颅脑损伤合并多发伤的ICU监护及治疗分析

陈宏+翟金健+周丽华

[摘要] 目的 分析颅脑损伤合并多发伤的ICU监护以及有效的治疗措施。方法 方便选取该院2011年2月—2017年6月收治的100例颅脑损伤合并多发伤患者为研究对象，所有患者采用颅脑手术治疗，回顾性分析所有患者临床资料及治疗效果。结果 患者出院时按照GOS评分，36例恢复良好（36%），20例轻度残疾（20%），12例重度残疾（12%），6例植物生存（6%），26例患者死亡（26%）。结论 及早诊断、评估重型颅脑损伤合并多发伤患者的病情，尽早处理威胁患者生命安全的损伤，动态观察患者病情变化，加强重症监护，可有效提高临床抢救成功率，减少死亡、残疾。

[关键词] 颅脑损伤；多发伤；ICU监护；治疗分析

[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（c）-0089-03

ICU Monitoring and Treatment Analysis of Cerebral Injury and Multiple Injuries

CHEN Hong， ZHAI Jin-jian， ZHOU Li-hua

ICU， Sheyang Peoples Hospital， Sheyang， Jiangsu Province， 224300 China

[Abstract] Objective To analyze the ICU monitoring and fective treatment measures of cerebral injury and multiple injuries. Methods 100 cases of patients with cerebral injury and multiple injuries admitted and treated in our hospital from February 2011 to June 2017 were convenient selected as the research objects and all patients were treated with cerebral operation， and the clinical data and treatment fect were reviewed. Results At discharge， in terms of GOS score， there were 36 cases good recovery （36%）， 20 cases with mild disability （20%）， 12 cases with severe disability （12%）， 6 cases with plant survival （6%）， and 26 death cases （26%）. Conclusion The early diagnosis and evaluation of diseases， early handling of injuries that threatening the life security， dynamically observing the changes of disease and enhancing the ICU monitoring can effectively improve the success rate of clinical rescue and reduce disability and death.

[Key words] Cerebral injury； Multiple injuries； ICU monitoring； Analysis of treatment

多发伤患者的病情往往比较危急，患者伤势也比较严重，很容易威胁患者生命健康安全[1]。根据相关数据统计表明，多发伤合并头部外伤患者的死亡率高达76.8%，近年来我国多发伤的发病率明显升高，颅脑损伤主要是由于高能量损伤或地震灾害造成的[2]。颅脑损伤合并多发伤患者的伤情较为复杂，且病情严重，如何采取有效的救治措施一直是臨床的重难点问题。为分析颅脑损伤合并多发伤患者ICU监护及治疗措施，该文回顾性分析了该院2011年2月—2017年6月收治的100例颅脑损伤合并多发伤患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的100例颅脑损伤合并多发伤患者，其中男68例，女32例；患者年龄20～80岁，平均年龄（34.9±5.4）岁。受伤原因：9例打击刀砍伤，19例高处不慎坠落伤，70例车祸交通意外事故，2例其他原因受伤。

1.2 方法

该次所有患者均符合急诊开颅手术指征，若患者伴有脊髓损伤应进行MRI检查；若患者伴有腹部损伤应进行腹腔穿刺。100例患者中，28例行气管切开术，7例行脑室穿刺外引流术，51例患者采用开颅去骨瓣手术，14例患者迟发颅内血肿需要重新手术，10例患者开胸（腹）、固定肋骨，7例患者四肢骨折急诊手术。术后均将患者送入重症监护病房密切监护，在患者硬膜下放置内压监护探头，动态监护患者呼吸、中心静脉压、瞳孔变化、血压、血氧饱和度、意识变化、脉搏、电解质、尿量、血常规、凝血指标、生化指标等各项指标变化情况，同时还应密切观察患者肢体活动状况。同时，临床应进一步加强监测，注意保护患者的重要脏器功能，如果患者长时间昏迷，一定要早期开放气道实施气管切开术。其次，临床应注意指导患者合理饮食，加强患者的营养支持，维持患者机体内环境稳定性，而且还应实施护脑、催醒、脱水、神经营养药物、抗感染、纠正水电解质紊乱等综合治疗措施，待患者病情趋于平稳即可采用高压氧治疗。

1.3 颅脑损伤评价标准endprint

通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者颅脑损伤程度进行评价，<8分：昏迷；9～11分：中度意识障碍；12～14分：轻度意识障碍。分数越低，说明患者意识障碍程度越严重。通过格拉斯哥预后评分（GOS）评价患者预后情况，主要可分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存以及死亡等几个等级。

2 结果

2.1 患者预后恢复情况分析

患者出院时按照GOS评分，36例恢复良好（36%），20例轻度残疾（20%），12例重度残疾（12%），6例植物生存（6%），26例患者死亡（26%）。

2.2 患者死亡原因分析。

1例颅内感染（3.8%），2例急性呼吸窘迫综合征（7.7%），1例消化道出血（3.8%），3例多脏器衰竭（MOF）11.5%，5例脑干功能衰竭（19.2%），7例死于休克（26.9%），7例死于脑疝晚期（26.9%）。

