分泌性乳腺癌2例

林雪梅，袁 聪，王小林

分泌性乳腺癌2例

林雪梅1，袁 聪2，王小林1

乳腺肿瘤；分泌性乳腺癌；临床病理；免疫组织化学；ETV6-NTRK3；病例报道

例1，患者女性，69岁，3年前无意发现左侧乳腺包块，位于外上象限，单个，近期发现包块进行性长大，伴疼痛、压痛入院。彩色多普勒血流显像(CDFI)：内部可见短棒状血流信号，BI-RADS分级为5级。DR检查：左侧乳腺中央区可见一不规则肿块影，其内见多形性钙化影，边缘不清，可见毛刺影。专科检查：左侧乳头内陷，无溢液性；左侧乳腺外上象限可扪及肿块，大小4 cm×4 cm，边界不清，形态不规则，活动度欠佳，有压痛；与皮肤无粘连，与胸壁无侵犯。右侧乳房未扪及明显异常，腋窝淋巴结肿大，直径约1 cm。完善检查后行肿块穿刺术并送检。穿刺病理结果示左乳浸润性癌，行乳腺改良根治术。例2，患者女性，58岁，发现右乳包块1个月入院。CDFI：结节周边可见少许血流信号，BI-RADS分级为5级。DR检查：右侧乳腺外上象限见一团块样密度增高影，形态欠规则，呈浅分叶改变，边缘欠光整，可见毛刺征，BI-RADS分级为5级。专科检查：右乳头无内陷，无溢液性；右侧乳腺外上象限可扪及肿块，大小2 cm×2 cm；边界不清，形态不规则，活动度欠佳，无压痛，与皮肤无粘连，与胸壁无侵犯。左侧乳房未扪及明显异常，区域淋巴结未扪及明显肿大。完善检查后行肿块扩大切除+同侧腋窝淋巴结清扫。

病理检查眼观：例1，送检左侧乳腺改良根治标本一个，大小24 cm×13 cm×4 cm，皮瓣面积13.5 cm×10 cm，乳头内陷，距乳头3.5 cm处外上象限见一穿刺点，穿刺点下方1 cm处见一大小3 cm×2.5 cm×1 cm肿块(图1)，肿块切面灰白色，质实、质硬，与周围组织分界欠清，同侧腋窝脂肪组织内扪及淋巴结12枚。例2，带皮组织一块，大小7.7 cm×6 cm×2.5 cm，皮瓣面积6 cm×2 cm，切面见大小1.9 cm×1.5 cm×1.4 cm肿块，肿块切面灰白、灰黄色，质实、质硬，灶性出血，与周围组织分界欠清。另送检腋窝淋巴结10枚及前哨淋巴结3枚。镜检：2例肿瘤细胞均呈巢、团状分布，瘤细胞排列成管泡状、囊状或实性结构(图2)，且呈现两类形态：胞质内含嗜酸性颗粒的分泌细胞(A型细胞)和胞质呈透明空泡样的分泌细胞(B型细胞)。两种细胞胞膜均较清楚，胞质丰富；核圆形或椭圆形，大小较一致，位于细胞中央或基底部，染色质聚集于核膜下，致使核膜增厚深染；可见1～2个偏位小核仁，甚至少数细胞可见核沟，未见核分裂象。肿瘤间质纤维组织玻璃样变性。免疫表型和特染染色：例1，E-cadherin、p120、S-100均阳性；ER(阳性，约90%)(图3)；HER-2不表达，p63、GCDFP-15、PR均阴性，Ki-67增殖指数约10%。例2，E-cadherin、p120、S-100均阳性；ER(阳性，约20%)，HER-2不表达，p63、GCDFP-15、PR均阴性；Ki-67增殖指数约20%。2例PAS染色均阳性(图4)。

①②③④

图1肿块大体灰白、实性、与周围组织分界欠清图2肿瘤细胞排列成囊样，囊腔内见大量红染均质的似乳汁样物质及吸收空泡图3肿瘤细胞ER呈阳性，SP法图4囊腔内的物质染色呈阳性，PAS染色

病理诊断：例1左侧乳腺为分泌性癌，同侧腋窝淋巴结1/12枚见癌转移。例2右侧乳腺为分泌性癌，送检腋窝淋巴结10枚和前哨淋巴结3枚均未见癌转移。

讨论分泌性乳腺癌作为浸润性乳腺癌的亚型，最初由McDivitt和Stewart[1]报道。近年人们逐渐认识到其特殊的流行病学、组织学形态和低发病率(约0.03%)[2-3]等特点，WHO(2012)乳腺肿瘤病理学及遗传学分类中，将分泌性乳腺癌列为独立类型归入特殊类型的乳腺癌中[2]。

