《伤寒论》辨证论治的初步运用

林湘东 向 茗

《伤寒论》辨证论治的初步运用

林湘东1向 茗2*

（1 湖南中医药大学第一附属医院内分泌科，长沙 410000；2 湖南中医药大学中医诊断所，长沙 410208）

《伤寒论》是我国现存最早的一部具有完整系统的中医临床医学经典著作，书中的辨证思维方式灵活多变，质朴而慎密，临床实践反复证明了其有效性和正确性。由于其具有独特而完整的辨证论治体系和“百试百效”的方剂，因此被誉为“医门之规绳，治病之宗本”。本文从初学者和临床实际运用的角度探讨了《伤寒论》中丰富、科学的辨证论治思维方法，以期为运用《伤寒论》进行辨证论治提供参考。

伤寒论；辨证论治；辨阴阳；辨六经；辨方证

《伤寒论》是中医四大经典之一，其以理法方药相结合的方式阐述了多种外感病和杂病的辨证论治。《伤寒论》的辨证思维方式质朴而慎密，在两千多年的临床实践中已被证明其有效性和正确性。因此，中医学子想要熟练无误地进行辨证论治，就必须学好《伤寒论》。但《伤寒论》原文部分有脱漏，文字记载简陋，文意深奥，其创立的辨证论治体系与现行《中医内科学》教材有很大的不同，导致许多初学者虽然所阅之书甚多，但对于如何将《伤寒论》用之于临床仍然不得要领。本文从初学者的角度进行论述，以期为学习和运用《伤寒论》提供一种思路和方法。

1 《伤寒论》中的辨证学

1.1 六经辨证 六经辨证是张仲景在《伤寒论》中独创的一种辨证论治的方法。其将错综复杂的外感及杂病病证及合并证、并发证进行了归纳和分类，作为辨证的纲领，论治的依据，使临床有所遵循。六经辨证依据阴阳将疾病分为两大类，又根据病性和病位分为六大类，即三阴（太阴、少阴、厥阴）和三阳（太阳、阳明、少阳）。临床使用此种方法，可以迅速将疾病分类，起到执简驭繁的作用。因此，祝味菊先生在《伤寒质难》中有言“执简驭繁，以应无穷之变”。

对于六经辨证，目前存在着许多不同观点。很多医家认为与手足十二经脉有关，如程门雪、刘渡舟等；教材《伤寒学》认为六经辨证是以脏腑辨证为基础，同时与经络辨证联系密切[1]；其他观点还有柯韵伯的“经界论”、陈修园的“标本中气说”、陆渊雷的“病程阶段说”等。六经辨证的学术探讨可谓“百家争鸣”。

笔者认为，仅从《伤寒论》398条来看，“六经辨证”实为“六经辨病”，每一“病”又是由一类具有代表性的症状和脉象组成，其目的即前文所述—“是为了迅速将疾病分类，起到执简驭繁的作用”。如太阳病为“脉浮，头项强痛而恶寒”，阳明病为“胃家实”“身热，汗自出，不恶寒反恶热也”，少阳病为“口苦，咽干，目眩也”，太阴病为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，少阴病为“脉微细，但欲寐也”，厥阴病为“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止”。由此可以看出，每一“病”特征性的症状和脉象实为现代医学中的疾病诊断标准。

基于以上认识，初学者临床运用六经辨证时，不必过分纠结于经络、脏腑及病因病机，只需紧紧抓住患者的症状和脉象，与书中条文进行对照，见某一“病”的症状和脉象即为某“病”，有两种或两种以上则为合病或并病。

1.2 方证药证 “六经为纲，方证为目”很好地解释了六经辨证和方证的关系。六经辨证可以将疾病迅速分类，是辨证论治的基础，但实际运用中最终还需落实到具体治疗上，这时六经辨证就显得比较粗糙。方证体系则很好地弥补了这个缺陷。简单来说，将六经病的症状和脉象归纳、总结、细化，最终形成为某方主治时，就形成了方证。举个例子，以太阳病为例，运用六经辨证可以分为太阳中风、太阳伤寒，分别选用桂枝汤、麻黄汤，但如果在太阳中风的基础上出现了“项背强几几”“喘”“汗漏不止、四肢微急、难以屈伸”，方剂则变为桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤。显然，通过六经辨证和方证的互相补充，《伤寒论》将辨证论治严谨化、具体化、精细化。因此，方证体系是《伤寒论》的重要组成部分，“有是证，用是方”是运用经方的重要原则。