3 讨论

颅脑损伤合并多发伤患者多见于青壮年，患者往往病情较为严重，且早期死亡率比较高，很早就容易出现意识障碍症状，早期误诊、漏诊现象也比较多[3]。而且颅脑损伤合并多发伤患者的手术时机、手术方式很难选择，容易并发多种并发症，患者预后相对较差。为了为患者争取更多的抢救时间，非常有必要做好院前急救工作[4]。院前急救的原则是结合病发现场的地理位置选择最近的医院，尽可能减少转运途中的转诊。院前急救过程中，①应使患者保持呼吸道畅通，将患者呼吸道异物全部清除干净，采用鼻面罩或者气囊辅助呼吸，避免患者误吸，尽可能减少患者伤后缺氧损伤。及时采取输液扩容治疗，维持体内循环的稳定性，开通多条有效静脉通道，及时补充充分的胶体溶液以及晶体，避免患者持续陷入休克状态。②应及时、有效控制患者活动性出血症状，出血部位可以采用加压包扎固定的方式，避免出现失血性休克症状。完成现场抢救工作后就可以转运到附近医院就诊。③送往医院就诊后，应尽早判断患者的伤情，当然不能一味的追求确诊病情，若初诊判断出有威胁到患者生命健康安全的损伤，特别是失血性休克、呼吸道梗阻，一定要及时处理。为了尽可能减少早期误诊、漏诊，应对患者进行全面的体格检查，还应配合头颅CT检查、腹部B超检查等必要的辅助检查。简单了解患者受伤的着力部位，然后判断患者损伤部位以及受伤程度，及时采取有效的处理措施。该次实验研究表明，恢复良好率36%，死亡率26%，死亡原因最多的是休克、脑疝晚期，分别占到26.9%。这和张禹等[5]研究报道结果（颅脑损伤多发伤患者经抢救良好率达到32%～47%左右）基本一致。

临床处理多发伤的过程中，应邀请多科室医师共同会诊治疗，应遵从“先救命、后功能、先重后轻、先急后缓”的治疗原则，尽早将颅内高压症状解除。如果患者腹腔大量出血，首先应补充充分的血容量，积极扩容，纠正患者休克症状，而且应剖腹探查，选择合适的时机进行开颅手术。因为如果患者术中腹腔出血不止的情况下，患者血压也会随之下降，这样会大大增加颅脑手术难度，也会耽误腹腔手术的最佳手术时机，而且长期低血压状态可能减少患者肾血流量，或者出现呼吸中枢抑制症状，这样可能会出现多脏器功能衰竭。若患者合并血气胸，首先应实施胸腔闭式引流手术，然后再实开颅手术治疗。患者手术过程中，应密切观察患者引流量变化，必要的情况下可同期采取开颅术以及开胸手术。若患者四肢受伤，伴有创伤性截肢或者大血管损伤大量出血的情况，可以先实施开颅术，然后等到患者病情趋于平稳后，择期实施骨折内固定术。如果患者目前没有手术指征，可以先密切观察患者的病情变化情况，客观评估患者的病情，从而及时发现患者隐匿性损伤以及迟发性损伤，仔细观察患者各项生命体征、瞳孔、神志等变化情况，而且还应动态监测患者的呼吸、脉搏、颅内压、血常规、血生化以及中心静脉压等指标，还应反复行腹部CT、胸部CT等检查，尽可能减少误诊、漏诊现象的发生。

颅脑损伤合并多发伤患者伴有严重的创伤，机体也经历过一系列生理、病理改变，术后在ICU监护，并且积极控制感染等其他并发症的发生。首先，应注意控制高热症状，可以采用冰毯或者药物等方式降温，因为高热会使患者机体代谢进一步加重，使患者神经元缺血性损伤进一步加重，加快神经元坏死，不利于神经元代谢尽早恢复，也会破坏患者血脑屏障[6]。为了尽可能避免脑水肿对机体的影响，应联合采取冬眠、低温、脱水药以及去骨瓣减压术等多种治疗措施，如果应用脱水药物使患者出现低血压症状，应在尽可能维持患者血压稳定的情况下减少应用脱水药[7]。如果患者昏迷时间比较长，应尽早开放气道，及时采取气管切开术，这样便于患者尽早恢复病情。其次，应注意维持患者液体出入量、酸碱平衡以及电解质平稳，加强营养支持[8]。

综上所述，及早诊断、评估重型颅脑损伤合并多发伤患者的病情，尽早处理威胁患者生命安全的损伤，动态观察患者病情变化，加强重症监护，可有效提高临床抢救成功率，减少死亡、残疾。

[参考文献]

[1] 王宁，白祥军，陈继革，等.120例中重型颅脑损伤合并多发伤患者的救治分析[J].中国临床神经外科杂志，2014，15（6）：353-355.

[2] 虞聪，朱为民，俞俊杰，等.重型颅脑损伤合并多发伤患者的救治分析[J].黑龙江医学，2015，35（11）：823-825.

[3] 张纯伟，刘华明，刘家东，等.在基层医院诊治中、重型颅脑损伤合并多发伤的体会[J].中国临床神经外科杂志，2013， 15（9）：551-553.

[4] 秦怀海，张楠，任印斌，等.煤矿重型颅脑损伤合并多发伤的救治[J].中华急诊医学杂志，2014，19（4）：425-426.

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[6] 陈金良，龚江标.标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤合并脑疝[J].浙江创伤外科，2015，16（1）：11-12.

[7] 徐世伟，文亮，刘明华，等.急救、手术、ICU 一体化创伤急救模式实践和探讨[J].创伤外科杂志，2014，9（2）：103-105.

[8] 程晓斌，赵先柱，张连阳，等.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志，2015，12（1）：4-7.

（收稿日期：2017-07-24）endprint