透明细胞乳头状肾细胞癌6例临床病理观察

姚秀娟 陈祥义 张如意 于亚威

透明细胞乳头状肾细胞癌6例临床病理观察

姚秀娟 陈祥义 张如意 于亚威

目的探讨透明细胞乳头状肾细胞癌（CCPRCC）的临床病理学特点、免疫表型、诊断及鉴别诊断。方法对6例CCPRCC的石蜡标本行HE及免疫组织化学染色，并对其中3例行荧光原位杂交（FISH）检测，随访患者并复习相关文献，分析其临床表现及病理学特征。结果肿块最大径1.5～4.2cm，切面呈囊实性或实性。镜下观察，肿瘤包膜完整，瘤细胞排列成腺管状、乳头状、腺泡状、囊状、巢状或缎带状结构，囊内或腺腔内见分泌性蛋白。肿瘤细胞呈立方形或低柱状，具有丰富的透明胞质。细胞核圆形或卵圆形，较为一致，远离基底膜呈线状排列，Fuhrman核级低，其中4例为1级，2例大部分区域为1级、局灶为2级。2例肿瘤间质内见局灶平滑肌成分。6例均未见核分裂象及肿瘤性坏死，未见血管侵犯。免疫组织化学染色示，6例肿瘤细胞均弥漫强表达CK7、CAⅨ、缺氧诱导因子-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8及波形蛋白；不表达CD10、α-甲酰基辅酶A消旋酶及TFE3；Ki-67阳性指数约1%～5%。3例FISH检测显示均无第7和17号染色体的获得，也无Y染色体及3p的缺失。3例患者获得随访，随访时间7～16个月，均无局部复发及转移。结论CCPRCC是一种新分类的惰性肿瘤，具有独特的形态学特点和免疫表型，需与具有透明细胞和乳头状结构的肾癌进行鉴别。

肾细胞癌乳头状透明细胞

透明细胞乳头状肾细胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）是一种新近被描述的肾脏低度恶性上皮性肿瘤[1-5]，也称为透明细胞管状乳头状肾细胞癌或肾脏血管肌腺瘤性肿瘤。CCPRCC的临床病理特点与2004年WHO肾细胞癌分类[6]中已知类型肾细胞癌有显著的差异。2012年国际泌尿病理协会在加拿大温哥华召开的肾脏肿瘤共识会议上提出了肾脏肿瘤新分类[7]，CCPRCC是其中一个新亚型。2016年WHO肾细胞癌分类中增加了这一新类型[8]。该肿瘤少见，笔者回顾性分析6例CCPRCC，并结合文献探讨其临床病理学特点、免疫表型、诊断及鉴别诊断，从而提高对此肿瘤的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2001至2016年经明确诊断的CCPRCC患者6例，其中嘉兴市第一医院4例，嘉兴市第二医院2例。2001年1例；2005年1例；2012年10月至2016年5月4例，占同期所有的肾细胞癌的0.96%（4/418）。男4例，女2例；发病年龄45～70（54.5±9.14）岁。4例患者无临床症状，体检偶然发现；2例患者因腰部酸胀不适，CT检查发现肾脏占位。6例患者均为单发性肿瘤，未见双侧及多灶性病变，无VHL综合征家族史，无终末期肾病病史。6例均行肾脏根治切除术，术后pTNM分期4例为pT1a期，2例为pT1b期。

1.2 试剂免疫组织化学染色所用一抗包括CK7（克隆号：EP16）、碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ，克隆号：H-11）、缺氧诱导因子（HIF）-1α（克隆号：H1alpha67）、高分子角蛋白（克隆号：34βE12）、PAX-2（克隆号：3C7）、PAX-8（克隆号：ZR-1）、波形蛋白（克隆号：OTI1A9）、CD10（克隆号：OTI2A6）、α-甲酰基辅酶A消旋酶（p504S，克隆号：13H4）、TFE3（克隆号：MRQ-37）、Ki-67（克隆号：MIBI-1）及α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA，克隆号：1A4），均为即用型抗体，均购自北京中杉金桥公司。荧光原位杂交（FISH）检测所用的石蜡切片预处理溶液、蛋白酶溶液、7号染色体着丝粒探针（CEP 7，绿色）、17号染色体着丝粒探针（CEP 17，绿色）、3号染色体着丝粒探针（CEP 3，橙色）、Y号染色体着丝粒探针（CEP Y，橙色）、3p25端粒探针（3pTel25，绿色）、NP-40（杂交后洗液）及DAPI（复染剂），均购自雅培生物技术公司。