分泌性乳腺癌的发病年龄3～87岁，且国内报道的中位年龄34～62岁，高于国外的25～40岁[4～6]。其次，患者临床通常表现为乳腺内的无痛性、边界清楚、活动度良好的肿块，类似于乳腺纤维腺瘤，呈惰性生长，肿块直径平均3 cm(0.5～12 cm)[7]，且肿块的肉眼观察与其他类型乳腺癌并无明显区别，其诊断主要依据肿块的镜下组织学特点：(1)肿瘤细胞排列成3种结构：微囊状、小管状、实性片状，3种结构通常以不同比例同时存在。(2)肿瘤细胞形态分为2类：胞质内含嗜酸性颗粒的分泌细胞(A型细胞)和胞质呈透明空泡样的分泌细胞(B型细胞)。(3)细胞内外分泌物PAS呈阳性。

本组2例患者均表现为乳腺内肿块(最大径分别为3 cm和1.9 cm)，切面灰白色，实性、质硬，边界不清，与其他类型乳腺癌并无区别；2例肿块镜下均可见瘤细胞排列成管状、囊状和实性片状结构，且可见典型的A、B两类细胞，细胞异型性小，未见核分裂象，且管腔内和细胞内分泌物PAS染色阳性，支持分泌性乳腺癌的诊断。

免疫表型：本组2例分泌性乳腺癌肿瘤细胞ER均有不同程度的表达(分别为90%、20%)，PR和HER-2均阴性。虽然Yorozuya等[8]认为分泌性乳腺癌典型的基因组特征是肿瘤细胞ER、PR、HER-2均阴性，属于三阴型乳腺癌，但国外也有文献报道肿瘤细胞ER、PR、HER-2均可出现不同程度表达[9-11]。此外，本组2例分泌性乳腺癌肿瘤细胞S-100均阳性，p63、GCDFP-15均阴性，与文献报道相符。

遗传学特点：国外分子遗传学研究[12]显示分泌性乳腺癌存在染色体t(12；15)(p13；q25)平衡易位，ETS变异基因6(ETV6)和神经酪氨酸激酶受体3(NTRK3)基因发生重排，产生只能在小儿恶性间叶性肿瘤中(先天性纤维肉瘤和先天性中胚叶肾瘤)检测到的ETV6-NTRK3基因融合，进而活化MAPK和PI3K/Akt1信号通路，促进癌细胞增殖和存活。这种基因融合只能在分泌性乳腺癌中能检测出来，在其他类型乳腺癌中均未检测到该基因[13]。

分泌性乳腺癌需与以下病变鉴别。(1)分泌期乳腺及泌乳腺瘤：主要发生于妊娠期或哺乳期，镜下小叶结构完整、紧密聚集，肌上皮和基膜完整；而分泌性乳腺癌具有浸润破坏性，镜下缺乏小叶结构或小叶结构不完整，肌上皮缺失或不完整。免疫组化标记p63、Calponin、CK5/6等肌上皮标记可资鉴别。(2)富于脂质癌：两者肿瘤细胞胞质均可呈透明空泡样外观，但富于脂质癌胞质PAS染色阴性，而脂肪染色阳性；分泌性乳腺癌胞质PAS染色阳性，而脂肪染色阴性。(3)黏液腺癌：肉眼观察肿瘤切面呈果冻样，有纤细的间隔，镜下瘤细胞分泌的黏液几乎全部位于细胞外并形成黏液湖，瘤细胞漂浮于黏液湖中；与分泌性乳腺癌肿瘤细胞的组织学特点截然不同。(4)大汗腺癌：细胞异型性大，核分裂易见，形成的腺腔腔缘见球样顶浆分泌小突起，细胞内可有PAS染色强阳性的颗粒，但细胞外无PAS染色阳性的分泌物。

总之，分泌性乳腺癌患者年龄小、肿块直径<2 cm、有明显边界者预后较好[14]，患者为男性、有乳腺癌家族史、Ki-67增殖指数高者提示预后不良[15]。本组2例肿块最大径分别为3 cm和1.9 cm，其中最大径为3 cm者伴同侧腋窝淋巴结1/12枚癌转移，提示该患者预后相对不良。本组2例患者均未获得随访。

目前，肿瘤治疗以外科手术为主。针对不同年龄患者，手术切除范围不同。Costa等[16]认为儿童患者宜采取肿块局部切除+前哨淋巴结活检/完整腋窝淋巴结清扫；成人患者则根据肿瘤大小及淋巴结转移情况，选择肿块局部切除或乳腺改良根治。此外，由于分泌性乳腺癌发生全身性转移的情况较少，Lombardi等[10]认为分泌性乳腺癌患者并不适宜增加任何的辅助治疗，且分泌性乳腺癌细胞对多种化疗方案并不敏感。因此，不推荐患者行任何的辅助治疗。由于Lax等[17]报道肿瘤切除20年后再复发的病例，因此该病患者需终生随访。

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时间：2017-9-18 6:23 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.032.html

R 737.9

B

1001-7399(2017)09-1057-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.032

接受日期：2017-06-28

1川北医学院病理教研室，南充 637000

2川北医学院附属医院消化内科，南充 637000

林雪梅，女，硕士，讲师。E-mail: linxuemei7@126.com