妊娠期高血压疾病379例临床分析

陈沂　王丽杰　石伟奇　马秀华

【摘要】 目的：对379例妊娠期高血压疾病患者的临床资料进行回顾性分析，了解其发病情况、临床特点以及对孕产妇和围产儿的影响，为临床防治提供相关依据。方法：收集2016年1月1日-12月31日在本院妇产科住院、分娩孕周≥28周的379例妊娠期高血压疾病患者的相关临床资料，包括孕妇年龄、孕产次、住院天数、分娩方式、母婴并发症、妊娠结局及部分生化指标，并进行统计学分析。结果：妊娠期高血压疾病的发病率是5.13%（379/7395），其中子痫前期的发病率是2.68%（198/7395）。双胎妊娠和孕期体重增长过多是发生子痫前期的高危因素。妊娠期高血压组、轻度子痫前期组和重度子痫前期组，随着病情的进展，各组孕周缩短、剖宫产比例升高，新生儿出生体重降低，胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫的发生率增高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。血清乳酸脱氢酶、尿酸水平和妊娠期高血压疾病病情的严重程度呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇水平与之呈负相关，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：对于妊娠期高血压疾病，要加强对高危因素的干预，重视孕妇和胎儿的监测，适时终止妊娠，以改善妊娠结局。

【关键词】 妊娠期高血压疾病； 子痫前期； 临床分析

Clinical Analysis of the 379 Patients with Hypertensive Disorders of Pregnancy/CHEN Yi，WANG Li-jie，SHI Wei-qi，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：051-055

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical incidence，features，complication and pregnancy outcome of patients of hypertensive disorders of pregnancy（HDP）.Method：Clinical data of 379 women with HDP admitted in Beijing Daxing District Peoples Hospital from January 1 to December 31 in 2016，whose gestational weeks ≥28.The general information，complications，outcome，delivery mode，several biochemical markers and perinatal complications of newborns were documented.Result：The incidence rate of HDP was 5.13%（379/7395），the incidence rate of preeclampsia was 2.68%（198/7395）.Twin pregnancy and exceeded gestational weight gain were the risk factors of HDP.With the progress of disorder，the gestational weeks were shortened，the proportion of cesarean section increased and neonatal weight decreased，the incidence rate of fetal growth restriction and fetal distress were increased（P<0.05）.The serum level of lactate dehydrogenase and uric acid was positively correlated with the severity of HDP，respectively；but the level of high density lipoprotein cholesferol was negatively correlated with it（P<0.01）.Conclusion：For pregnant women with HDP，increased intervention to high-risk factors，closely monitoring clinical symptoms and timely termination of pregnancy would reduce the incidence of serious complications and improve the prognosis of perinatal infants.

【Key words】 Hypertensive disorders of pregnancy； Preeclampsia； Clinical analysis

First-authors address：Peoples Hospital of Beijing Daxing District，Beijing 102600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.015

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是妊娠期的常见疾病，是导致孕产妇和围产儿发病率与死亡率增高的重要原因之一。我国HDP的发生率为5%～12%，而全球因HDP造成的孕产妇死亡数约占孕产妇死亡总数的10%～16%[1-2]。本研究对北京市大兴区人民医院妇产科保健的HDP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在了解HDP的发病情况、临床特点以及对孕产妇和围产儿的影响，为临床防治HDP提供相关依据。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月1日-12月31日在本院妇产科住院、分娩孕周≥28周、符合妊娠期高血压疾病诊断标准的患者379例，收集其相關的临床资料，包括孕妇年龄、孕产次、住院天数、分娩方式、母婴并发症、妊娠结局及部分生化指标。

1.2 方法 采用回顾性研究方法对379例患者的临床资料进行分析。

1.3 诊断标准 妊娠期高血压疾病的诊断标准参考第8版《妇产科学》[3]。

1.4 统计学处理 建立Excel数据库，使用SPSS 19.0软件包对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，多组间进行两两比较，若方差齐性选用单因素方差分析中的LSD法，若方差不齐，选用非参数检验中的Kruskal-Wallis H检验法。计数资料的描述采用率（%），各组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期高血压疾病患者的发病情况 2016年1月1日-12月31日本院分娩总数为7395例，妊娠期高血压疾病患者379例，发病率为5.13%（379/7395），包括妊娠期高血压34.30%（130/379），发病率为1.76%（130/7395）；子痫前期52.24%（198/379），发病率为2.68%（198/7395），其中轻度83例，重度115例；子痫0.53%（2/379）；妊娠合并慢性高血压6.07%（23/379）；慢性高血压并发子痫前期6.86%（26/379）。考虑到后两种疾病与前三者在发病机制及临床处理上略有不同[2]，且发病率较低，因此本研究重点关注患病率高的妊娠期高血压组（gestational hypertension，GH）、轻度子痫前期组（mild preeclampsia，mPE）和重度子痫前期组（severe preeclampsia，sPE）共328例，其中10例因转诊至上级医院，临床结局资料不完整，统计分析时被排除。

