中医学PBL-CBE-TBL案例式教学改革初探

王家琪 石月萍

中医学PBL-CBE-TBL案例式教学改革初探

王家琪 石月萍*

（锦州医科大学附属第一医院中医科，锦州 121001）

中医学学科的特点决定了其教学模式必须是多样的。PBL-CBE-TBL案例式教学法，把学生从课堂带入医院，组织学生对精选的临床病例进行分析、讨论，增强了学生的辨证思维及解决临床实际问题的能力，值得探讨和尝试。

中医学；案例式教学；教学改革；PBL；CBE；TBL

由于中医学与西医学起源于不同的文化土壤，两者在认知方法、理论体系、诊疗体系的基本属性和特征方面有着很大的差异。中医学是一门以传统的医学理论和实践为主体，研究人体的健康与疾病转化规律，集预防、诊断、治疗、康复和保健为一体的综合性学科。教材中涵盖了中医基础理论、中医辨证、诊断、中药、方剂、针灸、内科疾病等内容，这就要求教师必须逐步摆脱以往传统的灌输式、填鸭式的讲授，打破单纯“从理论到理论”的教学模式。从中医学这门课程实施PBL-CBE-TBL案例式教学环节入手，按照新时期中医人才培养目标，注重培养学生分析和解决问题的能力，构建立体化临床实践教学框架，打造多层次案例教学平台，促进中医学教学改革，提高教学质量。

1 PBL教学理念的培养

PBL（problem-based learning） 教学法简称“问题式学习”，是以问题为导向的教学方法。于1969年美国神经病学教授Howard Barrows创立，是在教师指导下，以疾病问题为基础，紧密结合临床实践，从病案或临床中发现问题，以培养学生自主学习能力，提高学生发现、分析和解决问题的能力[1]。

我们在《中医学》教材阴阳学说的授课过程中，先明确阴阳的概念，阴阳是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方属性的概括。再试问学生自然界哪些事物和现象可以用阴阳的属性归类？然后可以逐渐过渡到人体。

例如，阴阳学说在自然界的空间、时间、季节、温度、湿度等方面均可以显示阴阳不同的属性划分，那么阴阳如何联系到人体组织结构呢？见表1。

表1 阴阳属性表

随着学生由感性认识上升到了理性认识，再进行病例分析。①患者男性，70岁。发热、咳嗽、咯黄痰、口干10天，未经治疗。今晨乏力、周身发冷、汗出、精神萎靡来诊。舌淡苔白，脉沉细无力。试分析该病人证侯转变过程。分析如下：因为病人高龄，感冒初期是一个表证、阳证，但未经过及时诊治，而出现病情由表入里，这是一个由阳证转为阴证的过程。②患者女性，76岁。因慢性肾功能衰竭住院。连日来，患者神昏不语，表情淡漠，不思饮食。昨日突然多语不休，食欲大增。舌淡苔白，脉细数无力。试分析该病人证侯转变过程。该病人是一个极度衰竭的慢性病后期，已经接近于死亡边缘，是里证、阴证。这时出现的多语不休，食欲大增。表面上是一个由阴证转为阳证的过程，其实是一个疾病后期的假象。因此告诫学生们临证要仔细斟酌，识别真假。阴阳学说的讲解，通过自然界空间、时间，到人体部位、组织结构，逐渐联系实际病例，学生对古老的理论增添了兴趣，焕发了学习的自觉性。

2 CBE教学模式的尝试

CBE （competency-based education） 在20世纪60年代后期流行于加拿大、美国的能力本位教学模式，该教学特点强调职业或岗位所需能力的确定、学习和运用，以达到某种职业从业能力要求为教学目标，是一种以能力培养为中心的教学体系。该教学是一种“启发式教学”，它根据教学目的、内容、学生的知识水平和知识规律，运用各种教学手段，采用启发诱导办法传授知识、培养能力，使学生积极主动地学习。

