高龄IVF患者应用黄体期促排卵方案与GnRH-a超短方案的助孕结局比较*

王天琪 ，孙振高 ，杨毅 ，王晓明 ，徐凯月 ，宋景艳 ，张兴兴 ，王爱娟

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

新进展研究·论著

高龄IVF患者应用黄体期促排卵方案与GnRH-a超短方案的助孕结局比较*

王天琪1，孙振高2，杨毅1，王晓明1，徐凯月1，宋景艳1，张兴兴1，王爱娟1

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

目的 观察黄体期促排卵方案与GnRH-a超短方案在行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕高龄患者中的应用，探讨黄体期促排卵方案的有效性及可行性。方法 对114例高龄患者161个IVF-ET周期过程及结局进行回顾性分析，其中，GnRH-a超短方案83例（A组）、黄体期促排卵方案31例（B组），比较两种方案的促排卵效果及妊娠结局。结果 与A组相比，B组人绝经期促性腺激素用量较多、重组促卵泡激素用量较少、促性腺激素（Gn）用量较多、Gn费用较少及受精率较高，优质胚胎率较低，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在年龄、不孕年限、体重指数、基础卵泡刺激素、基础黄体生成素、基础雌二醇、Gn天数、扳机日雌二醇水平、平均获卵数、2PN、可利用胚胎数、可移植胚胎率、临床妊娠率及早期流产率等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 对于高龄患者，黄体期促排卵方案与GnRH-a超短方案相比，在Gn费用较少的情况下有较高的受精率，且两组在总获卵数、可利用胚胎率及妊娠结局等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示黄体期促排卵方案可作为高龄IVF患者理想的治疗方案。

高龄；体外受精-胚胎移植；黄体期促排卵；GnRH-a超短方案

随着二胎政策的放开，越来越多的高龄妇女有生育要求，但随着年龄的增长，女性卵巢储备功能逐渐低下，可表现为窦卵泡数减少和（或）卵母细胞质量下降，对外源性药物刺激反应不敏感，促排卵结果不尽人意，最终导致低妊娠率。是目前困扰生殖医生的重要难题。为达到最佳的助孕效果，生殖医生在临床实践中应用各种预处理方案及促排卵方案以提高高龄体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者的妊娠率[1-2]。本文通过回顾性分析114例采用黄体期促排卵方案或促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone-a，GnRH-a）超短方案在高龄 IVF-ET患者助孕的临床资料，探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月-2016年9月于山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心因输卵管或（和）男方因素进行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射移植助孕的114例高龄患者的临床资料，分别采用GnRH-a超短方案或黄体期促排卵方案治疗者共161个周期。纳入标准：①基础卵泡刺激素（basic follicle stimulating hormone，bFSH）＞10 U/L；②基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC）≦5 个；③病人年龄≧40岁[3-5]。具备3项中任意2项者。排除标准：①内分泌疾病；②子宫腺肌症；③子宫内膜生长不良；④卵巢早衰；⑤染色体异常等。根据不同的促排卵方案分为两组：采用GnRH-a超短方案（A组）和采用黄体期促排卵方案（B组）。助孕过程中所有激素的测定均应用贝克曼化学发光法检测。

1.2 方法

GnRH-a超短方案月经第2天B超检查无卵巢囊肿，记录AFC大小及数量，基础FSH＜20U/L，应用达菲林0.1mg皮下注射1次，月经第3天开始应用普利康[重组促卵泡激素（recombinant follicle stimulati ng hormone，r-FSH）]与人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）（75 IU/安培，珠海丽珠医药集团股份有限公司）150～225 IU/d，根据B超监测卵泡发育的情况调整促性腺激素（Gonadotropin，Gn）用量。当患者双侧卵巢有1个主导卵泡直径≥18 mm或有2个主导卵泡直径≥17 mm时停用Gn，并肌注绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）10 000 IU（5 000 IU/安培，珠海市丽珠医药集团股份有限公司）扳机，注射HCG 36 h后取卵。取卵后进行体外受精（in-vitro fertilization，IVF）或卵胞浆内单精子显微注射技术培养，按本中心相关程序执行，取卵后72 h选择可利用胚胎进行新鲜胚胎移植（embryo transfer，ET）或选择 ＞2 级的卵裂期可用胚胎（＞4-细胞）进行冷冻保存[6-8]。

