激痛点针刺治疗慢性腰肌筋膜疼痛综合征的临床治疗效应研究*

俞晓杰 陈雪吟 朱中亮 叶 乐 王祥瑞Δ

（1上海交通大学医学院附属仁济医院南院疼痛科，上海 201112；2上海市青浦区朱家角人民医院康复科，上海 201713）

激痛点针刺治疗慢性腰肌筋膜疼痛综合征的临床治疗效应研究*

俞晓杰1陈雪吟1朱中亮2叶 乐1王祥瑞1Δ

（1上海交通大学医学院附属仁济医院南院疼痛科，上海 201112；2上海市青浦区朱家角人民医院康复科，上海 201713）

目的：评价激痛点针刺对慢性腰肌筋膜疼痛综合征病人主客观功能障碍指标的临床治疗效应及不良反应。方法：60名慢性腰肌筋膜疼痛综合征病人被随机分配到针刺组和对照组。针刺组30名病人在腰臀部肌筋膜激痛点上接受针刺治疗，而对照组30名病人在腰臀部疼痛部位上接受低强度感觉阈经皮电刺激安慰性对照治疗。两组各接受每周一次，共4周的治疗。两组病人分别在治疗前后进行临床评估，内容包括测量视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)和功能障碍(Roland-Morris dysfunction questionnaire, RDQ)水平以及客观的压力疼痛阈值（pressure pain threshold, PPT）和腰部活动范围(range of motion, ROM)。结果：各项主观(VAS、RDQ)和客观(PPT、ROM)指标在针刺后均显示有显著改善，而对照组在治疗后仅有主观症状的显著改善，并且两组间比较仍显示针刺组主观症状改善显著优于对照组。除了针刺后酸痛反应，没有观察到其他显著不良反应。结论：激痛点针刺对于改善慢性腰肌筋膜疼痛病人的疼痛症状和功能性表现均具有积极的治疗效应，是治疗慢性腰肌筋膜疼痛综合征的一种有效方法。

慢性肌筋膜疼痛；激痛点；针刺；压力疼痛阈值；活动范围

腰痛是现代社会的一个重要健康问题。70%～85%的人群会在其一生中的某个时候经历腰背痛[1]。每年5%～10%的劳动力因为腰痛而误工。腰痛的发展有三个期：急性（起病后4周以内）、亚急性（4～12周）和慢性（12周以后）期[2]。大约90%的急性腰痛病人在6周内缓解，余下的10%有发展为慢性疼痛和功能障碍的风险，而正是这10%产生了90%以上背部问题相关的社会负担[3]。慢性腰痛的常见原因是肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome, MPS)，其特征是肌纤维紧绷带中的激痛点(trigger point, TrP)、牵涉痛以及在机械刺激TrP过程中的局部抽搐反应(local twitch response,LTR)。TrP是位于骨骼肌紧绷带中的散在、局灶性、高度易激惹的点，并且活动性TrP引起静息痛和运动功能障碍[4]。已有研究证实了超声影像技术能够进行TrP和邻近软组织的可视化和一定的特征化[5]。机械性刺激灭活活动性激痛点对于成功治疗MPS是至关重要的。激痛点的常用治疗方法是冷喷和牵伸、激痛点注射和针刺等[6]。不同方式的激痛点局部注射已经被使用了数十年。激痛点注射可使用多种注射药液，例如局麻药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、肉毒素等。显然，激痛点注射的适用范围存在一定的局限性。

激痛点针刺是一种使用针（常用针灸针）刺入皮肤或肌肉，而不注射任何药物，以灭活激痛点的侵入程序[7]。在历史上，第一个用此方法而占有重要地位的是公元七世纪中国的孙思邈医生针刺他所谓的阿是穴。很明显，从他的描述，阿是穴就是现在所指的激痛点。已有数据表明肌筋膜激痛点和针灸穴位（即牵涉痛和经络）之间在解剖、临床和生理学上存在大量重叠，特别在疼痛性疾病的治疗上。而且肌筋膜牵涉痛数据提供了针灸经络的独立生理学证据[8]。数个研究调查了激痛点注射治疗的有效性，而且有临床研究已显示不使用药物的激痛点针刺与局麻药注射相比对于灭活激痛点同样有效。但是Gunn认为使用注射器的“空心针”会引起更多组织损伤[9]。

