经胰管预切开在内镜逆行胰胆管造影困难插管中的应用

倪建锋，蔡晓波

·临床医学·

·论著·

经胰管预切开在内镜逆行胰胆管造影困难插管中的应用

倪建锋，蔡晓波

目的探讨经胰管预切开对提高经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中胆道插管成功率的作用及安全性。方法回顾性分析46例经胰管预切开后再行治疗性ERCP的病例资料。结果46例需选择性胆管插管的ERCP患者，经常规胆管插管失败，经胰管预切开后42例胆管插管成功(成功率91.3%)，术后胰腺炎2例(发生率4.3%)，无上消化道出血、穿孔及死亡病例，均保守治愈。结论在常规插管困难且导丝能进胰管时，应考虑行胰管预切开术，能提高选择性胆管插管成功率。经胰管预切开术是选择性胆管困难插管的一种有效、安全的措施，经胰管预切开术不会增加ERCP术后胰腺炎的风险。

胰管预切开；ERCP；困难插管

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2016年4月至2017年3月上海市第一人民医院南院内镜中心共进行治疗性ERCP有868例，其中85例插管困难。在这些患者中，46例ERCP术中导丝进胰管，但在胰管留置导丝条件下选择性胆管插管失败而行经胰管预切开。46例患者中男性21例，女性25例，平均年龄(67±14)岁。疾病组成：胆总管结石28例，胆管恶性狭窄10例，胆总管下段良性狭窄5例，胆总管囊肿3例。所有病例ERCP术前CT、MRCP均提示胆总管疾病。

1.2 器械及手术方法 选用OLYMPUS JF260十二指肠镜，OLYMPUS PSD20型高频发生器及ERCP相关配件。所有患者均先行常规插管，超过5次以上尝试胆道插管失败，当导丝反复进胰管时，行经胰管预切开术——即将切开刀前端及导丝部分插入胰管中，然后向胆管方向(11点钟左右方向)切开胰管和胆管括约肌之间的间隔，随后拔出切开刀调整插管方向，将导管或导丝插入胆管中(图1)。选择性胆道插管成功的病例再根据病情需要进行常规的诊断和治疗，如内镜下乳头括约肌切开术(EST)、内镜下乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)、取石术、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、内镜下胆管塑料支架引流术(ERBD)等。

注：胰管留置导丝后经胰管预切开，选择性胆管插管成功图1 经胰管预切开术镜下图

2 结果

46例患者经胰管预切开后有42例选择性胆道插管成功，成功率达91.3%。这些患者胆道插管成功后均完成相应治疗，其中23例完成了EST、取石及ENBD，4例胆总管结石伴急性胆管炎患者完成了选择性胆管插管后ENBD，其余15例患者根据需要分别完成了ERBD、EMBE 、IDUS等操作。42例患者中为预防术后胰腺炎发生24例行塑料胰管支架置入。所有患者术后3、24 h监测血淀粉酶，并观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、黑便等情况，其中术后腹痛6例，术后发热7例，术后3 h白细胞升高21例，术后3 h血淀粉酶升高16例(图2)。术后淀粉酶升高的患者中，10例发生于未留置胰管支架患者，而6例发生于留置胰管支架患者。ERCP术后胰腺炎(血淀粉酶超过正常3倍以上，腹痛持续24 h以上并经上腹部CT证实)发生2例，发生率4.3%，在胰管预切开后留置或未留置胰管支架患者中各发生1例，经保守治疗均痊愈出院。未发生上消化道出血、穿孔等严重术后并发症及死亡病例。

图2 ERCP术后并发症情况

3 讨论

随着ERCP器械的不断改进及插管技术的提高，选择性胆管插管已经有了很高的成功率，但仍有5%～10%的患者插管失败[1]。十二指肠乳头的选择性插管是ERCP操作过程中的关键步骤，也是ERCP的难点之一。在常规方法失败时，目前有双导丝辅助插管、乳头预切开术、乳头开窗术、经超声内镜引导插管等方法来提高插管的成功率[2]。

经胰管预切开术由Goff在1995年首先报道使用[3]。本组46例常规插管困难病例中，42例通过胰管预切开技术选择性胆管插管成功。Akashi也认为胆管插管困难时，经胰管预切开是一种安全且有效的措施[4]。