1.2.1 实施方案 黄体期促排卵是卵泡期取卵或自然周期条件下排卵后开始注射HMG促排卵，启始剂量为150～225 IU/d。2～3 d后开始B超下监测卵泡，根据卵泡发育情况调整Gn用量，当有1个卵泡直径≥18 mm时，予HCG 10 000 IU诱导排卵，注射HCG 36 h后取卵，取卵后予黄体支持，72 h后行胚胎冷冻保存，冷冻保存标准如上。①新鲜ET入选超短方案行新鲜胚胎移植。本中心现行标准是：于取卵后进行黄体支持，B超下监测内膜≥8 mm、血值孕酮＜1.5 ng/ml，转化内膜第5天移植第3天胚胎。移植后给予黄体酮支持，黄体支持应用至ET后10～12周；②冻融胚胎移植（frozen-thawedembryo transfe，FET）黄体期促排卵方案行全胚冷冻后解冻胚胎移植助孕。本中心现行具体流程为：取卵后下1个月经周期第2天检查卵巢及性激素情况，行激素替代建立人工周期：于月经第3天口服补佳乐（戊酸雌二醇片，德国拜耳医药公司）4～6 mg/d定期行阴道B超监测内膜，当子宫内膜≥8 mm、形态最佳时肌注黄体酮4 0 mg/d使内膜转化分为泌期，其后的第3天行FET，继续给予黄体酮及补佳乐作为黄体支持。移植标准同本中心现行标准。

1.2.2 监测妊娠结果 移植后14 d测血清HCG水平，阳性者β-hCG＞5 IU/ml 0确定是否妊娠，2周后行B超检查，以B超见到宫腔内妊娠囊有胎心搏动诊断为临床妊娠。

1.2.3 观察指标 比较两组患者的基础情况、促排卵过程中Gn天数及用量、肌注HCG日的血清雌二醇（Estradiol，E2）水平、获卵总数、2PN、可利用胚胎率及优质胚胎率（受精率=受精数/成熟卵数；2PN卵裂率=2PN卵裂数/受精数；优质胚胎率=1级胚胎数/2PN卵裂数），同时了解两组的临床妊娠率及流产率（临床妊娠率=累积妊娠率）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本校正的t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础情况的比较

两组的年龄、不孕年限、体重指数（body mass index，BMI）、bFSH、基础黄体生成素（basic luteinizing hormone，bLH）及基础雌二醇（basic estradiol，bE2）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基础情况比较 （±s）

表1 两组基础情况比较 （±s）

组别年龄/岁不孕年限/年BMI/（kg/m2）bFSH/（IU/L）bLH/（IU/L）bE2/（pg/ml）A 组 43.05±2.77 4.95±4.52 23.35±4.15 11.257±3.37 5.31±2.93 55.68±71.57 B 组 42.90±2.66 3.62±2.44 24.34±2.72 12.00±6.26 5.03±1.87 50.24±28.66 t值 0.215 1.297 -1.031 -0.738 0.404 0.340 P值 0.872 0.476 0.476 0.834 0.799 0.192

2.2 两组促排卵结局比较

两组Gn天数、扳机日E2水平、平均获卵数、2PN卵裂率、可利用胚胎数及可利用胚胎率等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在r-FSH用量、HMG用量、Gn总量及Gn费用、受精率及优胚率等比较，差异有统计学意义（P＜0.05），B组r-FSH用量低于A组，HMG用量高于A组，Gn总用量高于A组，Gn费用低于A组，受精率高于A组，但优质胚胎率低于A组。见表2～4。

表2 两组促排卵用药情况比较 （±s）

表2 两组促排卵用药情况比较 （±s）

组别 Gn使用天数/d Gn用量/IU r-FSH用量/IU HMG用量/IU Gn费用/元A 组 9.56±2.17 2 976.56±1 066.22 405.96±362.39 2 897.59±711.09 2 177.41±2 024.73 B 组 10.43±3.25 3 895.24±1 299.13 9.52±43.64 3 935.809±1 267.17 1 484.87±463.80 t值 -1.453 -3.354 2.544 -4.714 2.793 P值 0.449 0.040 0.010 0.001 0.006