然而，目前单纯激痛点针刺对于慢性腰肌筋膜疼痛综合征的具体影响仍然不清楚，特别是对于压力疼痛阈值和腰部活动范围的影响仍鲜见报道。本研究的目的是评价激痛点针刺对于慢性腰肌筋膜疼痛病人主客观疼痛和功能障碍的治疗效应和不良反应，以观察激痛点针刺是否是慢性腰肌筋膜疼痛综合征的一种有效治疗，为在临床上推广激痛点针刺治疗提供依据。

方 法

1. 一般资料

从上海交通大学附属仁济医院疼痛科门诊招募年龄在18岁以上的慢性腰肌筋膜疼痛病人进入本研究。入选标准[11]：腰臀部肌筋膜疼痛综合征引起的疼痛持续时间3个月以上；无下肢放射痛；腰骶神经功能的神经学检查结果正常，包括深肌腱反射、跖反射、直腿抬高试验以及运动和感觉功能。排除标准：本研究之前6个月内有肌筋膜激痛点注射或针刺治疗；有脊柱手术史；有类风湿关节炎、纤维肌痛、肿瘤或者脊髓和椎间盘感染等系统性疼痛病人；有严重的心血管或呼吸系统疾病；有认知缺陷或交流困难的病人。本研究获得医院伦理委员会同意， 所有病人均被告知研究目的及风险并签署知情同意参加试验。

2. 治疗方案

在评估了所有病人的基线特征后，按电脑产生的随机数表将病人随机分配到针刺组或对照组。每位病人接受总共4次的30 min治疗，每周一次。由良好受训、临床经验丰富的医师进行治疗。

（1）针刺组（TA组）：根据已经报告的激痛点诊断标准[10]，主要的诊断特征包括在骨骼肌紧绷带内可触诊的局部化压痛结节；在结节上的持续性（10～20 s）压力可诱发弥散性或放射性疼痛或不适。针刺组病人在腰臀部主要肌肉中确定激痛点，每次确定至多10个激痛点。使用一次性带套管不锈钢针灸针（0.3 mm× 60 mm，北京中研太和医疗器械有限公司）插入肌肉内（深度20～50 mm），并且使用快速技术（针的反复前后向快速提插）精确针刺激痛点以诱发肌纤维的短暂收缩，即局部抽搐反应（LTR）。当不再有LTR时停止提插，再留针20 min。

（2）对照组（PC组）：对照组病人给予安慰性低频电刺激治疗。使用2通道TENS仪器产生低频电刺激。2个电极被放在腰臀部疼痛部位上。给予频率50 Hz、时相50ms的对称性双极波，时间30 min。电流强度根据病人反应调节，强度为最小感觉阈，而非通常电刺激治疗引起明显肌肉收缩的运动阈[11]。

3. 结果评估

（1）视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)：使用 VAS评估主观疼痛强度。要求病人在100 mm线上划出其目前的疼痛强度，范围从无痛(0)到其可能感觉到的剧痛(100)。

（2）功能障碍问卷(RDQ)：使用Roland-Morris功能障碍问卷(Roland-Morris dysfunction questionnaire,RDQ)评估主观功能障碍。RDQ包括24个回答是或否的自答问题（范围从0到24分，最差是24）。VAS和RDQ在治疗前后和1月随访时评估。

（3）压力疼痛阈值(PPT)：用压力测痛计(Wagner Instruments, Greenwich, USA)依次测量多裂肌、腰方肌和臀中肌常见激痛点部位的压力疼痛阈值(pressure pain threshold, PPT)。测痛计是由一个面积1 cm2的圆形橡皮顶端通过金属杆连接于一个测力表上。测力表以牛顿(N)显示。测痛计的读数范围是0到100 N，最小分辨刻度是1 N。测定PPT时，评估者手持测痛计垂直于皮肤，向下逐渐增加压力，下压速率大约为5 N/s。要求病人在开始感觉疼痛时发出口头信号，评估者立即停止下压。在2 min内重复测定3次，取平均值用于数据分析。PPT测量在症状严重侧进行，无法区分严重侧时则在优势侧进行。