1.3 方法手术切除标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，行HE染色、光镜下观察，免疫组织化学EnVision法染色（具体操作步骤按试剂盒说明书进行）并DAB显色，苏木精对比染色，3例标本行FISH检测。免疫组织化学染色采用半定量计数方法，在高倍镜（×400）下随机选取10个代表性视野，计算细胞阳性率（阳性瘤细胞数／总瘤细胞数）×100%。细胞阳性率0%～5%为阴性（-），6%～10%为灶性阳性（+），11%～50%为中度阳性（++），51%～100%为弥漫强阳性（+++）。FISH检测方法：4μm厚组织切片经56℃烤片过夜、二甲苯脱蜡和乙醇脱水。浸于预处理溶液80℃，10min；接着蛋白酶溶液37℃，13min。再次经梯度乙醇脱水后，滴加10μl/片探针混合液于玻片上，盖玻片及封片剂封片后置于自动原位杂交处理系统（Leica Thermobrite）上：84℃变性5min，42℃杂交20h。杂交后去除盖玻片分别经72℃及室温杂交后洗液（2×SSC/0.3%NP-40）洗涤各2min，洗去多余探针。最后DAPI复染细胞核并封固。在荧光显微镜（Leica DM 5 000B，×1 000）下，每例随机选择200个大小一致、边界完整、DAPI染色均一、无重叠的细胞核，并计数核内荧光信号。以非肿瘤细胞作为对照。参照文献[1]标准进行染色体缺失及获得的判定。

2 结果

2.1 病理检查结果大体观，肿块最大径1.5～4.2cm，均位于肾脏皮质或皮髓质交界处，界清，包膜完整，4例切面呈囊实性，2例呈实性。肿块切面灰红或灰黄灰白至黄褐色，质嫩或质中，均无出血及坏死（图1a）。镜下观，肿瘤境界清楚，有较厚的纤维性包膜。肿瘤细胞生长方式多样，排列成腺管状、乳头状、腺泡状、囊状、巢状或缎带状结构（图1b）。以某一种结构为主，或多种结构相混合。瘤细胞大部分排列成腺管状，局灶腺管温和弯曲且相互交错形成飘带状结构，部分管腔内见嗜酸性的分泌性蛋白；局灶可见大小不等的囊腔，囊内见血清样液体或胶样分泌物；可见初级乳头、囊内乳头及次级或多级乳头结构；局灶管状腺泡状结构较小，拥挤塌陷，形成实性结构。肿瘤细胞温和，立方形或低柱状，具有丰富的透明胞质。细胞核圆形或卵圆形，较为一致，远离基底膜朝向腔面呈线状排列，形成类似于分泌早期子宫内膜的核下空泡，Fuhrman核级低，其中4例为1级，2例大部分区域为1级、局灶为2级。2例肿瘤间质内见局灶平滑肌样细胞成分，在肿瘤实质内呈束状穿插，形成平滑肌瘤样结构。6例肿瘤间质内均未见含铁血黄素颗粒、泡沫样组织细胞及砂粒体。6例均未见核分裂象及肿瘤性坏死，均未见血管侵犯。免疫组织化学染色显示，6例肿瘤细胞均弥漫强表达CK7（图2a）、CAⅨ、HIF-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8及波形蛋白，其中CAⅨ呈腔面不着色，基底部侧面着色，形成特征性的“杯状”着色模式（图2b）。Ki-67阳性指数低，约1%～5%。6例肿瘤细胞均不表达CD10、p504S及TFE3。间质内平滑肌样梭形细胞弥漫强表达α-SMA。3例行FISH检测，结果显示均无第7和17号染色体的获得，也无Y染色体及3p的缺失。

