非手术与手术治疗肱骨近端骨折

范亚杰,马张稳

·临床论著·

非手术与手术治疗肱骨近端骨折

范亚杰,马张稳

目的比较非手术治疗与髓内钉手术治疗肱骨近端三部分和四部分骨折的疗效。方法将49例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者按治疗方法分为两组:20例采用非手术治疗，29例采用髓内钉治疗。采用Neer评分评估两组术后肩关节功能，并比较两组优良率。结果患者均获得随访，时间12～36个月。Neer评分：非手术治疗组平均(77.5±4.5)分，优良率为14/20；髓内钉治疗组平均(76.0±5.1)分，优良率为21/29；两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。三部分骨折术后肩关节活动度：非手术组前屈、外展、内旋优于髓内钉治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)；非手术组四部分骨折的外展与髓内钉组比较差异有统计学意义(P=0.000)。其余项目活动度两组差异均无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现肱骨头缺血坏死。髓内钉组有4例内翻愈合，2例外翻愈合，无假关节形成；非手术组2例内翻愈合，1例外翻愈合，1例假关节形成；两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论Neer三、四部分肱骨近端骨折采用髓内钉手术治疗或非手术治疗均能获得良好效果，掌握骨折分型和手术技巧并实行个体化治疗方案对术后功能至关重要。

肱骨近端骨折;Neer评分;非手术治疗;髓内钉

肱骨近端骨折在治疗方法的选择上尚存争议。笔者收集2013年1月～2016年4月在我院接受治疗并获得完整随访的49例肱骨近端骨折患者资料，对不同治疗方法的疗效进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组49例，男3例，女46例，年龄60～82(74.3±2.7)岁。按治疗方法分为两组：① 髓内钉组：29例，男1例，女28例，年龄60～80(73.6±2.4)岁；左侧5例，右侧24例；Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折19例；ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级23例，Ⅲ级6例。② 非手术组：20例，男2例，女18例，年龄60～82(76.8±2.5)岁；左侧3例，右侧17例；Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折10例；ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级11例，Ⅲ级9例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1髓内钉组 神经阻滞麻醉下手术。患者取沙滩卧位，上肢置于可透视手术台上。荧光镜成像允许肩膀和肱骨的双平面视图。采用三角肌劈裂入路，在透视状态下进行复位，进钉部位在肱骨头正位片的沟槽中间处。在完成静态锁定之后，用可吸收缝合线修复肩袖和三角肌筋膜。术后常规使用抗生素并给予预防血栓治疗。术后即刻进行摆钟活动，术后3周避免主动外展和旋转。术后1、6、12周进行放射学评估。

1.2.2非手术组 局麻下牵拉复位并石膏或夹板固定，X线示复位满意后采用悬吊固定法。第2天在患者能耐受疼痛的情况下开始被动摆钟活动，之后每周逐渐增加活动范围。4周后根据X线复查结果指导患者开始主动活动。术后1、6、12周进行放射学评估。

2 结果

49例患者均获得随访，时间12～36个月。

2.1两组术后不同分型的Neer评分见表1。髓内钉组术后疼痛评分稍高于非手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)；其他各项评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；总体评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 >75岁患者Neer评分:髓内钉治疗组有6例，平均为(65.8±0.2)分;非手术治疗组有5例，平均为(71.4±0.1)分;两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2术后肩关节活动度见表2。术后肩关节活动度范围两组三部分骨折与四部分骨折比较差异均有统计学意义(P<0.05)；非手术组三部分骨折的前屈(P=0.026)、外展(P=0.012)、内旋(P=0.038)平均活动度范围优于髓内钉组；非手术组四部分骨折的外展与髓内钉组比较差异有统计学意义(P=0.000)。其余项目活动度差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3疗效评价根据Neer评分(见表1)，非手术治疗组优良14例，优良率14/20；髓内钉组优良21例，优良率21/29；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4并发症髓内钉组23例正常愈合，4例内翻愈合，2例外翻愈合，没有假关节形成；非手术治疗组17例正常愈合，2例内翻愈合，1例外翻愈合，1例假关节形成。两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者临床及影像学评估均没有出现肱骨头缺血坏死。

表1 两组不同分型的平均Neer评分(分

表2 两组术后肩关节活动范围

与四部分骨折比较:*P<0.05;与髓内钉组比较:△P<0.05

2.5两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1非手术治疗的优、缺点本研究髓内钉组优良率略高于非手术治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)。非手术治疗需要对肩关节进行悬吊，由此造成了不能早期活动的缺陷。非手术治疗面临以下主要问题：骨折错位的固定与否、固定方式及固定的时长、康复锻炼的必要性及开始锻炼的时间等。我们的体会，骨折错位应给予纠正并固定，早期功能锻炼应以不影响复位的骨折端为前提，如果上述问题不能均衡处理，就会出现骨折不愈合、畸形愈合甚至肱骨头缺血坏死、功能障碍。但在本研究中没有出现肱骨头坏死的患者。此外，即使发生肱骨头坏死，预后功能一般不会有太大影响[1]。Fjalestad et al[2]的一项2年的随访研究发现，手术与非手术两种方法的治疗效果并无差异，且术后6个月和1年的随访证实两组的患者生活质量均显著提高。本研究结果显示，非手术组在关节的前屈、外展和内旋的平均活动范围均优于髓内钉组，组内三部分骨折的平均活动范围也大于四部分骨折。文献[3]报道也显示，虽然手术治疗能早期活动，但是与非手术治疗相比在术后功能恢复方面并无优势，恰当的非手术治疗仍可收到良好的效果。