同样的道理，有方证，则有药证。根据前文举例，可以得出葛根主治“项背强几几”，厚朴、杏仁主治“喘”，附子主治“汗漏不止、四肢微急、难以屈伸”。当然，这几种药的作用并不局限于此，通过对并原文分析还可知葛根主治“下利”，附子主治“微寒”。

1.3 抓主证排除诊断法 在实际临床中，疾病往往很复杂，临床表现不一，症状和脉象与原文不可能完全对应。这时如何选择合适的方剂就成了一个难题。针对这种情况，张仲景在《伤寒论》中进行了精彩的论述以启发后人。如第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，提示“抓主证”是临床中迅速抓住要领、确切诊治的重要方法。本条文中“柴胡证”为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，“但见一证”即只要出现其中的一种，或“往来寒热”，或“胸胁苦满”，或“嘿嘿不欲饮食”，或“心烦喜呕”就可以使用小柴胡汤。另外，本条文虽然有“伤寒中风”四字，但根据前后文可知应理解为“患病初期现伤寒或中风证，经数日后，此时主证已经变为柴胡证”。“抓主证”直到现在仍然广泛用于临床，许多名医据此选方治疗疑难杂症常常获得意想不到的效果。

排除诊断法同样是张仲景提供给我们的经典鉴别诊断方法。如第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。这里的主证为“昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，身无大热”，直接用六经辨证有困难，条文指出“不呕，不渴，无表证”意在提示我们“不呕”非少阳病，“不渴”非阳明病，“无表证”非太阳病，即病在三阴，又“脉沉微，身无大热”即“脉沉微，微热”，结合“昼日烦躁不得眠，夜而安静”发现不符合太阴病、厥阴病的表现，而与少阴病的“脉微细，但欲寐”表现相似，再依据“下之后，复发汗”可知为汗、下误治造成里虚、阴寒内盛，故辨证为少阴病，用干姜附子汤急复其阳。显而易见，这里的排除诊断法其实就是现代医学中常常提到的鉴别诊断。

2 运用 《伤寒论》辨证论治的方法

2.1 熟读熟背《伤寒论》398条 “书读百遍，其义自见”。熟读、熟背原文是运用的前提条件。纵观《伤寒论》398条，可谓言简意赅，用语朴实无华，记录忠实于临床实际，描述生动准确，有人形容《伤寒论》实际上是许多栩栩如生的病案再现。只有熟读、熟背，才能更加深刻地理解原文，在临床中才能有“灵感”。并且，方证体系也使得医生必须能熟记方剂的主治，否则就会出现“书到用时方恨少”的尴尬局面。

2.2 辨证论治程序 先辨阴阳，再辨六经，最后辨方证，笔者认为这是《伤寒论》的经典运用方法。原文标题“辨某某病脉证并治”亦提示先辨病，再辨脉证。著名经方家胡希恕的学术思想简单明了，实用性强，因此本文结合胡老的观点[2]，具体论述如下。

2.2.1 辨阴阳 内经有云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。《伤寒论》以阴阳立论，辨证应先辨阴阳[3]。三阳病多表现为表、热、实，三阴病多表现为里、虚、寒。原文第7条“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也”可作为标准。当然，我们不能据此认为三阴病皆不发热，皆为阴证。临床情况多变，三阳病可不发热，三阴病亦可发热，还需具体情况，具体分析，整体综合判断。

2.2.2 辨六经 辨六经即辨六病，其辨病标准这里不再赘述。辨病还需明确其病位、病性。病位可分为表（皮肤、肌肉、筋骨等组成的外在躯壳）、里（食管、胃肠道等组成的消化道）、半表半里（胸腔、腹腔），病性可分为阴证、阳证。