（4）活动范围(ROM)：使用一个倾角计(BASELINE® bubble inclinometer, New York, USA)评估腰部屈曲、伸展和侧屈的主动活动范围(rang of motion, ROM)。此倾角计是一个气泡水平临床角度计，内部充满油质。基底部长75 mm，有两个接触端，精确度为±1°。评估时病人取站立位，髋、膝关节伸直，背部保持挺直。测量腰部屈曲和伸展ROM时，把倾角计上端放在第12胸椎棘突上，然后让病人尽可能最大程度做前屈和后伸。测量腰部侧屈ROM时，把倾角计下端放置在身体外侧中线第12肋骨上，然后让病人尽最大可能向对侧侧屈。为避免健患侧不同的影响，侧屈ROM包括左侧屈和右侧屈。PPT 和ROM仅在治疗前和治疗后即刻评估。

4. 统计学分析

使用 Stata/SE 10.0 for Windows (StataCorp LP,College Station, TX)进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验或方差分析。显著性水平α为 0.05。

结 果

1. 病人的基线特征

研究对象为2015年4月至2016年3月期间符合入选条件的慢性腰肌筋膜疼痛病人。入选的慢性腰肌筋膜疼痛病人被随机分配到针刺组和对照组。两组中各30名完成整个治疗过程的病人被用于统计分析。两组病人的人口统计学特征和临床特征总结见表1，并且基线特征在两组之间没有显著统计学差异。本研究中针刺组病人检查和治疗腰部多裂肌、腰方肌、臀中肌、臀小肌、臀大肌和梨状肌的激痛点。在第一次治疗过程中有76.7%（23/30）病人诱发出了局部抽搐反应，并且在整个治疗周期中90%（27/30）病人至少显示一次LTR。

2. 主观疼痛和功能障碍

如表2所示，针刺组显示了在治疗后主观疼痛（VAS）和功能障碍（RDQ）都显著改善（P＜ 0.01），并且此改善在1月随访中保持稳定。然而，对照组仅在治疗后显示了主观疼痛和功能障碍的显著改善（P＜ 0.05）。两组间比较显示，针刺组的治疗后VAS和RDQ值以及1月随访时VAS值与对照组相比显著较低（P＜ 0.01）。因此，这表明针刺对于改善主观疼痛和功能障碍更加有效。

3. 压力疼痛阈值

如表3所示，针刺组在治疗后即刻的多裂肌和臀中肌激痛点部位上的PPT比治疗前存在显著增高（P＜ 0.05），而对照组没有观察到治疗前后PPT的显著差异，并且治疗后多裂肌的PPT在两组间存在显著性差异（P＜ 0.05）。这表明针刺对于PPT的改善可能更加有效。

4. 腰部活动范围

如表4所示，针刺组的治疗后即刻与治疗前比较显示有屈曲（P＜ 0.05）和伸展（P＜ 0.01）ROM的显著改善，而侧屈ROM的改善未达到显著性水平。而对照组在治疗前后之间都没有统计学显著性改善。治疗后在腰部屈曲和伸展ROM中两组之间存在显著性差异（P＜ 0.05）。这表明针刺对于腰部屈曲和伸展ROM改善具有更显著的影响。

5. 不良反应

两组病人都没有明显不良反应。针刺组在第一次治疗后有43%（13/30）出现局部酸痛反应，平均持续时间为1.85（±2.27）天。针刺组中仅有一位病人注意到可见的皮下淤青。对照组病人没有出现明显局部不适。

表1 两组患者的基线特征( ±SD)Table 1 Baseline characteristics in two groups (±SD)

