采用单因素方差分析(ANOVA)进行比较。计量资料采用均数±标准差(±SD)表示,检验水准α= 0.05,以P< 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1. 治疗结果

3组病人经10天治疗后,Friction紊乱指数较治疗前有均有下降(P< 0.05)。治疗后超短波组与星状神经节组组间Friction指数评分差异无统计学意义(P> 0.05),而星状神经节阻滞联合超声波治疗组Friction紊乱指数评分与超短波组及星状神经节组相比,有显著下降(P< 0.05,见表3)。

3组病人经10天治疗后,最大张口度和咀嚼时疼痛评分(VAS)较治疗前均有改善具有统计学意义(P< 0.05),C组病人最大张口度和疼痛评分(VAS)明显大于A、B两组,差异具有统计学意义(P< 0.05,见表4)。

2. SGB治疗评判和并发症

接受超声引导下SGB的40例病人中,阻滞后均出现Horner综合征,最长在7分钟内出现。3例病人出现声音嘶哑,一例同时伴有饮水呛咳,症状均在2小时内完全消失。

讨 论

TMD多发于青中年,女性多见。病因不明,Costen[12]最早提出牙学说,牙异常可引起肌群张力改变。精神紧张会引起肌痉挛,引起关节疼痛和运动障碍。创伤因素会使双侧咀嚼肌力不协调,关节承受压力不一致,长期反复造成关节退变[13]。更多的学者认为该病是多因素导致的。

TMD的治疗目前没有统一方案,更多的学者认为TMD的治疗要根据病人的个体需求和临床经验制定合理的治疗计划。SGB可抑制增高的交感神经活性,恢复交感—迷走平衡[14],可调节全身免疫系统,促进机体维持恒定功能。本临床研究取得较好疗效可能与SGB缓解了咀嚼肌张力、抑制了伤害性刺激的神经通路、改善了局部血流、促进炎性物质清除有关。

临床常用的SGB技术有盲探、影像学辅助、超声引导三种。超声引导下SGB骨性标志清晰、软组织结构清楚,可实时动态观察穿刺针走向。超声引导下SGB因阻滞起效快、麻醉用药量少、并发症少等优势逐渐被临床应用[15]。采用颈6平面胸锁乳突肌侧方法进针,可避免针尖穿刺甲状腺和神经血管,减少损伤风险[16]。

超短波属高频电疗法,可以直接有效的作用于局部,以减轻炎症反应,减少组织水肿,改善局部肌肉张力,缓解疼痛症状。

表1 三组患者一般情况比较( ±SD)

表1 三组患者一般情况比较( ±SD)

P > 0.05

Friction紊乱指数A 20 30.8±8.5 8:12 0.274±0.084 B 20 32.2±7.2 6:14 0.276±0.082 C 20 31.6±7.6 7:13 0.276±0.076组别 例数 年龄 性别(男:女)

表2 Friction紊乱指数评分方法

表3 三组患者治疗前后Friction紊乱指数比较

表4 三组患者最大张口度和咀嚼时疼痛(VAS)比较( ±SD)

表4 三组患者最大张口度和咀嚼时疼痛(VAS)比较( ±SD)

注:治疗前后各组内比较*P < 0.05;与A组比较,aP < 0.05;与B组比较,bP < 0.05

分组 n 最大张口度(mm) 咀嚼时疼痛(VAS)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 20 19.56±6.25 35 .87±1.46* 5.65±0.92 1.30±0.46*B 20 20.45±5.64 28.36±4.23* 4.85±1.21 2.68±0.35*C 20 20.24±5.25 36.43±2.15* ab 5.48±3.25 1.20±0.34* ab t值 0.4094 6.4999 2.0384 9.2467 P值 0.6853 0.0000 0.0511 0.0000

本研究结果发现,单一星状神经节阻滞治疗、超短波治疗对初诊的TMD病人的咀嚼时的疼痛及张口活动度均有不同程度的改善,两种方法联合治疗效果优于单一任一种治疗方法。不足之处在于:①观察时间较短,长期观察需进一步研究。②首次就诊的病人不能确定炎症反应的具体时期,所以超短波无热量治疗方案可能会干扰试验结果。下一步我们将两种方法联合应用于TMD的不同时期进行临床观察。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.013

△通讯作者 kfwlg@126.com

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