探讨不同麻醉阻滞方式对股骨颈骨折患者椎管内麻醉前体位摆放时疼痛的影响

刘建龙 陈笑苗 徐辉连 庆泉

探讨不同麻醉阻滞方式对股骨颈骨折患者椎管内麻醉前体位摆放时疼痛的影响

刘建龙 陈笑苗 徐辉连 庆泉

目的探讨超声引导下髂筋膜间隙阻滞和股神经三合一阻滞（股神经、股外侧皮神经和闭孔神经三种阻滞一次完成）对股骨颈骨折患者椎管内麻醉前体位摆放疼痛的影响。方法择期行股骨颈骨折手术患者60例，采用随机数字表法分为股神经三合一阻滞组（Ⅰ组）和髂筋膜间隙阻滞组（Ⅱ组），每组30例。椎管内麻醉体位摆放前30min，两组在超声引导下分别给予1%利多卡因30ml行相应神经阻滞，观察阻滞后10、20min体位摆放时的运动视觉模拟评分法（VAS）评分、神经阻滞后的感觉阻滞有效率，不良事件发生率。结果两组患者阻滞后运动VAS评分均比阻滞前显著降低（P＜0.05）；Ⅱ组在阻滞后20min VAS评分比Ⅰ组更低（P＜0.05），并且Ⅱ组神经阻滞相应范围的有效率显著增加（P＜0.05）。两组患者均无局麻药中毒、神经异感及穿破血管等不良事件发生。结论在超声定位下髂筋膜间隙阻滞与股神经三合一阻滞都能减轻老年股骨颈骨折患者椎管内麻醉前体位摆放时的剧烈疼痛，髂筋膜阻滞比股神经三合一阻滞起效更快，阻滞范围更广。

髂筋膜间隙股神经三合一超声引导股骨颈骨折

股骨颈骨折多发生在系统性疾病相对较多的老年患者。与全身麻醉相比，椎管内麻醉能够有效降低术后心血管事件和呼吸系统疾病的发生率[1]，并且最大限度减少可能造成的老年患者认知功能减退[2]。椎管内麻醉进行体位摆放时，剧烈的疼痛往往使患者处于抗拒体位，造成椎管内麻醉穿刺的困难，同时也增加了围术期麻醉并发症的发生率。髂筋膜间隙阻滞和股神经三合一阻滞可以提供较好的围术期镇痛[3]。笔者观察并比较了这两种方法在股骨颈骨折患者椎管内麻醉前体位摆放时的镇痛效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2014年12月至2016年12月温州市中心医院创伤骨科股骨颈骨折（头颈型）患者60例，男15例，女45例，年龄65～88岁；ASAⅡ～Ⅲ级。所有患者均无药物过敏史，无外周神经损伤，无出凝血功能障碍，无局部皮肤感染及脊柱畸形。均在腰硬联合麻醉下进行闭合复位髓内钉内固定术。采用随机数字表法将患者分为股神经三合一阻滞组（Ⅰ组）和髂筋膜间隙组（Ⅱ组），每组30例。两组患者年龄、体重、性别及ASA分级均无统计学差异(均P＞0.05)，详见表1。本研究经温州市中心医院伦理委员会批准，所有患者或其委托人均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法术前访视时询问所有患者骨折疼痛严重程度，采用运动视觉模拟评分（VAS）评估。患者术前均未使用任何药物。入手术室后监测无创血压、心率（HR）、心电图、动脉血氧饱和度，开放静脉。椎管内麻醉体位摆放前30min行神经阻滞。Ⅰ组患者取仰卧位，常规消毒铺巾，将超声探头（MicroMAXX 6-13MHz，美国Sonosite公司）置于患侧腹股沟褶皱处，超声下可清晰显示由内而外的股静脉、股动脉和股神经的横截面图像。采用平面内进针技术，由大腿外侧与皮肤呈45°进针，准确定位股神经位置且回抽无血后缓慢注入1%盐酸利多卡因注射液30ml，注射完毕在注射部位尾侧按压5min，使局麻药物向头侧有效扩散。Ⅱ组患者取仰卧位，超声探头置于髂前上棘和耻骨联合之间，髂筋膜位于阔筋膜下方，覆盖在股神经表面，向外延续，与髂肌表面之间形成髂筋膜间隙，呈高回声带，运用平面内进针技术，向不同方向突破髂筋膜后注射1%盐酸利多卡因注射液30ml，超声下可见局麻药物在髂筋膜后方扩散。所有椎管内操作均有同一位不知道分组情况、经验丰富高年资麻醉医师完成。选择L2～3或L3～4行腰硬联合穿刺术。穿刺过程3次以上则放弃椎管内麻醉，更改为全身麻醉。术中血压降低超过术前30%，则给予麻黄碱6mg对症处理。