经胰管预切开的成功率很高，国内有文献其报道成功率达90%[6]。本研究中，困难性胆管插管病例中其成功率同样高达91.3%。急性胰腺炎是ERCP的常见并发症，其发生率8%左右。胰腺炎也是因困难性插管而经胰管预切开术后最常见并发症。有研究认为在预切开之前长时间的胆管插管、导丝反复进胰管损伤了乳头及胰管括约肌从而增加了术后胰腺炎发生率，而预切开本身不是其危险因素[7]。本组患者中胰腺炎发生率4.3%，与常规ERCP术后胰腺炎的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。可能原因：(1)经胰管乳头预切开能明显缩短选择性胆道插管的时间，避免了因长时间插管导致的乳头水肿与损伤。(2)经胰管预切开后或留置胰管支架后使胰液排出更加通畅。本组资料显示，2例术后胰腺炎均为急性轻症胰腺炎，内科保守治疗2～3 d后症状均明显改善。术后胰腺炎在留置或未留置支架组发生率差别不明显，由于病例太少无法进行统计学分析。尽管如此，对于术后高淀粉酶血症，留置胰管支架组发生率明显低于未留置支架组。因此，行经胰管预切开，建议常规留置胰管支架。这种方法在最近的欧洲困难性乳头插管指南中也得到推荐[7]。

综上所述，当ERCP遇到需要选择性胆道插管时，在常规插管困难且导丝能进胰管时，应考虑行胰管预切开术，以提高选择性胆管插管成功率。经胰管预切开术是选择性胆管困难插管的一种有效、安全的措施，笔者认为经胰管预切开术且留置胰管支架不会增加ERCP术后胰腺炎的风险。

[1] Sun Z, Xu M, Li S, et al. Application of endoscopic retrograde cholangiopan creatography in the diagnosis and treatment at pancreatichiiary disease [J]. Med Collpla， 1999,14:57.

[2] 曾宪忠，娄开通，鲁临. 预切开及乳头开窗术在ERCP困难病例中的应用[J].中华消化内镜杂志，2004,21(2)：130-131.

[3] Goff JS. Common bile duct pre-cut sphincterotomy：transpancreatic sphincter approach[J]. Gastrointest Endosc， 1995,41(5):502-505.

[4] Akashi R, Kiyozumi T, Junnouchi K, et al. Pancreatic sphincter，precutting to gain selective access to the common bile duct：a series of 172 patients [J].Endoscopy， 2004,36(5):405-410.

[5] 贾国法，朱良松，王美珍，等. 几种乳头预切开法在ERCP胆管插管困难时的选择[J].中华消化内镜杂志， 2007,24:209.

[6] Freeman ML,Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis:a comprehensive review[J]. Gastrointest Endosc， 2004,59(7):845-864.

[7] Testoni PA, Mariani A, Aabakken L,et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline[J].Endoscopy, 2016, 48(7):657-683.

(本文编辑：张阵阵)

Applicationoftranspancreaticductprecuttechniqueindifficultbileductcanulation

NiJianfeng,CaiXiaobo

(DepartmentofGastroenterology，TongzhouDistrictPeople′sHospital,Nantong226300,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transpancreatic duct precut technique on the success rate and safety of difficult bile duct canulation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).MethodsRetrospective analysis was made in 46 cases of difficult bile duct canulation undergoing transpancreatic duct precut surgery.ResultsForty-six ERCP patients who required selective bile duct canulation failed in routine bile duct canulation, but following transpancreatic duct precut, 42 cases succeeded in canulation, with a success rate of 91.3%. There were only 2 cases of postoperative pancreatitis (with an incidence of 4.3%), but without digestive tract hemorrhage, perforation and death and were all cured with conservative treatment.ConclusionTranspancreatic duct precut technique is an effective and safe treatment method in case of difficult biliary canulation and will not increase the risk of pancreatitis in the patients following ERCP surgery.

Transpancreatic duct precut; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Difficult bile duct canulation

R473

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.011

226300 江苏 南通，江苏省南通市通州区人民医院消化内科

经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangipancreatography, ERCP)近年来已成为诊断和治疗肝胆胰疾病不可缺少的技术，近年来，随着无创影像技术的迅猛发展，ERCP的诊断作用有所下降，但其介入治疗的价值更加突显，越来越多的胆道及胰腺疾病可以通过ERCP技术得到有效的救治，减少对传统手术的依赖，对生理干扰小、恢复快，因而广受医生和患者的欢迎。但在实际操作中仍有部分病例通过常规插管插管困难，甚至多次插管不成功，因此经过多年的实践，产生了多种辅助插管方法。本研究对经胰管预切开的方法对ERCP困难插管的成功率、并发症发生率等方面进行分析。现报道如下。

2017-04-06)