六经的病位病性见表1。

表1 病位病性表

需指出的是，这里所说的病位是指病邪反应的病位，而不是病变的部位。即使病变在里，但病邪集中反应在表位，仍称之为表证。反之，虽病变在表，但病邪反应在里，仍称之为里证。

2.2.3 辨方证 方证体系运用的基本原则是“有是证，用是方”。运用方证，需熟悉方剂主治，理解、掌握哪些是主证，哪些是次证，药物的用量、煎服法、服药后的注意事项亦要清楚。如桂枝汤证，发热、汗出、恶风、脉浮缓为主证，亦可出现鼻鸣、干呕、头痛等次证，临床抓住主证即可运用桂枝汤，服桂枝汤后还需喝热粥一碗，温覆取微汗，注意饮食。药物的用量亦要注意，在桂枝汤基础上加桂枝二两则为桂枝加桂汤用以治疗奔豚。因此，运用方证要遵从原方的剂量，不能随意更改。只有尽量如实、规范地应用经方，方能得到书中记载的疗效，这样才能真正称之为辨方证。

3 小结

《伤寒论》成书距今已有两千多年，所采用的六经辨证和方证直到现在依然是中医临床之典范，实为难得。张仲景在著书时紧紧抓住临床实际，不作假、夸大事实，从实践中归纳出一般规律，直接应用前人反复验证过的“经方”，或者是在“经方”的基础上结合自身临床经验的合方、加减方，并在如实应用后详细记载，这种严谨、求实的态度值得我们每个人学习、继承。

六经辨证与方证是相互补充的，二者缺一不可。有六经辨证无方证，临床则无法落实到具体的治疗上；有方证无六经辨证，临床则无章法，无法抓住疾病的一般规律，成为纯粹经验化的方剂积累。

六经辨证和方证强调患者的症状。症状变，则方药变。方剂的加减也是依据症状的变化而变化。由于症状是客观存在的临床事实，每个医生都能观察到，那么基于《伤寒论》辨出的方剂应该大体一致。显然，这种辨证论治大大提高了辨证的客观化、标准化。而时下主流的辨证论治强调辨“证”，如“肺阴亏虚证”“肝肾亏虚证”等，这种“证”的判定往往因人而异，主观性太强，并且每一“证”没有固定的方剂，疾病不同，方药又有所不同。此种情况大大加深了初学者的困难。因此，笔者认为，运用《伤寒论》进行辨证论治是迅速提高中医临床水平的捷径。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社，2008:11.

[2]冯世纶.中医临床家—胡希恕[M].北京:中国中医药出版社，2001：153-160.

[3]柴瑞震.《伤寒论》六经辨证与八纲辨证之研究[J].中医药通报，2011，10(4):9-11.

The Preliminary Application of Treatment Based on Syndrome Differentiation inTreatise on Febrile Diseases

LIN Xiangdong1,XIANG Ming2
(1.Endocrinology Department,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Hunan Province,Changsha 410000,China;2.TCM Diagnosis Institution,Hunan University of Chinese Medicine,Hunan Province,Changsha 410208,China)

The Treatise on Febrile Diseases is the earliest traditional Chinese medicine clinical classic which has a complete system in our country,the way of thinking of syndrome differentiation in the book is flexible,plain and rigorous,and clinical practiceits had proved its effectiveness and correctness.Because of its unique and complete system of treatment based on syndrome differentiation and high-efficiency prescription,it is known as the TCM clinical standard.In this paper,the abundant and scientific thinking method of Treatise on Febrile Diseases was discussed preliminarily,in order to provide reference for syndrome differentiation and treatment with Treatise on Febrile Diseases.

Treatise on Febrile Diseases;treatment based on syndrome differentiation;differentiation of yin and yang;differentiation of six channels theory;differentiation of syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.029

1672-2779（2017）-20-0068-03

*通讯作者：75764562@qq.com

2017-08-01）