延续性护理在尿路造口合并糖尿病患者中的应用

严晓莉　林宁　江平　吴玉莲　陈淑珠　林峥　林小丹

【摘要】 目的：探讨尿路造口合并糖尿病患者围手术期实施延续性护理干预的应用效果。方法：选取2012年8月-2016年8月本院收治的60例尿路造口合并糖尿病患者，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组采用传统护理方式做好心理护理、血糖控制与监测、飲食管理，提供合理的营养支持，试验组在对照组基础上采取延续性护理干预。观察两组相关并发症的发生情况，并采用自我护理能力实施量表进行问卷调查。结果：试验组造口周围皮肤炎及尿路感染情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组造口自我管理能力在出院时效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：延续性护理方式可以提高尿路造口合并糖尿病患者造口自我管理能力，减少相关并发症，效果显著，值得推广。

【关键词】 延续性护理； 尿路造口； 糖尿病； 自我管理能力

Application of Continuing Care in Urostomy Patients Combined with Diabetes/YAN Xiao-li，LIN Ning，JIANG Ping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：105-108

【Abstract】 Objective：To explore the effet of perioperative continuity nursing intervention in diabetes patients combined with urostomy.Method：From August 2012 to August 2016，60 urostomy patients combined with diabetes were selected，and divided into control group and experimental group according to the random number table method，30 cases in each group.Control group was adopted the traditional nursing method，completed the psychological nursing，blood sugar control and monitoring，diet management，to provide reasonable nutrition support，experimental group was given the continuity nursing intervention on the basis of control group.Observed the related complications of two groups，and implemented survey by self-care ability questionnaire.Result：The skin inflammation around the urostomy and urinary tract infections of experimental group were better than those of control group， the differences were statistic significant（P<0.05）；the self-management ability of experimental group was better than that of control group when discharge，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Continuity care intervention can obviously increase self-management ability of urostomy patients who combined with diabetes，reduce the related complications，which has remarkable effect and is worthy to be popularized.

【Key words】 Continuing care； Uurostomy； Diabetes； Self management ability

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.031

糖尿病患者由于存在以高血糖为主的代谢紊乱，手术中发生危险及术后伤口不愈合、感染等发生率都大大高于正常人[1]。这些患者在手术创伤时，机体处于应激状态，体内促分解代谢激素，如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，使糖原分解和异生均增加，血糖升高，这将使得机体胰岛素分泌障碍更为严重、对外源性胰岛素的敏感性进一步降低，加剧机体的高糖血症、营养不良及代谢紊乱，导致免疫力下降，影响伤口深层愈合，还容易导致感染及皮肤切口的愈合不良等[2]。糖尿病的发病率近年来在我国迅速增长，防治任重道远[3]。

我国膀胱癌发病率为7.49/10万，占中国恶性肿瘤发病构成的2.5%，居中国泌尿系恶性肿瘤发病第1位，并呈现逐年增长趋势[4]。目前大量的流行病学研究和分析认为糖尿病可以增加膀胱癌发生的风险[5-6]。部分膀胱癌合并糖尿病的患者需行全膀胱切除回肠代膀胱术，围手术期及术后出现的尿路造口等情况令很多患者及其家属感到困惑及不适。本研究拟对尿路造口合并糖尿病的患者围手术期给予延续性护理干预，观察其治疗效益，为临床上尿路造口合并糖尿病的患者围手术期的护理干预的选择提供参考，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月-2016年8月本院收治的63例全膀胱切除+回肠代膀胱术合并糖尿病的患者纳入本研究，有3例病例因变症、联系方式改变等原因中途退出本研究，实际有效例数60例，其中男39例，女21例，年龄30～75岁，平均（51.3±9.1）岁，体重（61.5±8.7）kg。纳入标准：（1）术前膀胱镜及病理已明确诊断，均行全膀胱切除+回肠代膀胱术；（2）术前未行放化疗；（3）所有患者均符合1999年WHO的2型糖尿病诊断标准。同时所有患者入选时测定空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2 h PG）、血酮体、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压（BP）、体重指数（BMI）、肝功能、肾功能、电解质；（4）患者病前均无相关医学知识，也没有掌握基本的造口护理方法。排除标准：（1）精神疾病史、语言障碍，意识不清及老年痴呆患者；（2）不愿参与者；（3）合并严重心、肝、肾疾病者。将入组病例按随机数字表法（由随机软件NDST提取）分为对照组和试验组，每组30例，手术均为限期手术。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究取得伦理委员会同意，入选患者均对量表的内容能够正确理解，并且知情同意，自愿参加并积极配合。

