达芬奇系统行微创不停跳冠状动脉搭桥联合左上肺癌根治术1例

周宇瀚 吴胜军 马量 倪一鸣

●病例报告

达芬奇系统行微创不停跳冠状动脉搭桥联合左上肺癌根治术1例

周宇瀚 吴胜军 马量 倪一鸣

患者男，54岁。因“反复胸痛5月余”于2015年11月24日入院。患者2015年11月11日外院冠状动脉CT血管造影（CTA）提示：左前降支近中段管腔重度狭窄，第一对角支和第二对角支近段重度狭窄，右冠状动脉多中段管腔中度狭窄，旋支中段管腔及后降支管腔轻度狭窄（图1a）。冠状动脉造影提示：左主干未见明显狭窄，第一及第二对角支处90%狭窄，中段40%狭窄，远段30%狭窄；左旋支中段30%狭窄；右冠近段30%狭窄，中远段40%狭窄，远段30%狭窄，左心室后支开口20%狭窄。肺部增强CT提示：左肺上叶磨玻璃结节，提示肺癌可能，左肺上叶舌段及右肺中叶少量纤维化灶（图1b）。考虑患者为冠心病、左上肺占位，诊断明确，符合病例选择标准，完善各项术前检查未见明显手术禁忌，决定行达芬奇外科手术系统辅助下小切口不停跳冠状动脉搭桥联合左上肺癌根治术。

患者2015年11月26日行达芬奇外科手术系统辅助下小切口不停跳冠状动脉搭桥联合左上肺癌根治术。根据病变部位和达芬奇系统工作原理，患者取左侧抬高30°偏右侧卧位，于左胸第3肋腋前线、第5肋腋前线、第7肋腋前线位置作小切口，分别置入观察探头和机械手臂，改右侧单肺通气。探查内乳动脉所在区和左心室前降支，以达芬奇机械手臂游离内乳动脉，肝素化后离断，行内乳动脉与左前降支行端侧吻合。随后以EC60A切除左上肺尖段，术中冰冻报告提示左上肺腺癌，肺切缘阴性。腋中线第7肋间留置胸腔闭式引流管1根。

患者术后1d拔除气管插管，且无感染、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭、出血、肺不张、肺炎、呼吸衰竭、急性冠脉综合征、心律失常、心包填塞、心力衰竭等并发症。术后病理：左上肺1.2cm×1.7cm肿瘤，周围型高分化腺癌，未累及肺膜（左上肺）。术后7d顺利出院，对比我院2014年单纯心脏外科手术患者，本例患者气管插管时间、住院时间未见明显延长。目前患者已术后密切随访8个月，无明显胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，复查和CTA（图2a）和肺部增强CT（图2b）提示搭桥术后改变，桥血管通畅；左上肺癌术后改变。

图1 术前冠状动脉造影和肺部CT检查所见（a：冠状动脉造影；b：CT增强示左上肺磨玻璃结节）

图2 患者术后CTA和肺部CT检查所见（a：CTA示搭桥术后改变，桥血管通畅，箭头指示桥血管；b：CT增强示左上肺癌术后改变）

讨论近年来，外科学界针对手术的微创化、精细化、立体化理念，对复杂且高风险的心脏外科手术领域提出了新的挑战[1-2]。单纯传统手术或腔镜手术方式由于入路局限性，多不能用于冠心病合并肺癌同期手术[3]。随着机器人外科手术体统的发展，为冠心病合并肺癌患者提供的新的手术治疗途径。其中，达芬奇机器人手术系统综合了自动化机械技术、生物力学技术、计算机远程技术和临床医学等多学科前沿技术为一体，整合触觉反馈、三维成像和宽带远距离控制等，是继伊索机器人手术系统和宙斯机器人手术系统后，目前在全球范围内应用广泛的外科手术机器人系统[1]。

达芬奇外科手术系统是目前世界范围广泛应用的智能内镜微创手术系统，适用于普腹外科、心胸外科、泌尿外科、小儿外科等遥控或远距离微创手术[1]。达芬奇外科手术系统提供的6～10倍的三维高清手术视野，可以为清晰显示解剖组织结构和深度空间觉，使手术医生能够精确处理解剖组织，切尽可能不伤及手术周围组织[1]。同时其仿真机械手可以满足外科手术抓持、钳夹、缝合等各项外科手术动作要求。达芬奇外科手术系统在计算机辅助技术控制下，实现眼-手协调、手-机械手实时同步，为推进微创手术的发展提供了有力技术支持[1]。针对冠心病合并肺部肿瘤患者，达芬奇外科手术系统微创手术方式通过同一手术入路，在纠正心脏病变的同时及时切除肺部肿瘤，避免患者承受两次手术的痛苦。

冠状动脉旁路移植和肺切除术是心胸外科创伤比较大的两类手术，同期手术适应证的确定要严格。既往研究报道肺癌、心脏同期手术患者中，手术病死率6.3%，近9%患者需要再次开胸止血。其中病理结果虽然Ⅰ期肺癌占所有患者67%，但术后5年生存率仅42%[3]。临床工作中，常因肺部肿瘤合并冠心病的患者顾虑同期手术风险过大，自行放弃了手术治疗，或先采取手术治疗冠心病，肺癌的逾期治疗导致肺部肿瘤进展甚至扩散。

本文报道的达芬奇外科手术系统小切口不停跳冠状动脉搭桥联合左上肺癌根治术，经同一入路行两项手术，减少了手术创伤，实现外科手术微创化。同时，心肺同期手术过程中，治疗和监护的重点是保证循环平稳、减少心肌氧耗以及充分氧合[4]。达芬奇外科手术系统操作允许冠心病合并肺癌患者，在冠状动脉搭桥术中不停跳，避免了体外循环后心肌水肿和心肺再灌注损伤，减少了体外循环造成的恶性肿瘤细胞的全身播散[5]。此外该微创手术方式有利于肺部组织切除术后，心肺功能早期恢复，拔除气管插管，避免手术后长时间使用呼吸机带来的并发症[6]。

达芬奇外科手术系统在我国实行冠心病合并肺癌同期手术经验尚少，随着手术经验逐步积累，大范围推广达芬奇外科手术系统应用于心胸外科手术，将加深一线医疗工作者外科手术微创化理念，并有利于患者减少手术创伤、加速术后恢复[7-8]。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2016-1938

310003杭州，浙江大学附属第一医院心胸外科

倪一鸣，E-mail：1183020@zju.edu.cn

2016-11-20）

（本文编辑：杨丽）