表1 两组患者的基线特征( ±SD)Table 1 Baseline characteristics in two groups (±SD)

变量Variable 干针组 DN 对照组PC P值P value年龄（岁）Age (Yr) 51.8±13.1 54.6±15.8 0.458性别（男/女）Gender(M/F) 9/21 10/20 0.781体重指数BMI 24.16±4.71 23.75±3.35 0.699疼痛持续时间（年）Pain duration (Yr) 3.3±3.7 2.9±2.5 0.626 VAS值（mm）VAS score 5.63±1.75 5.77±1.67 0.752 RDQ值RDQ score 10.6±5.3 11.6±4.8 0.447

表2 两组治疗前后疼痛和功能障碍的改变( ±SD)Table 2 Changes in pain and dysfunction before and after treatment in the two groups(±SD)

表2 两组治疗前后疼痛和功能障碍的改变( ±SD)Table 2 Changes in pain and dysfunction before and after treatment in the two groups(±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with before treatment；**P ＜ 0.01，与治疗前相比，compared with before treatment；#P ＜ 0.01，与对照组相比，compared with Group TC.

变量Variable 时间Time 干针组 DN 对照组 PC P值P value疼痛Pain（VAS 100）治疗前Before treatment 5.63±1.75 5.77±1.67 0.752治疗4周后After 4-week treatment 2.76±1.53**# 4.84±1.63* 0.000 1月随访1 month follow-up 2.99±1.38**# 5.02±1.52 0.000 P值 P value 0.000 0.049治疗前Before treatment 10.6±5.3 11.6±4.8 0.447治疗4周后After 4-week treatment 5.1±4.2**# 8.8±4* 0.001 1月随访1 month follow-up 7±5.7* 9.3±4.4 0.088 P值 P value 0.000 0.031功能障碍Dysfunction（RDQ 24）

表3 两组治疗前后压力疼痛阈值的改变(N, ±SD)Table 3 Changes in PPT before and after treatment in the two groups (N,±SD)

表3 两组治疗前后压力疼痛阈值的改变(N, ±SD)Table 3 Changes in PPT before and after treatment in the two groups (N,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with before treatment；#P ＜ 0.05，与对照组相比，compared with Group TC.

部位Location 时间Time 干针组 DN 对照组 PC P值P value多裂肌Multi fi di治疗前Before treatment 53.6±14.9 54.9±13.8 0.727治疗后After treatment 63.4±14.3*# 55.6±13.9 0.036 P值 P value 0.012 0.846腰方肌Quadratus lumborum治疗前Before treatment 34.6±8.3 33.1±9 0.505治疗后After treatment 38.3±10.9 34.3±9.3 0.132 P值 P value 0.145 0.614治疗前Before treatment 45.6±13.3 46.4±13.1 0.815治疗后After treatment 53.2±13.9* 47.3±13.2 0.097 P值 P value 0.035 0.792臀中肌Gluteus medius

表4 两组治疗前后腰部活动范围的改变(±SD)Table 4 Changes in lumbar ROM before and after treatment in the two groups (±SD)

表4 两组治疗前后腰部活动范围的改变(±SD)Table 4 Changes in lumbar ROM before and after treatment in the two groups (±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with before treatment；**P ＜ 0.01，与治疗前相比，compared with before treatment；#P ＜ 0.05，与对照组相比，compared with Group TC.

变量Variable 时间Time 干针组DN 对照组PC P值P value屈曲Flexion治疗前Before treatment 98.9±17.7 93.3±17.9 0.228治疗后After treatment 108.7±18.9*# 97.4±18.8 0.024 P值 P value 0.043 0.391伸展Extension治疗前Before treatment 19.9±6.3 20.2±6.4 0.863治疗后After treatment 26.8±7.4**# 22.7±7.1 0.033 P值 P value 0.000 0.157治疗前Before treatment 64.2±15.1 65.6±14.3 0.714治疗后After treatment 72.2±15.9 70.8±14.8 0.725 P值 P value 0.051 0.172侧屈Lateral fl exion