1.2 圍手术期血糖的治疗处理 所有患者术前均请内分泌科会诊协助治疗，术前3 d均停止糖尿病的药物治疗，围手术期使用胰岛素治疗，所有患者按糖尿病的营养支持原则，根据体型（体重/理想体重）、活动情况（能否下床活动）等因素，通过皮下注射胰岛素进行血糖控制，所有能量补充均按4～5 g葡萄糖∶1 U胰岛素对消，使围手术期血糖控制在7～11 mmol/L。两组患者在手术方式和其他处理上均相同。

1.3 护理方法 对照组采用常规护理和指导，术前进行全面的护理评估，做好心理护理、血糖控制、心肺肾等合并症的护理及糖尿病的饮食管理，积极解答患者的疑问；术前3 d开始进流质饮食，术前10 h禁食，8 h禁饮，术前予清洁洗肠；术后密切监测生命征、控制血糖，提供合理的营养支持，并按护理常规及时更换造口袋；出院前强化患者饮食、用药及血糖自我管理，指导患者熟练掌握更换尿袋和造口护理的技巧，辨别造口健康与否的技巧。试验组在传统护理方式的基础上增加以下护理干预，包括（1）术前护理干预措施：①术前3 d评估患者心理状态，尿路造口意味着自我形象的改变，排尿方式的改变，给患者和家属的心理和生活带来很大的影响，应向患者和家属做耐心解释，使其意识到造口的必要性，介绍造口的过程、方法及术后造口的护理知识，使患者积极与医护人员配合。②术前2 d给患者及家属播放造口护理视频，内容包括如何正确更换造口袋，造口并发症及饮食、洗澡、人际交往、运动对造口袋的影响。③术前1 d发放健康教育手册，主要内容包括：造口概念、各种造口护理产品的选择、造口治疗师联系方式、造口门诊时间。通过图片和文字向患者和家属展示造口周围皮肤保护措施的使用，造口周围皮肤各种皮炎、损伤情形及处理方法，以使患者和家属认识和判断造口及周围皮肤的正常和异常情况，帮助他们尽快熟悉并掌握造口护理方法及并发症的观察及护理。④根据患者病情和护理计划需要制订系统连续的健康教育临床路径表，为患者实施有计划、有组织、有针对性、预见性的健康教育及操作技能指导。健康教育临床路径表使护士每天的教育内容一目了然，选择最佳的时机，对患者的病情和护理计划心中有数，并在教育过程中不断评估患者的造口护理技能。（2）术后护理干预措施：①术后3 d指导患者及家属观看佩戴造口袋的操作示范，帮助患者观察和评估自己造口及周围皮肤情况；②术后第5天进行排尿护理干预的实际操作指导，并向患者及家属讲解示范造口的清洁护理、清洗肠黏液、观看更换造口袋、造口底盘的全过程。在护士的指导下，让家属给患者更换造口袋、造口底盘，并对更换技能给予评估和纠正。最后，逐渐过渡到由患者自行更换造口袋，护士和家属配合指导，以保证在出院前患者及家属能掌握更换造口袋的基本方法。③出院当天评估患者及家属对造口的认识、判断能力及更换造口袋的技能，回答疑问，补充其不足之处。告知晨起空腹尿量较少时是更换集尿袋的最佳时间，定期门诊随访，如有异常及时就诊。在提倡优质护理服务的过程中需要加强对患者细心耐心的护理实践及心理支持。（3）出院后护理干预措施：①出院后患者可以通过电话、QQ或微信等方式获得专科护士的指导帮助；②定期举办工休座谈会进行护患互动，加强定期随访，在随访过程中询问患者生活中遇到的问题并进行解答。准备一些开放性的问题询问患者，帮助患者预防可能发生的或处理已经发生的造口问题，为患者提供连续性的优质护理服务，保证其生活质量。

