LAVA序列增强MRI及MRI造影成像对复杂性肛瘘的诊断价值

李森娟 沈桂鑫 凌怡庭 邱敏 曹晨曦 陆忠烈

●检测诊断

LAVA序列增强MRI及MRI造影成像对复杂性肛瘘的诊断价值

李森娟 沈桂鑫 凌怡庭 邱敏 曹晨曦 陆忠烈

目的探讨肝脏快速容积采集（LAVA）序列增强MRI扫描及MRI造影成像在复杂性肛瘘诊断中的应用。方法将60例复杂性肛瘘患者按随机数字表法分为两组，行MRI平扫+LAVA序列增强扫描（MRI-LAVA增强组）30例和行MRI平扫+造影扫描（MRI造影组）30例。以手术结果为对照标准，统计分析不同扫描序列对肛瘘内口及支管检出的准确率。结果MRI-LAVA增强组发现肛瘘内口54个、支管62个、外口45个，术中发现肛瘘内口59个、支管69个、外口45个，与手术结果相比较，准确率分别为91.5%、89.9%、100%。MRI造影组发现肛瘘内口48个、支管55个、外口42个，术中发现肛瘘内口57个、支管69个、外口42个，与手术结果相比较，准确率分别为84.2%、79.7%、100%。以手术结果为标准，MRI-LAVA增强组与MRI造影组肛瘘内口定位准确率分别为91.5%和84.2%，支管显示率89.9%和79.7%，差异有统计学意义（均P＜0.05）。创口平均愈合时间MRI-LAVA增强组为（122.3±6.3）d，MRI造影组为（115.8±6.6）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。但在再手术率、1年后的复发率MRI-LAVA增强组（6.7%、3.3%）均较MRI造影组（26.7%、16.7%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论LAVA序列增强MRI扫描对显示复杂性肛瘘内口、支管及累及范围优于MRI造影，具有较高的诊断价值。

复杂性肛瘘LAVA序列增强造影

肛瘘又称肛管直肠瘘，指肛门周围的肉芽肿性管道，其由内口、瘘管和外口三部分组成，是一种常见的直肠肛管疾病，常反复发作并经久不愈，尤其是复杂性肛瘘，患者痛苦极大，目前治疗方法主要是手术。但复杂性肛瘘手术难度大，术后复发率高达20%～40%，手术中内口处理不当及存在未处理的支管和脓腔是肛瘘复发的主要原因[1]。因此手术成功的关键是明确瘘管的走行，找准内口及潜在的支管与脓腔，术中彻底清除。近年来，国外已将MRI广泛应用于肛瘘的术前诊断[2-3]，国内也在逐渐开展[4-5]。但肝脏快速容积采集（1iver acceleration volume acquisition，LAVA）序列增强MRI检查及MRI造影扫描仍不多，且两种方法间缺少对比。我科从2014年开始使用LAVA序列增强MRI及MRI造影常规对复杂性肛瘘患者进行术前扫描，大大提高了手术成功率，减少了复杂性肛瘘的复发及再手术率。

1 对象和方法

1.1 对象2015年7月至2016年7月在我院行MRI检查并经手术和病理检查证实的肛瘘患者60例，男33例，女27例，年龄16～64（40.8±15.6）岁。病程3个月～3.5年。患者入院后由高年资肛肠科专科医师进行详细检查，出现以下特征初步诊断为高位复杂性肛瘘：（1）肛门指诊发现肛管直肠环僵硬；（2）指诊或探针探查提示瘘道侵犯或突破肛管直肠环。排除标准：（1）既往有手术治疗史；（2）合并肛管其他病变；（3）炎症性肠病及结核引起的肛瘘。将患者按随机数字表法分为MRI-LAVA增强组和MRI造影组，每组各30例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法MRI-LAVA增强组常规扫描后静脉推注钆喷酸葡胺针20ml，行LAVA扫描。MRI造影组常规扫描后瘘管内注射适量0.9%氯化钠注射液（剂量一般为10～20ml，根据瘘管长度及通畅程度决定）后再次造影扫描。检查前2h常规清洁灌肠，必要时可在肛管直肠腔内放置水囊，应用Siemens1.5T超导型MRI扫描仪扫描，相控阵列线圈，设置相同参数，层厚4mm，无间隔，分别作横截位和矢状位扫描（部分患者加冠状位扫描），其中T1WI应用自回旋波序列，T2WI应用短时翻转恢复序列（STIR），T2加权像并进行压脂。序列及参数如下：自旋回波序列（SE）轴位T1WI：重复时间（TR）500ms，回波时间（TE）10ms；快速自旋回波序列（FSE）轴位T2WI：TR 4 000ms，TE 97ms；FSE矢状位T2WI：TR 4 000ms，TE 97ms；矢状位T2WI（脂肪抑制）：TR 4 270ms，TE 97ms；横截位T2WI（脂肪抑制）：TR 4 270md，TE 97ms；上述序列扫描视野：230mm2，层厚4mm，无间隔，矩阵256×192。影像学检查结果由影像专业高级职称医师分析，包括肛瘘内口、主管及存在的支管和脓腔。所有患者均由高级职称医师于麻醉状态下行局部详细检查，并依据手术中探查结果对术前诊断进行更正，作出主管内口、支管及脓腔位置的最终定位。手术探查：患者取臀高俯卧位，用2块宽胶布将臀部牵开固定，暴露肛门、直肠，参照MRI检查结果进行手术，用电刀将外口打开后用金属探针通条查找内口位置，部分探针探查不畅者直接用ALLICE钳提起瘘管后循瘘管走行剥离，并进行详细的支管和死腔探查，彻底清除炎性组织，如明确累及肛门直肠环予挂线引流，记录内外口、支管、隐匿脓腔数目，以此作为最终诊断结果，并与MRI诊断结果对照。