2.2 一般情况比较 在孕妇的年龄、孕次、产次以及孕前BMI方面，三组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；而在产前、产后住院时间以及分娩孕周和新生儿出生体重方面，三组间比较差异有统计学意义（P<0.05），mPE组产前住院时间长于GH组和sPE组，而随着病情的加重，终止妊娠的孕周逐渐提前，新生儿的出生体重逐渐减低，且产后住院时间明显延长，见表1。

2.3 影响因素和妊娠结局的比较 在HDP的影响因素方面，双胎并发子痫前期的风险明显高于妊娠期高血压组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；而孕妇是否高龄、是否有孕前肥胖、孕期是否规律孕检、是否有高血压的家族史以及孕期是否合并有妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）/孕前糖尿病（pre-GDM，PGDM），三组比较差异均无统计学（P>0.05）。在妊娠结局比较中，sPE的早产率明显高于GH和mPE，比较差异有统计学意义（P<0.05）；而随着病情的加重，剖宫产率逐渐升高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 部分生化指标比较 选择患者入院时的部分生化指标进行比较，结果发现在患者血清中的乳酸脱氢酶（LDH）、尿酸（UA）以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的比较中，三组差异有统计学意义（P<0.05），且LDH（Spearman相关系数0.365）和UA（Pearson相关系数0.348）与HDP病情的严重程度呈正相关，而HDL-C水平（Pearson相关系数-0.172）与HDP病情的严重程度呈负相关，比较均有统计学意义（P<0.01）。而碱性磷酸酶（ALP）、总胆固醇（CHOL）和甘油三酯（TG）水平方面比较，三组均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 母婴并发症

2.5.1 孕妇并发症 106例重度子痫前期患者中发生重度高血压者46例，24 h尿蛋白定量高于2 g者63例，出现中枢神经系统症状者21例（其中伴有重度高血压者14例），肝酶异常者5例，HELLP 7例，早期心衰和/或肺水肿7例，胎盘早剥6例。

2.5.2 围生儿并发症 在围生儿的并发症中，sPE组FGR和胎儿窘迫的发生率要高于其他两组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；而在胎死宫内和新生儿窒息方面，三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 妊娠期高血压疾病的发病情况 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是严重威胁母婴健康的妊娠期常见疾病，全球范围内的发病率为5.2%～8.2%，其中妊娠期高血压（gestational hypertension，GH）发病率为1.8%～4.4%，子痫前期（preeclampsia，PE）发病率为0.2%～9.2%[4]。在美国，HDP发病率是5%～10%，PE发病率约为3%[5]。我国广州市4家医院联合报道的1995-2004年HDP发病率为5.57%[6]，而于曼等[7]报道的重庆市1家医院2004-2010年的HDP发病率为3.72%（1.86%～4.31%）。本研究中HDP发病率为5.13%，其中GH发病率为1.76%，PE发病率为2.68%，与文献[8]报道相符。

3.2 妊娠期高血压疾病的临床特点及影响因素

3.2.1 年龄 研究表明，高龄（≥35岁）是子痫前期的主要高危因素之一，高龄孕妇子痫前期的发病率为9.4%，而年轻孕妇子痫前期的发病率仅为6.4%[9]。我国一项大型的调查研究结果也显示，HDP的发生风险在30岁后妊娠妇女呈升高趋势，尤其是35岁后的高龄妊娠妇女发生风险升高的更加明显[10]。本研究显示GH、mPE和sPE在年龄方面比较差异无统计学意义（P>0.05），且在年龄≥35岁的分类统计比较中，三组差异无统计学意义（P>0.05）。本研究结果可能提示年龄不是HDP病情严重程度的影响因素，但该结果并不能说明年龄不是HDP的高危因素，原因在于本研究并不是基于所有孕妇，有待于更大范围的研究证实。endprint

3.2.2 孕前BMI和孕期增长体重 多项研究均显示孕前肥胖和孕期体重增长过多是HDP的危险因素[11-13]。在本研究中，孕前BMI在GH、mPE和sPE三组差异无统计学意义（P>0.05），但sPE组的孕期增长体重明显高于其他两组，提示在临床工作中，不仅要管理好孕妇的孕前体重指数，更重要的是要在整个孕期对孕妇进行关于饮食、运动以及体重方面的知识宣教和管理，避免孕期体重过度增长，增加HDP的患病风险。