3.2髓内钉治疗的优、缺点移位的肱骨近端非病理性骨折常用髓内钉治疗，因其能稳定复位并坚强固定，且允许肩部的早期活动。髓内钉治疗是随着医疗器械的发展而被用于肱骨近端骨折治疗的一种新型方法，是根据肱骨近端的解剖形态设计的，近端可以多个平面和多个方向锁定，产生抗旋抗屈曲应力，同时保持了肱骨近端的生物力学特性。此外，在手术方面较其他内固定方法创伤更小，间接降低了相关并发症发生率[4-5]。Sosef et al[6]研究显示，髓内钉治疗肱骨近端骨折12个月后肩关节功能恢复满意，并且允许患者早期活动减轻疼痛。但是，Nolan et al[7]研究认为，髓内钉在治疗复杂严重的肱骨近端骨折时多因近端骨折粉碎严重，锁定钉把持力度不够而不能取得较好的锚定效果，后期易出现退钉、骨折不愈合、畸形愈合甚至严重影响预后功能。为解决上述问题，Nijs et al[8]提出了一个新的设想，在近端锁定钉设计成“钉中钉”理念，能大大增加近端螺钉的锚定，从而避免了退钉等现象的发生。更有学者[9]通过研究认为，肱骨近端不稳定的移位骨折是手术治疗的绝对适应证。但Handoll et al[10]在23个试验中进行保守、手术治疗与非手术治疗以及不同非手术治疗方法比较，发现没有一个确定的治疗方案是最有效的，这与国内的高质量Meta分析[11]结果相似。

图1患者，女，70岁，左侧肱骨近端Neer四部分骨折A.术前X线片，显示肱骨头、大结节及小结节断裂骨折；B.非手术治疗6周X线片，显示骨折成角移位，有骨痂形成；C.非手术治疗12周X线片，显示骨痂形成，成角移位图2患者，女，69岁，右肱骨近端Neer三部分骨折A.术前X线片，显示肱骨颈及小结节骨折移位；B.非手术治疗6周X线片，显示骨折断端呈移位；C.非手术治疗12周X线片，显示骨折断端骨痂形成，断端略有移位图3患者，女，65岁，右肱骨近端Neer三部分骨折A.术前X线片，显示肱骨颈及大结节骨折移位；B.髓内钉治疗术后6周X线片，显示髓内钉固定良好；C.术后12周X线片，显示骨折对位对线良好，骨痂形成图4患者，女，68岁，右肱骨近端Neer三部分骨折A.术前X线片，显示肱骨大结节及解剖颈骨折；B.髓内钉治疗术后1周X线片，显示骨折断端有分离，骨折固定装置完好；C.术后6周X线片，显示骨折断端有骨痂形成，无螺钉退出

3.3体会移位的三部分或四部分肱骨近端骨折选择非手术治疗或髓内钉治疗均能获得良好效果。从本研究中我们体会，非手术组通过纠正骨折错位并坚强固定联合康复锻炼能够取得同样的效果。手术组中良好的复位对正确插入髓内钉的位置很重要,因为插入位置错误可引起骨折的再次错位、肩峰撞击、骨不连，而植入物可锁定螺钉固定，避免骨质疏松骨中频繁的复位和二次错位。总之，掌握骨折分型和手术技巧并实行个体化医疗对于手术成功至关重要。

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Non-operativeandsurgicaltreatmentforproximalhumeralfracture

FANYa-jie，MAZhang-wen

(DeptofOrthopaedics,TheAffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an，Shanxi716000，China)

ObjectiveTo compare the effects of non-operation and intramedullary nail in treatment of three- or four-part proximal humerus fractures.MethodsThe 49 patients with proximal humerus Neer three-or four-part fractures were divided into two groups according to the treatment methods, 20 patients

non-operative treatment and 29 patients were treated with intramedullary nail. The Neer-score was used to evaluate shoulder function and the excellent-good rate was compared in two groups.ResultsAll patients were followed up from 12 months to 36 months. The result of two groups in Neer-score: non-operative treatment group was (77.5±4.5) points, excellent-good rate was 14/20, and intramedullary nail group was (76±5.1) points, excellent-good rate was 21/29, there was no significant difference between the two groups about the excellent-good rate(P>0.05). There was significant difference in the degree of postoperative joint movement between the two groups for flexion, abduction, internal rotation in three-part fractures(P<0.05), and the non-operative group was better than intramedullary group; there was significant difference in the abduction of the two groups of four-part fractures (P= 0.000). There was no significant difference in the degree of activity of the remaining items (P>0.05). No humeral head necrosis occurred in both groups, the intramedullary nail group had 4 cases of varus healing, 2 cases of valgus healing, no pseudarthrasis formation; non-operative group had 2 cases of varus healing, 1 case of valgus healing, 1 case of pseudarthrosis formation. There was no significant difference about the complication between the two groups (P>0.05).ConclusionsThe Neer three- or four-part proximal humerus fractures can be treated by intramedullary nail or non-operative treatment,they can get good results.It is critical to mastering the experience of fracture typing and surgical techniques and implementing individualized treatment for function prognostic.

proximal humeral fractures; Neer-score; non-operative treatment; intramedullary nail

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.025

R 683.41；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0578-04

延安大学附属医院骨科,陕西 延安 716000

范亚杰,男,医师,主要从事骨创伤与关节研究,E-mail：fanyajie2018@163.com;

马张稳,男,硕士,主治医师,通讯作者,主要从事关节、创伤骨科研究,E-mail:m15619871809@163.com

(接收日期：2017-05-27)