为了使医学生毕业后能够适应临床工作，我们在讲解中医辨证章节中，采用大量的临床病例，启发学生将书本知识与临床实践有机结合，着重帮助学生提高解决临床实际问题的能力。

例如，患者女性，46岁，农民。心慌乏力反复发作30年，近一周来，因赶秋收劳动量加大，月经量多、持续半个月，周身疲惫不堪，心慌乏力加重，伴有气短、少寐多梦，不思饮食。查看病人：面色苍白、形体消瘦，少气懒言。舌淡苔白，脉细无力。

启发学生：根据我们所学的脏腑辨证，试分析一下该病人属于哪脏腑的病变？

在同学们积极思考的前提下，归纳分析如下：本病人病史30年，经常在田间劳动，按照中医理论，劳则耗气伤血。近一周劳动强度加大，气血大伤。以脏腑辨证而言，心主血脉藏神，心血不足则心慌，血虚不养神则少寐多梦；脾主统摄血液、主运化水谷，脾气虚统摄失职，则月经量多、流血不止；脾虚不运化则不思饮食。心脾两虚，气血不足则出现面色苍白、形体消瘦、少气懒言、舌淡苔白、脉细无力。按照脏腑辨证，这是一个心脾两虚证。

在讲解病因一章中，以七情致病为例：七情是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种正常的情志活动，是人体对内外环境刺激后的不同反应。如果突然、强烈或持久的情志刺激，超越了人体自身生理调节范围与耐受能力，引起七情的异常变化，使人体气机紊乱、脏腑损伤、气血阴阳失调，就会导致疾病的发生。《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。

又如，患者男性，年已六旬，因在工作期间出现经济问题被隔离审查，饱尝痛苦，七情内郁，此后常觉胸闷胸痛，病起已十余年。经人介绍，前来求治。望其形体较丰，面亦红润，其舌暗红有瘀斑，苔白脉涩。试分析该病人病情的虚实及辨证。

启发学生：根据我们所学的七情致病因素，分析本病人的病因，并做出辨证。

分析如下：学生多数认为属于怒伤肝。肝气不舒，气机阻滞胸中，可以出现胸中闷痛，诊断为气滞导致血瘀，属实证。遂投血府逐瘀汤原方加丹参，嘱其服30剂，以行气活血止痛。越半年，老人陪其子来治膀胱结石，喜告共服药30剂，胸闷胸痛俱已消失，健壮如一常人。

3 TBL教学的探索

任务型教学 （task-based learning，TBL） 是20世纪80年代由Prabhu从教学的角度提出来的。它是以团队为基础的教学法，注重提高学生自主分析和解决问题的能力。目前，我国TBL教学已被广泛应用[2-5]，TBL教学法的优点是增强团队合作，提高学生合作、交际能力。

在临床实习时，采用学生分组查看病人，根据每个病人的具体情况，实施分组讨论。

例如，四诊中的望诊-局部望诊-望舌，通过舌诊的情景再现，分析不同舌象的主病。

（1）正常舌象（图1）：柔软灵活、淡红舌、薄白苔、胖瘦适中、干湿适中。

图1 正常舌象

（2）病舌及主病举例：①患者男，50岁，体倦、畏寒1年余。近一周劳累后，神疲加重，伴食少乏力，肢体沉重，畏寒肢冷，自汗出，小便清长、大便稀溏，双下肢浮肿。舌淡体胖苔白（图2），脉沉细无力。经学生自由讨论病例，分析如下：患者以往体倦、畏寒皆属虚证表现。气虚推动之力减弱，则神疲、乏力；气虚对津液失于固摄，则自汗；阳虚失温，则畏寒肢冷、小便清长；阳虚气化失司，则双下肢浮肿。舌淡体胖，苔白，脉沉细无力，皆为气虚、阳虚（虚寒）的表现。

其中所提及的淡白舌即舌色红少白多。其主病为虚证、寒证。

图2 淡白舌

②患者女，40岁，2日前遇事生气后，复食辛辣，之后出现心烦不寐，胸闷脘痞，口苦，头重，目眩，舌红苔黄（图3），脉滑数。经学生自由讨论病例，分析如下：患者由情绪波动而出现心烦不寐，口苦目眩，皆为心肝火旺；食辛辣后胸闷脘痞、头重为痰热的表现，舌红苔黄，脉滑数皆为痰热之象。