1.3 观察指标分别于阻滞后10、20min对患肢大腿前下侧（股神经体表支配区）、内侧（闭孔神经体表支配区）、外侧(股外侧皮神经体表支配区）进行温度觉和触觉(采用酒精棉签)测试，并与健侧相应区域进行对比，当相应区域的温度觉和触觉均减退为阻滞有效，3个区域均未出现温度觉或者触觉减退则认为阻滞失败，计算相应区域阻滞有效率；记录患者在神经阻滞前、神经阻滞后10、20min的平均动脉压（MAP）、HR。神经阻滞起效后，由骨科医师协助完成体位摆放。在摆放体位时，记录体位摆放时间。分别于术前访视、阻滞后10、20min、摆放体位时进行VAS评分。记录患者手术时间，神经阻滞过程中局麻药中毒、神经异感及穿破血管等相应并发症情况。

1.4 统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用成对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者摆放麻醉体位时间、手术时间的比较与Ⅱ组相比，Ⅰ组的麻醉体位摆放时间明显延长（P＜0.05），两组患者手术时间的比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者摆放麻醉体位时间、手术时间的比较（min）

2.2 两组患者神经阻滞前后MAP及HR比较两组患者神经阻滞后的MAP、HR均比阻滞前明显下降（均P＜0.05），详见表3。

2.3 两组患者不同时点VAS评分的比较两组患者术前访视时VAS评分较高，神经阻滞后疼痛评分明显下降（P＜0.05）。两组间患者在神经阻滞后20min及体位摆放时的VAS评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表4。

表3 两组患者神经阻滞前后MAP及HR比较

表4 两组患者不同时点VAS评分的比较（分）

2.4 两组患者神经阻滞后10、20min有效率的比较在神经阻滞后10min和20min，与Ⅰ组相比，Ⅱ组股内侧（闭孔神经）的感觉阻滞有效率较高（P＜0.05），详见表5。

表5 两组患者神经阻滞后10、20min有效率的比较[例（%）]

2.5 两组患者不良事件发生情况神经阻滞过程中无局麻药中毒，神经异感及穿破血管等不良事件发生。

3 讨论

股骨颈骨折属于囊内骨折，其神经支配主要是股神经及闭孔神经的关节分支。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，会造成剧烈疼痛，进而使患者的血压升高、心率加快。术前访视评估中，股骨颈骨折患者主诉在患肢发生移动时，疼痛会更加剧烈；麻醉医师在摆放椎管内麻醉体位时，疼痛加剧使患者处于强迫体位，增加麻醉医师在穿刺时困难，浪费时间，影响手术进程。国外文献报道髂筋膜间隙阻滞和股神经三合一阻滞均可以有效减轻股骨颈骨折造成的疼痛[3-4]。本研究中，两组患者在神经阻滞后血压、心率与神经阻滞前比较均有下降趋势；在神经阻滞后20min，两组间的血压、心率更加趋于稳定，考虑与神经阻滞减轻患者的疼痛，使疼痛导致的交感活动减少有关。