3.2.3 家族史、双胎妊娠和合并PGDM/GDM 北京市一项大型抽样研究结果显示，合并妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）/孕前糖尿病（pre-GDM，PGDM）是HDP独立的危险因素，GDM使HDP的风险加倍，而合并PGDM使HDP的风险增加到4倍[13]。本研究结果显示，双胎妊娠是PE的高危因素，与GH的差异有统计学意义（P<0.05），与《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》的意见一致[14]，但有无母系家族史和是否合并DM/GDM并不是HDP病情严重程度的影响因素，此二者是否是HDP的危险因素有待于将研究范围扩大至所有孕妇后进一步明确。

3.2.4 部分生化指标 HDP患者临床上常常会出现多种生化指标的异常。参考其他学者的研究结果，本研究选取了6个生化指标：碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）、尿酸（UA）、总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），结果显示LDH和UA和HDP病情的严重程度呈正相关，而HDL-C与HDP病情的严重程度呈负相关，这与多数学者的研究结果一致[15-19]。

UA是人类嘌呤代谢的最终产物，体内产生的UA主要由肾脏排泄。血清UA水平直接反映肾脏受损程度，且在监测HDP患者肾脏功能方面，血清UA比肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）更为敏感与可靠[20]。因此，监测血清UA水平对于评估子痫前期的发生，病情的发展可能具有十分重要的临床意义。

LDH是存在于机体所有组织细胞胞质内的一种糖酵解酶，其中以肾脏含量较高。当细胞受到损伤，机体细胞缺血缺氧，造成乳酸堆积，LDH升高，损伤越重释放量越多[17-18]。因此，血清LDH水平可作为HDP疾病严重程度的重要临床参考指标之一。在HDP尤其是sPE患者中，血清LDH水平的严重升高，更容易引起临床不良结局的发生，因而更值得警惕与关注。

正常妊娠时，母体分泌的雌激素升高，促进HDL-C合成，抑制LDL-C合成，降低血液循环中胆固醇水平，脂肪组织降解能力增强，突出表现为CHOL和TG生理性增高。近年来国内外研究逐渐揭示，脂质代谢异常不仅是子痫前期患者的重要临床特征，而且与其发病机理密切相关，更有研究提示可能通过孕早期血清代谢组学中脂质的改变来预测子痫前期的发生[21]。

3.3 HDP母儿并发症 子痫前期是在高血压基础上并发存在任何一种器官或系统受累及表现。本研究显示sPE主要表现为重度高血压和/或尿蛋白>2.0 g/24 h，其他重要脏器受累相对较少，且主要表现为中枢神经系统症状、HELLP、早期心衰和/或肺水肿以及胎盘早剥。在HDP分类标准中，尿蛋白阳性曾是必要诊断条件，随着研究的不断深入，目前在其他国家的HDP指南中，蛋白尿不作为重度子痫前期的判定指标，但我国2015年指南指出，蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观临床指标，与其他系统受累的临床指标一样，，都是子痫前期重要诊断指标之一，只是不再是子痫前期的限定诊断条件[1，8，14]。因此，在临床工作中，要更多地结合中国国情，遵循指南，一旦发现患者血压升高，积极评估和监测孕妇的全身重要脏器功能和胎儿情况，重视对严重并发症的防治。

HDP的子宫螺旋小动脉重塑不足，导致胎盘灌流下降，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，可使胎盘功能下降，致使胎儿处于慢性的缺氧状态。随着病情的加重，母体的并发症以及胎盘功能的恶化都会对胎儿的安危产生巨大威胁，造成早产、FGR、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息。本研究结果顯示，随着病情的加重，早产的发生率增加，围产儿的并发症主要表现为FGR和胎儿窘迫。因此，在监测HDP孕妇状况的同时也要积极关注胎儿生长情况，即使未足月，但若宫内环境不适宜胎儿继续生长，且胎儿有体外存活能力时，需权衡继续妊娠和提前终止的利弊，及时作出决断。

3.4 HDP管理 HDP作为一种全球性的疾病，目前发病机制尚不明确，也缺乏有效的预测方法，因此，对HDP的管理更多地处于“早发现、早诊断、早治疗”的二级预防阶段。《指南（2015）》中指出，要加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。各级医疗机构需制定重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，完善危重孕产妇的救治体系[14]。本研究中379例HDP患者有10例经区级产科质量办转诊至上级医院，其余患者均未出现严重并发症，结局良好。进一步分析中显示，mPE组的产前住院时间长于sPE组和GH组，而随着病情的加重，剖宫产率明显增加，产后住院时间延长。这是因为在临床工作中，由于妊娠期高血压患者发病时间较晚，而重度子痫前期患者病情较重，在经过短暂评估后，很快就终止了妊娠，而对轻度子痫前期患者则有相对更多的治疗和临床观察时间。本院HDP患者在分娩方式上以剖宫产为主，特别是sPE组的剖宫产率高达87.74%，但43.41% GH患者和40.96% mPE患者成功阴道分娩，且未出现不良新生儿结局，因此，在临床工作中，对于宫颈成熟、产科条件好的患者，在病情允许的情况下，可阴道试产。若宫颈条件不成熟，短时间内不能阴道分娩，母胎状况无改善或病情持续进展时，剖宫产终止妊娠是最佳方案，最终的目的是降低母儿风险，避免严重并发症的发生。而产后建议继续严密产妇的血压和相关症状，重度子痫前期患者继续应用硫酸镁预防产后子痫，出院后及时将患者转交给社区卫生服务中心，减少产后并发症的发生。endprint