表3 两组促排卵结果比较 （个，±s）

表3 两组促排卵结果比较 （个，±s）

组别 获卵数 可利用胚胎数A组 3.48±2.67 1.39±1.22 B组 4.71±3.69 1.95±1.36 t值 -1.741 1.114 P值 0.144 0.067

表4 两组促排卵结果比较 %

2.3 两组妊娠率、流产率比较

妊娠率为 21.7%（18/83），流产率为 22.2%（4/18）；B组临床妊娠率为23.8%（5/21），流产率为20.0%（1/5）。两组临床妊娠率比较，差异无统计学意义（χ2=0.044，P=0.899）,两组流产率比较，差异无统计学意义（χ2=0.044，P=0.964）。

3 讨论

女性的卵泡数量随着年龄的增长而逐渐减少，女性出生时大约有50万～100万卵泡，但只有1%的成熟卵子可以排出，绝大多数卵泡将闭锁丢失[9-13]。所以女性的生育力会随着年龄的增长儿降低，＞40岁可出现月经不规律，＞50岁因卵泡耗竭和质量下降可表现为绝经[14-15]。因此，临床可以通过采用增加获卵数提高受精率的方案最终提高高龄IVF患者妊娠率。

超短方案于月经第2天使用1次GnRH-a，月经第3天开始使用Gn直至HCG日。该方案利用GnRH-a的flare up作用，具有：①能够加强卵泡募集过程、缩短卵泡成熟时间，减少Gn的用量；②GnRH-a降调节效应持续时间较长，能较好的防止卵泡期黄体生成素（luteinizing hormone，LH）波动及 HCG 日前早发LH峰；③GnRH-a仅注射1次，不影响HCG日前后垂体功能，对黄体期内源性LH影响小的特点，适用于卵巢反应不良、基础窦数量少的患者。但是超短方案于卵泡期降调节，对窦卵泡产生激发作用，会出现E2升高，对卵子质量造成不利影响，GELETY等研究证实该结论[16]。同时，超短方案降调节作用不显著，可能诱发过早的内源性LH峰，导致卵泡和卵母细胞过早黄素化，从而影响卵子和胚胎质量，使受精率降低，最终导致妊娠率降低，本研究结果也证实该结论[17]。

黄体期促排卵方案现有研究表明，在1次月经周期中可能有2～3个卵泡波的发育[18-19]。同时有众多研究表明，黄体期促排卵可提高卵母细胞收益率和妊娠率[20-21]。其具体机制可能是在第1波卵泡波中的优势卵泡排出后还有更大规模和更大类固醇激素合成能力的卵泡波出现，黄体期卵泡波产生的卵子含有的E2浓度较高、在卵泡液和颗粒细胞LHR mRNA表达量更多[22]。另有学者研究表明，黄体期促排卵可刺激卵母细胞数量迅速增，获得的胚胎质量较高，周期取消率降低[23]。在黄体期促排卵过程中，卵泡生长处于高孕酮状态，有研究表明，高孕酮状态下不影响卵子发育成熟，且不易出现早发性LH峰[24]。CEDRIN等[25]研究证实，与其他方案相比，黄体期促排卵方案有更高的受精率，本研究结果再一次证实该结论。综上，众多研究结果为高龄IVF患者采用黄体期促排卵方案提供了临床依据。现就本中心行黄体期促排卵方案的高龄IVF患者初步结果予以报道，本研究发现，两组在HMG用量、r-FSH用量、Gn费用及受精率比较有差异。其中，B组与A组比较，HMG用量较多、r-FSH用量较少、Gn费用较少及受精率较高，这可能与黄体期卵泡对Gn的敏感性低，因此需用大剂量的HMG促进卵泡发育成熟有关[24]。HMG用量增多，r-FSH用量减少，使黄体期促排卵方案Gn费用减少；同时B组平均总获卵数、2PN卵裂率及可利用胚胎数均高于A组，两组比较无差异，原因可能为黄体期促排卵并未对垂体进行降调，卵泡期LH呈现较低水，卵泡较同步发育；本研究表明，B组的临床妊娠率高于A组，早期流产率低于A组，两组比较无差异，这可能与同周期行全胚冻存，择机行FET，使子宫内膜与胚胎发育较同步有关；两组受精率比较有差异，B组的受精率高于A组。综上所述，黄体期促排卵方案在Gn费用少于GnRH-a超短方案的同时，具有更高的受精率，进而可增加高龄患者的妊娠机会。但也有研究认为，黄体期促排卵也会出现卵泡发育不良、卵泡黄素化、未成熟卵泡早排等获卵失败导致低优胚率的结果[26]。本研究中，B组优胚率低于A组，两组比较无差异，但处于统计学差异的边缘，这可能与统计样本量小有关，需增加样本量后进一步分析，同时存在某些患者无优势卵泡发育的情况而不能进行黄体期促排卵，对于该部分患者所面临的问题亦成为生殖医学领域医生的一大困扰。此外，黄体期促排卵方案中，因应用大量HMG，导致子宫内膜与卵泡不能同步发育，因此同周期内不进行ET，行全胚冷冻保存，择机进行FET，这必将延长患者的治疗周期，但行FET可以在子功内膜容受性最佳时进行，因此可提高高龄IVF患者的临床妊娠率以取得较为满意的妊娠结局。