图1 CCPRCC常规病理学检查所见（a：大体观；b：镜下观）

图2 CCPRCC免疫组织化学染色所见（a：肿瘤细胞弥漫表达CK7；b：肿瘤细胞弥漫表达CAⅨ，呈特征的杯状表达模式；EnVision法，×200）

2.2 随访3例患者获得随访，随访时间7～16个月。患者术后一般情况可，均无局部复发及转移。

3 讨论

CCPRCC为2016年WHO肾细胞癌分类中的一个新亚型[8]，结合文献[1-5,9-10]，CCPRCC约占所有肾细胞癌的1%～4%，CCPRCC发病年龄18～93岁，中位年龄60岁，无明显的性别倾向。患者一般无明显的临床症状，多为体检偶然发现。肿瘤较小，平均直径约2.5cm。肿瘤常单侧单发，罕见多灶或双侧发生[1-2]。病理分期大部分为pT1期，罕见pT2期[1]。CCPRCC生物学行为呈惰性，截止目前文献报道中，尚未见复发或转移病例[1-4,9-10]。CCPRCC可呈散发，也可伴随终末肾病，或伴随VHL综合征[1-2,9,11]。本组6例CCPRCC，男4例，女2例，男性占优势。年龄45～70岁。4例患者无临床症状，2例患者腰部酸胀不适。6例肿块最大径1.5～4.2cm，均为单发性肿瘤，无终末肾病史及VHL综合征家族史。术后pTNM分期4例为pT1a期，2例为pT1b期。3例患者获得随访，均无局部复发及转移。

大体上，肿瘤境界清楚，具有纤维性的包膜，切面常呈囊实性或实性，灰红或灰黄灰白至黄褐色，通常无出血及坏死。组织学上，CCPRCC由数量不等的管状腺泡状、乳头状、囊状、缎带状或实性等多种形态结构组成。肿瘤细胞温和，立方形至低柱状，具有丰富的透明胞质。细胞核圆形或卵圆形，较为一致，远离基底膜朝向管腔、腺泡、乳头表面，呈整齐的单层线状排列，形成核下空泡。Fuhrman核级低，1级或2级。肿瘤可以伴数量不等的平滑肌增生。肿瘤通常无坏死、神经及脉管侵犯[1-2,9]。免疫表型：肿瘤细胞通常表达CK7、CAⅨ、HIF-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8和波形蛋白，但不表达CD10、p504S和TFE3；Ki-67阳性指数通常＜5%[2-4]。其中CAⅨ呈腔面不着色，基底部侧面着色，形成特征性的“杯状”着色模式[12]。遗传学上，CCPRCC无乳头状肾细胞癌的第7和17号染色体的获得或Y染色体的缺失，也无透明细胞肾细胞癌的3p缺失、VHL基因突变或VHL启动子甲基化[1,5,13]。本组3例分子遗传学结果与文献一致。

CCPRCC需要和具有透明细胞或乳头状结构的肾癌相鉴别：（1）透明细胞肾细胞癌（CCRCC）：CCRCC肿块切面常呈金黄色，常伴出血及坏死。CCRCC可有高级别的细胞核、肿瘤性坏死、脉管侵犯及特征性的纤细血管网，CCRCC瘤细胞弥漫表达CD10，不表达CK7，而CCPRCC则相反，且CAⅨ的着色与CCRCC不同，呈特征性的“杯状”着色模式。遗传学上，CCPRCC无CCRCC的3p缺失、VHL基因突变和VHL启动子甲基化。（2）乳头状肾细胞癌（PRCC）：肿瘤的乳头纤维血管轴心及间质内常见泡沫样组织细胞及砂粒体，细胞核级别高，胞质常为嗜酸性。PRCC表达p504S，偶可局灶表达CAⅨ。遗传学上，CCPRCC无PRCC的第7和17号染色体的获得和Y染色体的缺失。（3）Xp11.2易位性肾癌：好发于年轻人，肿瘤细胞大，胞质嗜酸或透明，细胞核级别高，常可见坏死及砂粒体，无CCPRCC特征性的远离基底膜排列方式。细胞核表达特异性标记TFE3。遗传学上，可形成TFE3融合基因。

CCPRCC在组织学形态、免疫表型、分子遗传学等方面都具有独特的特征，其生物学行为呈惰性，认识该肿瘤，对正确诊断、临床治疗及预测预后具有重要意义。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2016-2017

314000嘉兴市第二医院病理科（姚秀娟、张如意、于亚威）；嘉兴市第一医院病理科（陈祥义）

姚秀娟，E-mail:tuotuo1983@126.com

2016-12-01）

（本文编辑：陈丽）