损伤控制性手术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析

沈丛林，姜丽娟，龚 辉

·临床医学·

·短篇论著·

损伤控制性手术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析

沈丛林，姜丽娟，龚 辉

损伤控制外科技术；腹部创伤；临床应用

出现严重腹部创伤的患者，当病情严重时就会出现体液失衡、体温异常、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血(DIC)以及多脏器功能不全、脏器功能衰竭等临床症状，有较大的抢救难度以及较高的病死比。在患者出现严重腹部创伤早期，对患者活动性出血进行及时控制，就能够将患者并发症发生比以及病死比有效降低[1]。在损伤控制外科技术中，对患者造成生命威胁的原发性损伤应首先做好处理以及控制，以维持机体的内环境平衡，安全渡过患者的急性期，然后再进行确定性手术，按照此种救治方法，能够使严重腹部创伤患者的临床抢救成功比有效提高[2]。选取我院2013年7月至2014年7月收治的78例严重腹部创伤患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月至2014年7月我院收治的78例严重腹部创伤患者进行回顾性分析，其中男性42例，女性36例；年龄18～74岁，平均(42.14±10.22)岁。患者在入院时损伤评分(ISS)为27～57分，平均评分(38.41±9.41)分，其中致伤原因为交通事故伤24例，坠落伤20例，刀刺伤14例，其他20例。损伤类型为腹部闭合性创伤48例，腹部开放性损伤30例。实验所选患者全部符合损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)标准，即酸中毒pH值<7.30，体温<35 ℃；患者出现凝血障碍；且凝血酶原时间>16 s，一部分活化凝血酶原时间>50 s；内脏有高度肿胀现象出现，腹腔无法进行关闭；患者出现严重失血，且预计输血量>10 U；复苏中循环不够稳定。

按照患者入院顺序分为治疗组和对照组，每组39例，2组患者的年龄、性别以及致伤因素、损伤的类型方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者在入院前，应采用血管钳或者结扎、纱布填塞加压包止血扎的方式对患者的出血部位进行止血处理，对患者的血型进行确定，以为手术做好准备。

对照组患者采用传统的急救方法，在患者入院后，严密观察患者的生命体征变化，并及时建立静脉通道，同时采取心电监护措施，严密监测患者的心律、血压、呼吸及体温等，在病情危急时，也可采取气管插管或切开气管的方式进行救助。针对休克患者，应及时补充血容量，依据患者病情严重程度采用X线或者B超、血常规检查，同时急诊实施确定性手术。

治疗组患者采用DCS进行救助，具体步骤如下：(1)急救干预。首先对患者进行复苏抗休克干预，建立多条静脉通道并按照限制性容量复苏原则对患者进行输液和输血，维持其机体基本的需要，并多学科会诊。做出明确诊断和伤情的评估，如有活动性出血给予压迫填塞等处理，完善术前检查，立即转送至手术室。(2)首次手术。采用姑息性的短剖腹探查手术，并控制出血。使用腹腔填塞方法以节省时间。大部分患者在进腹后即可进行填塞，并注意填塞腹腔的四个象限，填塞材料为手术巾。对合并有单纯肠穿孔可以使用单层连续缝合修补，如果肠段损伤严重可以使用丝线结扎或直接封闭，有十二指肠和胰腺胆道损伤的患者给予引流和填塞，有胰腺损伤且填塞无法止血则可以切除。随后使用减张联合人工材料覆盖进行暂时关闭腹腔。(3)ICU复苏。在暂时性关腹后进入复苏期，以稳定患者的循环功能，改善其心功能，给予患者液体复苏和机械通气，注意复温及纠正酸中毒，改善凝血功能。(4)确定性手术。在进行1～3 d的ICU复苏后，在患者血液动力学稳定，且心肺功能及生理指标改善，基本纠正了酸碱平衡后，对确定性手术。清除患者的填塞物，并对腹腔进行充分探查，给予损伤程度重新评价，广泛对损伤做冲洗并放置引流管，对胃肠道恢复连续性，重新建立肠内营养通路。

1.3 观察指标 观察2组患者在重症监护病房开始复苏前以及复苏后，进行Apache-Ⅱ(急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ)评分，即对患者的急性生理以及慢性健康进行评分。