本研究认为，两组获卵情况及妊娠结局比较无差异，且有Gn花费少、有较高受精率的优点，提示黄体期促排卵不失为高龄IVF患者的佳选助孕方案。有研究认为，高龄可为影响IVF结局的一个单独因素[27]。随着二胎政策的开展，对于行IVF-ET助孕的高龄患者采取何种收益最大的助孕方案值得每一位生殖医生的深思。但由于本研究随访的行黄体期促排卵方案的病例数较少，将黄体期促排卵方案在高龄IVF患者中推而广之尚需大量的前瞻性临床研究进一步佐证。

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Comparison of pregnancy outcomes of luteal-phase ovulation and GnRH-a ultra-short program in aged patients with IVF*

Tian-qi Wang1,Zhen-gao Sun2,Yi Yang1,Xiao-ming Wang1,Kai-yue Xu1,Jing-yan Song1,Xing-xing Zhang1,Ai-juan Wang1
(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan,Shandong 250355,China;2.The Affiliated Hospital,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan,Shandong 250011,China)

Objective To observe the application of luteal-phase ovulation and gonadotropin-releasing hormone-a (GnRH-a)ultra-short program in elderly patients within vitrofertilization and embryo transfer(IVF-ET)and to explore the effectiveness and feasibility of ovulation induction in luteal phase.Methods A total of 114 patients with advanced age were retrospectively analyzed,among which 83 cases took ultra-short program (group A)and 31 cases

ovulation induction of luteal phase (group B).The ovulationinduction effect and pregnancy outcomes were compared between the two groups.Results Compared with the group A,the dosage of human menopausal gonadotropin was larger,the dosage of recombinant follicle stimulating hormone was smaller,the cost of gonadotropin(Gn)was lower,and the fertilization rate was higher,the rate of high quality embryos was lower in the group B (P＜0.05).There was no significant difference in age,infertility duration,BMI,basal follicle stimulating hormone,basal luteinizing hormone,basal estradiol,Gn days,triggering estradiol,2PN cleavage rate,the number of available embryos,the rate of transplantable embryo,clinical pregnancy rate or early abortion rate between the two groups(P＞0.05).Conclusions In the elderly patients,the luteal-phase ovulation induction program has a higher rate of fertilization in the case of low Gn cost compared with the ultra-short program,and the two programs have no significant difference in the total number of oocytes retrieved,the available embryo rate or pregnancy outcome,suggesting that lutealphase ovulation induction program can be used as an ideal treatment for elderly patients with IVF.

elderly patient;in vitrofertilization-embryo transfer;luteal-phase ovulation stimulation;GnRH-a ultra-short program

R714.8

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.012

1005-8982（2017）26-0061-05

2017-01-03

国家自然科学基金（No：81373676；81674018）

孙振高，E-mail：sunzhengao@163.com；Tel：13708938621

（李科 编辑）