表1 两组患者术后情况比较

1.3 统计学处理以手术结果为最终标准（金标准），计算术前MRI扫描、造影对肛瘘的原发管道、支管、隐匿性脓肿、内口及其与肛门括约肌关系作出的诊断与最终手术结果的符合率（即准确率）。应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MRI-LAVA增强组发现肛瘘内口54个、支管62个、外口45个，手术发现肛瘘内口59个、支管69个、外口45个，与手术结果相比较，准确率分别为91.5%、89.9%、100%。MRI造影组发现肛瘘内口48个、支管55个、外口42个，手术发现肛瘘内口57个、支管69个、外口42个，与手术结果相比较，准确率分别为84.2%、79.7%、100%。以手术结果为标准，MRI-LAVA增强组与MRI造影组肛瘘内口定位准确率分别为91.5%和84.2%，支管显示率89.9%和79.7%，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；外口显示率100%和100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。而术后的愈合时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但再手术率、1年后的复发率MRI-LAVA增强组均较MRI造影组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表1。

3 讨论

肛瘘是起源于肛腺并累及肛管直肠周围的一组软组织慢性炎性病变，由内口与继发性外口组成，伴或不伴肛周脓肿，其病程反复，常迁延不愈，手术是其治疗的主要方法。手术治疗既要减少肛门括约肌的损伤以保护肛门的精细功能，又要彻底清除感染源进而达到根治肛瘘的目的。高位复杂性肛瘘因瘘管多而走向不定，内口数量及部位难确定，故难根治，常反复发作，或多次手术，容易导致肛门直肠功能损伤等后遗症，所以不少学者把高位复杂性肛瘘称为当今世界公认的外科领域难治性疾病之一。因而术前对肛瘘内口，瘘管的数目、行径及病变与括约肌之间的关系正确评估对治愈肛瘘和维持肛门括约肌功能具有重要的临床意义。MRI检查具有较高的软组织分辨率及多序列多平面成像的优点，已被应用于肛瘘的临床诊疗，尤其针对复杂性肛瘘，成为其主要的检查方法之一[6-7]，主要有以下几个原因：（1）高位复杂性肛瘘中常伴有多条支管或双内口或隐匿性脓肿；（2）MRI借助其高分辨率、多方位、多序列成像，能对病变内部结构充分显示；（3）临床一般检查中，直肠指诊仅凭经验和感觉，有主观成分，缺乏客观依据，导致判断有一定的误差；（4）探针探查由于支管、盲端或主管有扭曲闭塞等情况，使探针探查受阻，而导致对瘘管位置高低、走行方向等的误判，且患者痛苦较大并容易造成假道。术前进行MRI检查对于高位复杂性肛瘘的术前诊断具有非常重要的价值，为手术提供了解剖依据，并可对肛周其它疾病进行鉴别诊断，从而明显提高了疗效。

目前国内MRI检查以平扫为主，增强扫描及造影相对较少，且以T1WI增强为主，部分研究者认为增强检查意义不大，但国外有报道认为增强扫描能明显改善瘘管及脓腔的显示，对诊断复杂性肛瘘有重要的临床意义[9]。本研究分别对复杂性肛瘘的患者术前行MRI-LAVA增强扫描和MRI造影扫描，并最终对比手术中的符合情况，发现MRI-LAVA增强组发现肛瘘内口、支管和外口的准确率达到了91.5%、89.9%、100%，而MRI造影组为84.2%、79.7%、100%。故本研究认为LAVA序列增强MRI检查对复杂性肛瘘内口、支管的显示有较高的准确率，同时要优于MRI造影，该结果经统计学分析有统计学差异。LAVA序列增强MRI扫描肛瘘表现为脓腔区呈低信号，瘘管边缘强化呈明显高信号。瘘管周边炎性组织的强化与正常组织亦形成鲜明对比，可以较好地显示炎症的范围，指导手术中需要切除的组织范围[8]。复杂性肛瘘常常合并许多细小支管，或一些处于静止期的瘘管，此时注射造影剂常无法进入这些支管，导致显示不清。但LAVA序列增强上可以显示出细小的线状高信号与主管相连，处于非活动期含脓液较少的瘘管分支也能较好的显示。肛瘘内口在LAVA序列增强扫描图像上有两种表现：（1）MRI检查过程中肛瘘内口多数处于闭合状态，且内部几乎无脓液，LAVA序列增强图像上表现为与瘘管及肠腔相连的小条片状高信号；（2）肛瘘内口未闭合且内部含有脓液。在LAVA序列增强图像上显示为内部点、条状低信号、边缘高信号的小管状结构。一端是肠腔，一端是瘘管，直肠壁内括约肌连续性中断，中断处呈点状低信号[10]。本研究中LAVA序列增强对肛瘘内口的显示准确率高达91.5%。

综上所述，LAVA序列增强MRI扫描在复杂性肛瘘内口显示、支管及隐匿脓腔的显示优于同等准备条件下MRI瘘管内造影，为外科手术术前准备提供更加准确的信息。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-219

嘉兴市科技计划项目（2015AY23026）

314000嘉兴市第二医院肛肠外科（李森娟、沈桂鑫、凌怡庭、邱敏、曹晨曦），放射科（陆忠烈）

李森娟，E-mail：498738240@qq.com

2017-02-07）

（本文编辑：严玮雯）