讨 论

1. 激痛点针刺治疗慢性腰肌筋膜疼痛综合征的治疗效应

以往的许多慢性腰痛研究仅仅使用了视觉类比量表以提供疼痛的主观临床评估。本研究使用了多个疼痛(VAS、PPT)和功能障碍(RDQ、ROM)评估指标，观察了激痛点针刺治疗慢性腰肌疼痛综合征的临床治疗效应。所有这些主观(VAS、RDQ)和客观(PPT、ROM)结果测量在针刺治疗后均显示了显著改善，而对照组虽仅在治疗后有主观症状的显著改善，并且两组间比较仍显示针刺组治疗显著优于对照组。总体上，针刺治疗的有益效应不仅在治疗结束后，而且持续到结束后1月。针刺治疗显著增加了慢性腰肌疼痛病人多裂肌和臀中肌激痛点部位的压力疼痛阈值，而腰方肌PPT没有显著差异，这可能与本组慢性腰肌筋膜疼痛病人的主要受累肌肉不同有关。在针刺组中腰部ROM在屈曲和伸展中显著改善，而侧屈ROM没有显著改变，这可能与病人症状的主要受累侧不同有关。与慢性腰痛的其他临床研究相似，疼痛和功能障碍的显著改善是主要的临床疗效结果。因此，针刺组和对照组治疗效应之间的比较证实了针刺治疗的有效性。由于针刺具有强烈的安慰剂效应，对照组的选择是非常重要的。Nabeta等[12]发现许多针刺对照试验使用了各种对照组，例如无治疗对照、仅仅刺感但不刺入、浅且弱的最小化针刺和经皮电神经刺激等。因此，从临床实际操作可行性考虑，本研究选用低强度感觉阈经皮电刺激作为安慰性对照治疗，而非通常电刺激治疗的运动阈刺激强度，以减少安慰剂效应。

2. 激痛点针刺治疗效应的作用机制

本研究结果表明针刺的镇痛作用要比对照治疗好。激痛点（TrP）针刺的目的包括灭活激痛点、正常化活动性激痛点的化学环境、松解肌肉缩短、消除肌肉激惹的来源、正常化外周神经敏化、促进损伤组织的自我愈合，以及降低自发性肌肉活动[13]。针刺的治疗效果可能由于各种机制，例如机械性、神经生理学和化学性影响。从力学上看，针刺提供了一种对于激痛点内缩短肌节和收缩细胞骨架结构的机械性局部牵伸，通过降低肌动蛋白和肌球蛋白肌丝之间的重叠程度使肌节恢复静息长度。本研究还显示针刺对于改善腰部ROM可能比对照治疗好，这可能与针刺对于紧绷带的物理松解作用有关。从神经生理学角度，针刺可能刺激A-δ神经纤维，这进而可能激活脑腓肽能抑制性背角中间神经元，导致阿片介导的疼痛抑制和疼痛缓解。从针刺的化学影响角度，研究显示针刺诱发局部抽搐反应立即纠正了激痛点处缓激肽、CGRP、P物质和其他化学物质的水平增高[14]。针刺还可能影响微循环。研究已经证实针插入肌肉增加了所刺激区域内的皮肤和肌肉血流。在针刺上斜方肌后证实有炎症介质的改变，这表明在激痛点区域的局部血流增加[15]。压力疼痛阈值被认为是肌筋膜疼痛的一个可靠评估手段。使用压力测痛计可以简单而可靠地评估激痛点的敏感性[16]。位于肌肉紧绷带内的局部压痛是TrP的主要特征。针刺治疗后的PPT增加可能反应了针刺松解肌肉缩短后激痛点组织异常的逐渐正常化。