国内外文献对髂筋膜间隙阻滞和股神经三合一阻滞进行了大量的研究对比，其研究结果却不甚一致[5-6]。股神经三合一阻滞由Winnie等[7]在1973年提出，其理论依据是局麻药物可以通过股神经筋膜鞘的扩散沿腰大肌到达腰丛的位置，从而从根部阻滞三根神经。而Dalens等[8]认为在股神经“三合一”阻滞中并未在影像学中观察到局麻药药物向头侧扩散，并提出了“髂筋膜”的概念，股神经、股外侧皮神经和闭孔神经一起走行于髂筋膜后。随后有学者从解剖学的角度，采用乳胶注射技术研究固定后尸体和新鲜尸体的椎前筋膜间隙，研究结果表明股神经周围完整的筋膜鞘并不存在[9]；由此推断局麻药物并不能沿所谓的“筋膜鞘”上行至腰大肌根部，“三合一”阻滞的理论依据不充分，股神经“三合一”阻滞之所以起效，也是因为局麻药物透过髂筋膜对腰丛的三支神经起作用。药物能否在髂筋膜间隙充分的扩散是神经阻滞的关键，本研究中两组患者均采用1%利多卡因注射液，其起效快，穿透力强，且髂筋膜间隙阻滞采用了多点扇形阻滞方法，即在髂筋膜的不同部位注入局麻药物，在超声下使局麻药物在髂筋膜后扩散更为均匀，在神经阻滞后10、20min的感觉阻滞有效率及阻滞效果上均优于股神经“三合一”阻滞。两组患者在神经阻滞过程中均未出现局麻药中毒，神经异感及穿破血管等不良事件发生，提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞和股神经“三合一”阻滞可以安全的用于患者摆放麻醉体位前镇痛。在超声直视下穿刺针远离股神经和股动脉，操作安全，避免常规方法电刺激神经时引起肌肉收缩造成患者剧烈疼痛,费时更少，成功率更高[10]。

综上所述，在超声定位下髂筋膜间隙阻滞与股神经“三合一”阻滞都能减轻老年患者椎管内麻醉体位摆放时的剧烈疼痛，髂筋膜间隙阻滞起效更快，阻滞范围更广，可以明显缩短摆放麻醉体位的时间。

[1] Guay J,Choi P T,Suresh S,et al.Neuraxial anesthesia for the prevention of postoperative mortality and major morbidity:an overview of cochrane systematic reviews[J].Anesth Analg,2014,119(3）:716-725.

[2] Jevtovic-Todorovic V,Absalom AR,Blomgren K,et al.Anesthetic neurotoxicity and neuroplasticity:an expert group report and statement based on the BJA Salzburg Seminar[J].Br J Anaest,2013,111(2):143-151.

[3] Reavley P,Montgomery A A,Smith J E,et al.Randomised trial of the fascia iliaca block versus the'3-in-1'block for femoral neck fractures in the emergency department[J].Emerg Med J,2014,27:e84-e87.

[4] Chesters A,Atkinson P.Fascia iliaca block for pain relief from proximal femoral fracture in the emergency department:a review of the literature[J].Emerg Med,2014,31(e1):e84-87.

[5] Newman B,McCarthy L,Thomas P W,et al.A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment in patients with a femoral neck fracture[J].Anaesthesia,2013,68(9):899-903.

[6] Elkhodair S,Mortazavi J,Chester A,et al.Single fascia iliaca compartment block for pain relief in patients with fractured neck of femur in the emergency department:a pilot study[J].Eur J E-merg Med,2011,18(6):340-343.

[7] Winnie AP,Ramamuerthy S,Durrani Z,et al.The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia:the"3-in-1 block"[J].Anesth Analg,1973,52:989-996.

[8] Dalens B,Vanneuville G,Tanguy A,et al.Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children[J].Anesth Analg,1989,69:705-713.

[9] Ritter J W.Femoral nerve"sheath"for inguinal paravascular lumbar plexus block is not found in human cadavers[J].Journal of ClinicalAnesthesia,1995,7(6):470-473.

[10] Abrahams M S,Aziz M F,Fu R F,et al.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth,2009,102(3):408-417.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-163

325000温州市中心医院麻醉科（刘建龙）；温州医科大学附属第二医院麻醉科（陈笑苗、连庆泉）；临淄区人民医院麻醉科（徐辉）

连庆泉，E-mail：lianqingquanmz@163.com

2017-01-22）

（本文编辑：严玮雯）