综上所述，HDP目前仍是威胁孕产妇及围生儿健康的严重疾病，需加强宣传力度，提高医务人员的意识，对HDP的可控高危因素进行积极干预，如改善生活方式，降低孕前BMI，适度控制孕期增长体重等，而一旦明确诊断后，要严密监测母儿状况，联合应用各项指标评估病情，合理干预，及时终止妊娠，最终改善妊娠结局，保障母儿安全。

参考文献

[1]苟文丽，薛艳.妊娠期高血压疾病国际指南与中国实践[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（6）：559-563.

[2]杨晓慧，卢新政，张宏秀.妊娠期高血压疾病[J].中华高血压杂志，2009，23（11）：1049-1052.

[3]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：64-71.

[4] Umesawa M，Kobashi G.Epidemiology of hypertensive disorders in pregnancy：prevalence， risk factors， predictors and prognosis[J].Hypertens Res，2017，40（3）：213-220.

[5] Lo J O，Mission J F，Caughey A B.Hypertensive disease of pregnancy and maternal mortality[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（2）：124-132.

[6]万舒梅，余艳红，黄莺莺，等.妊娠期高血压疾病严重并发症的发生规律及其对母儿的影响[J].中华妇产科杂志，2007，42（8）：510-514.

[7]于曼，张建华，张华.妊娠期高血压疾病的临床流行病学分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（7）：581-584.

[8]杨孜，张为远.妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（10）：886-893.

[9] Lamminp?? R，Vehvil?inen-Julkunen K，Gissler M，et al.

Preeclampsia complicated by advanced maternal age：a registry-based study on primiparous women in Finland 1997-2008[J].BMC Pregnancy Childbirth，2012，12（1）：47.

[10]刘晓莉，阮炎，刘亚君，等.14省、市、自治区妇女妊娠年龄与妊娠期高血压疾病关系的探讨[J].中华医学杂志，2015，95（1）：19-22.

[11] Masho S W，Urban P，Cha S，et al.Body Mass Index， Weight Gain，and Hypertensive Disorders in Pregnancy[J].Am J Hypertens，2016，29（6）：763-771.

[12] Zhou A，Xiong C，Hu R，et al.Pre-Pregnancy BMI， Gestational Weight Gain， and the Risk of Hypertensive Disorders of Pregnancy：A Cohort Study in Wuhan，China[J].PLoS One，2015，10（8）：e0 136 291.

[13]朱毓纯，朱微微，魏玉梅，等.妊娠合并糖尿病与妊娠期高血压疾病的相关性：北京地区15家医院整群分层抽样研究[J].中华糖尿病杂志，2016，8（5）：264-267.

[14]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）[J].中华围产医学杂志，2016，19（3）：161-167.

[15]林静，李红.妊娠期高血压疾病孕妇血清尿酸监测的临床意义[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（6）：546-548.

[16]陈继明，高红艳，汪云，等.血清尿酸水平与妊娠期高血压疾病的关系[J].国际妇产科学杂志，2015，42（4）：365-368.

[17]顾京红，黄亚绢.血清乳酸脱氢酶测定在妊娠期高血压疾病中的价值[J].上海交通大学学报（医学版），2006，26（12）：1418-1419.

[18]陈继明，高红艳，柴利强，等.血清乳酸脱氢酶与妊娠期高血压疾病的关系[J].山西医药杂志，2015，4（8）：892-895.

[19]赵玉荣，董文兵，蔺莉.脂代谢与妊娠期相关疾病研究进展[J].中华全科医学，2016，14（12）：2098-2100.

[20] Roberts J M，Bodnar L M，Lain K Y，et al.Uric acid is as important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational hypertension[J].Hypertension，2005，46（6）：1263-1269.

[21] Austdal M，Skrastad R B，Gundersen A S，et al.Metabolomic biomarkers in serum and urine in women with preeclampsia[J].PLoS One，2014，9（3）：e91 923.

（收稿日期：2017-07-05） （本文編辑：周亚杰）endprint