1.4 统计学处理 本组实验所选数据全部通过SPSS 18.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，并采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DCS的应用效果 治疗组患者在进行ICU中，生命体征基本稳定，且在2 d内均已进行了确定性手术，其中31例患者痊愈，2例患者有效，2例患者无效，且出现1例死亡，治愈率为92.31%，死亡比为1/39。对照组患者中，27例患者痊愈，5例患者有效，3例患者无效，出现4例死亡，治愈率为82.05%，死亡比为4/39，2组间差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者在进行ICU复苏之后的Apache-Ⅱ的单项评分以及总评分与实施复苏前相比，有明显的降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 治疗组和对照组严重腹部创伤患者的治疗效果比较[例(%)]

注：与对照组相比aP<0.05

表2 治疗组严重腹部创伤患者在进行ICU复苏前后的Apache-Ⅱ评分变化(x±s，n=39)

注：与复苏前相比aP<0.05

2.2 DCS的死亡患者情况及原因 治疗组39例患者中，无效和死亡共3例，治愈和有效共36例。无效和死亡患者中，2例为年龄在60岁以上的患者，其既往合并有心肌梗死和脑梗死，其中1例由于腹部损伤同时合并广泛脑挫裂伤引起中枢性呼吸障碍死亡，1例由于多脏器功能衰竭死亡。另外1例患者年龄为47岁，但损伤较为严重，入院时同时合并有脾破裂及开放性气胸，并伴有颅脑损伤。

3 讨论

据多年临床实践证明，针对腹部出现严重创伤的患者，在进行首次手术治疗时，并不都是最佳的时间，而且所有出现死亡的严重腹部创伤的患者，并不一定都是手术失败所致，还有部分患者在手术进行后或者出现创伤后，致使其生理功能出现障碍、内环境出现紊乱最终导致创伤三联征(低体温、凝血功能出现障碍以及酸中毒)，致其死亡[3-5]。而损伤控制外科技术的实行必须以患者进行手术治疗为基础，改变了传统认为出现严重创伤的患者就应该首次手术中实施确定性手术予以治疗的旧观念，将创伤后病理生理的改变控制、救助生命作为损伤控制的重点所在[6]。损伤控制外科技术有较为严格的要求，需及时对患者进行止血处理，对污染现象进行有效控制，避免出现更为严重的损害。针对急救措施也有较为明确的要求，对患者的尽快复苏以及后期治疗做出了较为有利的铺垫。一些腹部创伤的患者在经过首次确定性手术后，基本可以实现痊愈，但仍有少部分的患者因生理潜能有限，必须实施DCS进行救助。在临床急救实践中，需对医护人员作出严格的要求，需对DCS的适应证熟练掌握，达到使急救成功率有效提高的目的[7]。但是，现阶段，还未有对DCS适应证作出统一规范，本组实验应用国外学者Moore等提出的损伤控制外科技术应用标准，对符合此标准的78例严重腹部创伤的患者进行了DCS施救处理[8]。DCS分为3个阶段，分别为出血、控制污染以及实施临时关腹阶段，进行重症监护阶段，实施确定性手术阶段。而在进行损伤控制外科技术中的首要任务就是及时对患者的出血部位进行控制，以患者的实际病情为依据，采取结扎、临时支架以及介入栓塞、填塞等多种方式进行止血处理。在出血得到有效控制后，为使腹腔免于受到污染，需适时对空肠器官的破损口实施关闭处理。为避免发生腹膜回缩以及脏器粘连的现象，可进行临时关腹处理。在将患者送入ICU病房前，需保证患者的腹腔污染以及出血现象均得到有效控制，才能够开始进行复苏治疗，具体应用措施为：改变代谢紊乱现象，使胃肠功能得以保护，保证呼吸功能能够维持正常、体循环得以维持等。针对出现严重酸中毒以及凝血功能出现障碍的患者，在开始治疗时以及送入重症监护室时，都要保证体温维持正常，避免加重凝血功能障碍。综上所述，治疗组患者在进行监护过程中，生命体征基本稳定，且在2 d内均已进行了确定性手术，但治疗组的治愈比明显高于对照组，2组比较差异具有统计学意义，治疗组患者在进行ICU复苏之后的Apache-Ⅱ的单项评分以及总评分与实施复苏前相比，有明显的降低，差异具有统计学意义。由此证明，将DCS应用于严重腹部创伤急救中有较好的临床效果，能使病情得到有效控制，使患者并发症发生比以及病死比有效降低，并且患者的临床预后得以改善，具有较高的临床价值。

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(本文编辑：林永丽)

R656.1

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.026

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2015-12-22)