精准医疗背景下临床技能培训体系构建的实践与思考※—— 以广西医科大学为例

谭静文 曾志羽，* 赖铭裕 文 宏 谭飞翔 郑慧蕾

精准医疗背景下临床技能培训体系构建的实践与思考※
—— 以广西医科大学为例

谭静文1曾志羽1，2*赖铭裕2文 宏2谭飞翔2郑慧蕾2

（1 广西医科大学信息与管理学院，南宁 530021；2 广西医科大学第一临床医学院，南宁 530021）

目的 通过精准构建临床技能培训体系，全面提高医学生临床操作技能。方法 以教改班为试点，构建技能培训管理制度，课程设置等形成临床技能培训体系，通过2011级五年制临床教改班与非教改班学生临床理论考试、技能考核成绩比较分析及自制问卷调查，评价该体系的效果。结果 教改班的医学理论成绩、临床技能考试成绩较非教改班显著提高(均P＜0.05)。问卷结果提示教师和学生均支持临床技能培训体系的构建。结论 精准构建临床技能培训体系，可夯实医学生临床理论基础、提高临床操作技能，为临床医学教学改革提供参考依据。

临床技能；医学教学改革；精准医学

2010年以来，学校为推进临床教学改革的进程，在每一学年五年制临床专业医学生中组建教改班，教改班组建是按学习《循证医学》的表现来决定，或按学生英语水平来选拔，也有按个人意愿来挑选[1]。

1 研究内容及方法

1.1 构建体系的思路目的目标 随着医学模式的转变，传统的临床医学教育已经渐渐显露出弊端[2]。因此，我校通过开办教改班，调整临床医学专业的教学规划、人才培养目标等，为精准构建适合我区医学教学发展的临床技能培训体系探索经验。

1.2 创建科学的教学管理制度 教学管理制度既是组织实施教学活动的依据，同时又是教学管理创新的核心[3]。教改班以三级管理作为基本管理模式。主要形成校级组织机构，日常教学管理，教学督导和教学质量控制等完善的管理体系。一级管理：分管教改工作的校级领导层，主要负责学校层面构建临床技能培训体系的统筹、规划、决策、督导、评定等。二级管理设为教改工作办公室负责实施教改措施，主要实施相关教学改革工作等。三级为教研室负责日常教学管理。

1.3 以先进教学设施搭建临床技能培训中心平台 先进的教学平台是保证临床教学效果的先决条件[4]，2013年学校以先进的医学教学和考试理念改建中心软硬设施，建筑面积约3000 m2。每年可接纳学生3000多人，开展训练项目约50项。在临床技能培训中，高端智能化综合模拟训练系统的应用领域在逐渐增加[5]，中心建立模拟病房、PBL教室，模拟医院格局，标准化病人（SP）等共42个技能培训、考核教学单元，配备目前最先进的综合模拟人教学模型和设备。虽然近年来我国临床技能实验教学中心的发展速度非常迅速，但普遍存在利用率不高，软件建设落后于硬件建设等问题[6]，因此，中心实施基本临床技能教学、整合临床各学科知识和培养临床思维能力教学、专科医师显微外科技术及腔镜技术培养的分层临床技能模拟教学，共三个层面的特色教学和“简短理论讲授→分项技术操作→综合模拟演习→录像分析总结”的培训模式，形成一个完整覆盖的临床基本技能教学培训体系。

1.4 完善教师队伍建设 未来的医学专业教学应更多体现知识的探索和师生的互动[7]，转变教学观念是关键。技能中心的带教老师由丰富的专业理论知识、操作技能和临床实践教学经验的中级或以上职称的学校第一附属医院主干临床学科人员兼任。带教老师注重学生医学人文教育。强调人文医学教育，促进医学科学精神和医学人文精神的整合已经成为中国必须解决最紧迫的问题之一[8]。积极转变教师角色，鼓励青年教师积极参与教学改革的讨论及实施，为其在校内外提供一个交流平台，从新老同仁那里学到优秀的教学经验、科研思维、创新能力[9]。

1.5 创新课程设置 探索教学新模式与教学方法 随着医学科技的发展和进步，传统的医学教育需要革新，李魏青[10]认为从格式塔认知主义学习理论来看，基础与临床课程教学体系往往缺乏整体观念，不利于医学人才的培养。以教改班作为试点进行课程设置改革：⑴保留学科总论，开展“以系统整合”“以问题为中心”“以疾病为中心”的教学模式，进行课程整合。其中教改班理论和实践课程学时比例为1∶1，达4222学时。非教改班理论和实践课程学时比例为1∶0.85，为3887学时。⑵在教改班中：重点组建小班、小组方式，引入PBL、TBL等多种教学方法；倡导学生独立评估和学习；综合循证医学原理教育，形成科学临床思维；早期培养学生科研能力；临床操作利用模拟教学进行基本技能的初步训练。

1.6 编制有针对性的临床技能培训教材及培训项目 学校临床技能培训中心通过制定构建临床技能培训体系课程计划，编写临床技能教学大纲、技能指导书、技能训练及培养目标，形成有针对性的技能培训项目。中心参照实验大纲和模型操作说明书编写了《实习医师临床技能操作手册》 《临床技能模拟教学指导》《临床综合技能》作为教改教材。内容包括：临床思维练习、院前急救、心肺复苏术，基本技能培训项目（如内科、外科、儿科、妇产科基本操作技能等），医患沟通、团队协作等综合技能培训项目。