故红舌即舌色红。主热证。

图3 红舌

③患者男，35岁，胃痛1年余，近1周饮食生冷加重，胃部疼痛，痛如针刺，痛处固定不移，按之痛甚，食后加剧，舌青紫有瘀斑，脉涩。经学生自由讨论病例，分析如下：患者饮食生冷，胃痛呈刺痛，皆由寒凝血瘀所致，舌青紫有瘀斑（图4），脉涩，皆为寒凝瘀血的表现。

故青紫舌即色淡紫无红。主阴寒，瘀血。紫舌即色深绛而暗。主气血壅滞，瘀血。

图4 青紫舌

通过观察不同患者舌象，分组讨论，同学之间互相望舌，进行对比分析，学生们在掌握舌诊要点的同时，明确了望诊的重要性。

4 小结

案例教学法是一种将具体案例引入课堂中，通过实例把学生带入特定情景，引导学生深入探讨并提出解决问题的方案，从而培养学生综合运用所学的理论知识解决实际问题能力的教学方法[6-7]。该教学方法又称苏格拉底教学法，最早起源于希腊时代，并于1870年被哈佛大学兰德尔教授推广应用。教师结合教学内容、精选病例、充分备课、制作课件，利用丰富的现代化教学资源和手段，从学生的需求出发，及时进行阶段性测试，测试方式以临床能力为基础，以实践教学为主体。同时，每次考试都有2～3个病案分析。从而使教师能够及时掌握学生的学习进程，对学生进行动态了解和控制，避免了枯燥的教条式的教学方法。通过教学方法的改进，活跃了课堂气氛，加强了师生互动，加大了学生语言表达和沟通能力，并且增强了学习中的自信心，利于学生相互合作和共同提高，同时培养了学生的临床思维能力，增进了教师与学生、学生与学生之间的交往和沟通。案例式教学锻炼了学生的中医辨证思维，促进了学生课前预习，提高了学习效率，增加了学生团队合作意识。同时，也提高了教师的临床教学能力，改善了师生关系。它是新的教学理念的体现，值得进一步研究和推广应用。

[1]Butler R，Inmand D，Lobb D.Problem-Based Learning and the medical school：another case of the emperor’s new clothes[J].Adv Physiol Educ，2005，29（4）:194-196.

[2]宓伟，曲巍，练武，等.TBL教学法在营养与食品卫生学中的应用研究[J].中国卫生事业管理，2013，30(11)：855-858.

[3]张春，张以忠.TBL教学模式在细胞生物学实验教学中的探讨和实践研究[J].教育教学论坛，2014(11)：257-259.

[4]王镭，罗晓玲，张利.TBL教学法在文献检索课中的探索与应用[J].西北医学教育，2014，22(2)：309-311.

[5]徐静婷，张亚星，王玲，等.TBL教学模式在生理学课程中的应用效果[J].高校医学教学研究(电子版)，2013，3(3)：41-45.

[6]黄其林，刘俊，刘海鹏，等.临床神经外科教学实践中运用案例教学法的探索[J].中国高等医学教育，2009，25（10）：111-113.

[7]郝萍.案例教学法在护理营养学教学中的应用及效果[J].中华护理教育，2013，11（1）：13-15.

The Brief Exploration on PBL-CBE-TBL Case-oriented Transformation of Education in Traditional Chinese Medicine

WANG Jiaqi,SHE Yueping*
(Department of Traditional Chinese Medicine,the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University,Liaoning Province,Jinzhou121001,China)

The characteristics of traditional Chinese medicine make the diversification of model of instruction.PBL-CBE-TBL,caseoriented teaching methodologies,take students from classroom to hospital,and organize students to analysis and discussion about the selected clinical cases.It strengthened the students'knowledge on dialectical thinking and solved clinical problems,which is worth exploring and trying.

traditional Chinese medicine;case-oriented teaching;educational reform;PBL;CBE;TBL

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.014

1672-2779（2017）-20-0030-03

*通讯作者：1952557980@qq.com

2017-07-18）