狼疮性肾炎合并肺粟粒样病变1例

扈晓芳，梁玉梅，欧阳沙西

（湖南省人民医院 肾内风湿免疫科，湖南 长沙 410005）

狼疮性肾炎合并肺粟粒样病变1例

扈晓芳，梁玉梅，欧阳沙西

（湖南省人民医院 肾内风湿免疫科，湖南 长沙 410005）

狼疮性肾炎；肺粟粒样病变；狼疮性肺炎

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是多系统累及的自身免疫疾病。肺是最常受累器官，其表现多种多样，笔者就诊治的1例狼疮性肾炎合并肺粟粒样病变患者，现报道如下。

1 临床资料

患者女性，34岁，因反复双下肢浮肿3个月，加重3 d，于2016年3月15日入院。体查颜面部可见红斑，心肺腹（-），双下肢中度凹陷性浮肿。查血常规：血红蛋白（Hemoglobin，Hb）80 g/L，血小板计数（Platelet，PLT）187×109/L；尿沉渣：潜血（+++），蛋白质（+++）；尿蛋白定量 3.3 g/24 h；肾功能：尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）15.61 mmol/L，肌酐（serum creatinine，Scr）162.3 umol/L；血浆白蛋白（Albumin，ALB）22.2 g/L；抗核抗体阳性（核颗粒型 1∶1 000），抗双链DNA抗体、抗SS-A、抗SS-B及抗核小体抗体阳性；肾活检示弥漫球性增生性狼疮性肾炎伴膜性狼疮性肾炎，IV-G（A）+V。予泼尼松55mg，1次/d联合吗替麦考酚酯胶囊0.75 g，2次/d，口服，3月23日患者诉咳嗽，完善肺部CT可见双肺弥漫性粟粒性病变，纤支镜检示气管、支气管炎症，深部真菌感染测定 0.42；真菌（1-3）-β-D 葡聚糖检测 ＜37.5 pg/ml；降钙素原0.32 ng/ml；痰细菌真菌培养、痰涂片、PPD皮试及抗结核抗体阴性；结核感染T细胞检测0.3 pg/ml；给予左氧抗感染1周后复查肺部CT示双肺弥漫粟粒病变较前增多，双肺炎症。呼吸科会诊考虑双肺病变：Ⅱ型肺结核？狼疮性肺炎？予异烟肼+利福平+左氧抗结核，复查血常规显示：Hb 54 g/L，PLT 70×109/L；ALB 16.5 g/L；CT显示双肺粟粒样密度影较前吸收。予甲泼尼龙冲击治疗后改足量激素联合吗替麦考酚酯、丙种球蛋白治疗，患者浮肿逐渐消退出院。1个月后复查Hb 82g/L，尿沉渣：潜血（+），蛋白（+）；ALB 24.1 g/L；肺部 CT：双肺粟粒影较前吸收减少。门诊随诊，病情稳定。见附图。

附图 治疗前后肺部CT

2 讨论

SLE属于自身免疫性疾病，本患者除血液系统、肾脏表现外，肺部病变突出，表现为粟粒样结节病变，首先考虑肺结核，患者长期服用激素及免疫抑制剂，抵抗力差，存在易感因素，其典型影像学表现，且抗结核治疗后粟粒样结节较前吸收好转，提示结核可能性大。有研究显示，狼疮性肾炎、白细胞减少、补体降低及低白蛋白血症均是狼疮合并结核的危险因素，SLE相关性肺结核在CT上以粟粒性肺结核、淋巴结肿大和胸腔积液表现为主，肺外结核可以累积脑、骨、肾及肠等全身多脏器，其症状表现可与狼疮活动症状重叠[1]。有高风险结核的SLE患者，如肺结核感染史、家庭成员和强阳性PPD试验或低蛋白血症，糖皮质激素联合一联或两联预防性抗结核可防止结核的发生[2]。其次考虑狼疮肺炎，狼疮肺炎罕见但死亡率高，病理改变包括间质性肺炎，肺泡坏死、水肿，微血管血栓形成，局灶白细胞浸润，小动脉和小静脉炎症改变，其发病机制与免疫复合物沉积致肺泡损伤有关[2]。急性狼疮肺炎患者通常年轻病程短，50%发生在疾病的开始，常见的临床表现有发热、咳嗽、呼吸困难及低氧血症，胸部CT可表现为渗出、实变、结节及胸腔积液，治疗需要激素及免疫抑制剂[3-4]。甲基强的松龙冲击、环磷酰胺、丙种球蛋白及血浆置换已成功应用于中至重症的急性狼疮性肺炎[5]。狼疮合并肺部病变的表现形式多样，往往提示预后不佳，临床医生应该提高警惕，早诊断、早治疗尤为重要。

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[2]MA L,LIN B,WANG L,et al.Preventive therapy for iatrogenic active tuberculosis in systemic lupus erythematosus patients[J].National Medical Journal of China,2014,94(45):3579-3582.

[3]WAN S A,TEH C L,JOBLI A T.Lupus pneumonitis as the initial presentation of systemic lupus erythematosus:case series from a single institution[J].Lupus,2016,25(13):1485-1490.

[4]CHAIAMNUAY S,HECK L W,BELL W C,et al.Acute granulomatous lupus pneumonitis:the first case report[J].Lupus,2007,16(3):201-204.

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R593.242

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.028

1005-8982（2017）26-0127-02

2016-08-23

欧阳沙西，Email：88580061@qq.com

（李科 编辑）