1.4 调查工具及评价方法 （1）调查工具包括①自我护理能力实施量表（exercise of self-care agency，ESCA）调查尿路造口合并糖尿病患者的适应与自我护理能力，该量表由自我护理技能（12个条目）、自我责任感（8个条目）、自我概念（9个条目）和健康知识水平（14个条目）4个子项目组成，共有43个有效条目，采用5分制评分，其中11个条目是反向评分，总分为172分，得分越高，表示自我护理能力越强[7-8]。②自制简易的调查问卷，通过“是”与“否”的形式记录患者出院时及出院后三个月造口专科门诊随访时造口渗漏、造口周围皮肤炎、造口处黏膜皮肤分离、肠造口黏膜出血等并发症。（2）评价方法：患者于出院当日、出院后3个月造口专科门诊随访时填写ESCA。采用统一指导语，先向患者做必要解释，取得患者同意，并请他们根据近期各自的实际情况进行填写。对于不方便当面填写问卷患者，则可通过电话、微信等由患者表述，研究者代为填写，完成问卷调查内容，问卷完成后统一收回。由专科护士及造口师来完成自制尿路造口术后并发症调查问卷的评估和填写，保证其有效性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组患者相关并发症发生情况比较 两组患者均能够良好耐受，并发症经积极治疗和护理，均可痊愈。试验组造口周围皮肤炎及尿路感染情况均优于对照组（P<0.05）；两组造口渗漏及造口处黏膜皮肤分离情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后不同时期ESCA总分情况比较 术后两组患者家属经过造口护理培训，出院时、出院后3个月时各分发回访问卷60份，回访内容为对自我护理能力实施量表（ESCA），总发放问卷120份，回收120份，有效问卷120份，有效率100%，试验组出院时ESCA总分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组出院3个月后的ESCA总分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

2003年美国老年学会将延续性护理定义为：患者在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务机构之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动[9]。虽然患者在住院期间大部分的护理问题都得到解决，但很多患者在出院后仍出现各种不同程度的护理问题，因此出院后的患者仍然有护理的需求[10]。延续性护理是针对个体的卫生服务和时间上的延续性护理，即信息的延续、管理的延续、关系的延续[11]。延续性护理能帮助患者掌握更全面的专业知识，协助患者自我管理疾病，改变了以往患者被动地接受健康教育的模式。延续性护理被广泛认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对医疗服务提供者、患者及其家属都至关重要，延续性护理能够改善患者的健康结果，减少患者对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率[12-13]。

延续性护理在现代护理中发挥着越来越重要的作用[14]。2015年3月，国家卫生和计划生育委员会颁布的关于“进一步深化优质护理，改善护理服务”的通知中要求“有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供延续性护理服务，保证护理服务的延续性，满足患者需求”。目前，延续性护理在慢阻肺、糖尿病、心功能不全等慢性病患者中的实践已经取得一定效果[15-17]。但在部分基层医院，领导不重视和医护人员延续性护理意识不强，基层医院开展延续性护理存在许多不足[18]。

本研究通过住院期间发放造口护理手册、播放造口护理视频、举办工休座谈会等有利于患者对造口护理的了解，利于患者及家属共同参与造口护理的全过程，共同参与医疗安全。出院后患者通过电话、QQ或微信等方式获得专科护士的指导帮助，让患者出院后依然可以得到优质的护理服务，充分体现了护理服务的延续性。

本研究中的膀胱癌合并糖尿病的患者行全膀胱切除回肠代膀胱术，实行回肠代膀胱术后[19]，将在腹壁做永久性回肠膀胱造口，排尿方式发生了改变，术后排尿由会阴部的尿道口改变到了腹壁的尿路造口，在短时间内不受控制，无法达到收放自如，术后使用粘贴在造口周围皮肤上的造口袋收集尿液，改变了患者长久以往的生理习惯，这些生理上的改变对于患者及其家属都是陌生的，常常造成患者及其家属的困惑及不适。同时尿路造口相比肠造口有其特殊性，持续的尿液污染刺激损伤皮肤，使造口周围皮肤红肿溃烂、渗漏等，增加患者痛苦，同时也带来更多的护理问题[20-21]。本研究结果显示，对尿路造口合并糖尿病的患者围手术期给予不同的护理干预，从术后相关并发症发生率和自我管理能力的评价等方面观察，发现两种不同护理方式造口渗漏和造口处黏膜皮肤分离及出院3个月后的自我管理能力评价比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但试验组造口周围皮肤炎和尿路感染、出院时自我管理能力评价均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明延续性护理方式可以明显提高尿路造口合并糖尿病患者造口自我管理能力，减少相关并发症，效果显著，值得推广。

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（收稿日期：2017-05-02） （本文编辑：康玥）endprint