局部抽搐反应（LTR）是在触诊或针刺TrP时紧绷带中肌纤维的非随意脊髓反射性短暂收缩（束颤）。当针被刺入MTrP时，可以看到或触诊到LTR。因此，LTR被认为是确定TrP的一个更加客观的体征。另一个重要问题是LTR与TrP的灭活有关。Rha的研究发现在激痛点注射时，诱发LTR组的疼痛缓解显著大于未诱发LTR组[17]。Bubnov在关于肌筋膜疼痛超声引导针刺治疗技术的文章中认为，在LTR导致收缩肌纤维的运动动作电位短暂中断后激痛点被灭活[7]。因此当LTR被诱发时，针刺激痛点被认为是最有效的。本研究中，90%的病人显示了至少一次LTR，这可能有助于良性结果。

3. 针刺后不良反应

本研究中针刺组出现治疗后酸痛的比例较高。由于未进入激痛点的不充分针刺可能引起治疗后酸痛。局部出血也会激惹肌肉，引起治疗后酸痛，并且可能产生难看的血肿。在本研究中，针刺组仅有1例明显的血肿病例。治疗后酸痛一般持续不超过3～4天。提高穿刺准确性、使用快速技术和预防局部出血有助于改善治疗后酸痛和预防血肿发生。针刺时辅助手保持皮肤肌肉张力以及治疗后充分按压有助于预防皮下出血。因此，治疗前应告知病人可能的不良反应，以避免病人出现不必要的顾虑并增加病人对于后续治疗的依从性。

结 论

本研究显示激痛点针刺治疗显著改善了慢性腰肌筋膜疼痛病人的主观疼痛和功能障碍，并且此改善持续到了治疗后1月。此外，主要疼痛部位的压力疼痛阈值和腰部屈曲和伸展活动范围也在针刺治疗后显著改善。这些结果表明激痛点针刺对于改善慢性腰肌筋膜疼痛病人的疼痛症状和功能性表现均具有积极的治疗效应，是治疗慢性腰肌筋膜疼痛综合征的一种有效方法。进一步研究需要观察针刺治疗慢性腰肌筋膜疼痛病人的远期疗效和生理学机制。

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THE THERAPEUTIC EFFECTS OF TRIGGER POINT ACUPUNCTURE ON CHRONIC LOW BACK MYOFA-SCIAL PAIN SYNDROME*

YU Xiao-Jie1, CHEN Xue-Yin1, ZHU Zhong-Liang2, YE Le1, WANG Xiang-Rui1Δ
(1Department of Pain, South Campus, Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 201112，China;2Department of Rehabilitation, Zhujiajiao People's Hospital, Qingpu District, Shanghai 201713，China)

Objectives:To evaluate the therapeutic and side e ff ects of trigger point acupuncture in patients with chronic low back myofascial pain mainly on subjective and objective parameters of pain and dysfunction.Methods:Sixty patients with chronic low back myofascial pain were randomly assigned into two treatment groups. The trigger point acupuncture group

acupuncture on myofascial trigger points at low back region, while the control group received transcutaneous electrical stimulation with lowintensity sensory threshold as placebo treatment. All patients received the assigned treatment once per week for 4 weeks. Patients were evaluated before and after treatment by the subjective pain (visual analogue scale, VAS) and dysfunction (Roland-Morris dysfunction questionnaire, RDQ) level, as well as objective pressure pain threshold (pressure pain threshold, PPT) and lumbar range of motion (range of motion,ROM).Results:The trigger point acupuncture group showed signi fi cant improvements in every subjective(VAS, RDQ) and objective (PPT, ROM) measurements, while the control group only showed significant improvements in subjective measurements after 4 weeks of treatment and the comparison between groups showed the subjective improvements in the trigger point acupuncture group were signi fi cantly better than the control group. Except the post-needling soreness was noted in the trigger point acupuncture group, no other signi fi cant side e ff ects were noted in both groups.Conclusions:Trigger point acupuncture may have positive

△通讯作者 xiangruiwang@vip.sina.com therapeutic e ff ects in improving pain symptoms and functional performance in patients with chronic low back myofascial pain, and is suggested to be an e ff ective method for chronic low back myofascial pain syndrome.

Chronic myofascial pain syndrome; Trigger point; Acupuncture; Pressure pain threshold;Rang of motion

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.007

上海市闵行区自然科学研究课题（2015MHZ059）