1.7 临床技能培训考核方式灵活多样化 着力提高临床医学专业教学质量的考试模式对于医学教育有着重要的导向作用[11]。我校临床技能培训体系考试模式为多站的客观结构化临床考试、计算机模拟病例考试 (CCS)等考核模式。其中多站的客观结构化临床考试模式，目前已有许多国内外医学教育机构将其作为一项重要的临床能力评测工具[12]，基本上能比较全面地评价学生临床技能[13]。教改班平时采用多元化的考试方式（如笔试、面试、基本操作等），一种为主或多种形式结合，同时加大技能考核比例（理论与技能操作可按1∶1比例），考核成绩在期评成绩中所占比例为30%～80%。非教改班按传统考核方式考核。

1.8 教学改革现状效果评价 2011级临床医学生四年级下学期期末采用理论综合考试成绩、临床执业医师分段理论考试成绩、临床执业医师分段操作考试成绩和调查问卷相结合的方式评价医学教学改革效果。期末理论综合考试成绩按平时成绩30%+理论成绩50%+技能考试成绩20%计算。在参考全球医学教育最基本要求，征求教育学专家意见的基础上，自制教师和学生调查问卷。问卷主要围绕学生基本情况、课程设置、师资队伍、教学环境、实施教改方案效应等内容设计，对构建临床技能培训体系现况进行评估。

1.9 统计分析方法 采用SPSS17.0统计学分析软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验进行两组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 教改班学生40名，非教改班学生60名，2组平均年龄分别为21.3岁、21.1岁，男女比例均为12∶18；教师12人，其中5名来自临床医学教研室，5名来自临床技能中心，2名来自教学管理部门。问卷调查通过无记名方式进行，教师、学生自愿参加。

2.2 教师对精准构建临床技能培训体系的态度 见表1。

表1 教师对精准构建临床技能培训体系的态度 (%)

2.3 学生对构建技能培训体系教学效果的评价 结果显示，教改班和非教改班学生对教改方案构建的临床技能培训体系的评价，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 学生对构建技能培训体系评价 （x±s，分）

2.4 学生考试成绩比较 分别对教改班和非教改班理论考试和技能考试成绩分析比较，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 教改班和非教改班学生考试成绩比较 （x±s，分）

3 讨论

3.1 有利于转变教学观念 虽然医学教育在上个世纪获得了许多令人欣慰的成果，但是也要承认我们的卫生保健经常不够安全和缺乏质量[14]。转变教学观念和提高医疗技能仍是医学教育应该重视的问题。构建临床技能培训体系目的在于整合教学资源，在新的教学观念引导下，“以学生为中心”充分调动学生学习的积极性、主动性，培养学生的临床创新能力、系统临床思维和团队协作精神，使教师的“导师”作用得以真正体现。问卷调查结果也显示12名参与调查的教师至少75%认为实施教改方案有益于教师转变教学观念，实现职业自我价值感、成就感。学生支持临床技能培训体系的构建。

3.2 有助于提高医学生临床技能和基础理论水平 通过临床技能教学体系改革，有利于开展符合临床实际的技能训练及考核，达到提高教学质量的目的[15]。有研究指出，由于采用了新的教学方式及临床技能中心的建设使用，学生技能操作能力得到了提高，临床技能课程受到学生的好评，经随访学生毕业一年后参加执业医师实践技能考试，通过率有大幅提高[16]。Arantes M1等[17]认为以学科为基础的课程单元的学生成绩较好，并且对其进行评估的程度要高于遵循综合方法的学生。本研究问卷结果显示，精准构建临床技能培训体系，教师和学生均认为该体系对医学生临床技能提高有促进作用；同时，教改班的医学理论成绩、医学技能考试成绩较非教改班显著提高。

3.3 利于提升医学生整体素质并形成新的医学人才培养模式 医学应该向人性化、人本化、人文化回归[18]。通过搭建教学改革方案的实施和精准构建临床技能培训体系这个新平台，教改班学生的医学专业理论和临床技能、人文素质等方面整体素质得以提升，教学改革改变了传统的灌输式、权威式教学模式，提高了学生自主学习和临床技能训练的兴趣与信心[19]。问卷调查结果显示，学生认为通过改革课程设置，有效利用临床技能中心软、硬件条件，尝试新的临床技能培训模式，建立与之适应的考核方法对提高学生的专业理论水平和临床操作技能很有帮助。

综上所述，实施教学改革，精准构建临床技能培训体系适应当前社会发展的需求，为形成新的医学生临床技能培训体系提供可参考经验。当然，医学教学改革没有固定模式，例如SP所能表演的疾病种类也比较有限，并且扮演的都是典型患者，学生从中掌握实际临床经验非常有限[20]。林华等[21]认为临床技能培训是否能得到预期效果，其影响因素是多方面的，比如教师的授课方式，学生主动学习的能力，领导的重视程度等等。目前的研究无法确切地证明构建一种技能培训体系的完美性。未来探索不同教学模式的医学教育是必要的，应该是医学教师的主要关注。

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Practice and Thought on the Construction of Clinical Skills Training System in the Precision Medical Era--Taking Guangxi Medical University as an Example

TAN Jingwen,ZENG Zhiyu,LAI Mingyu,WEN Hong,TAN Feixiang,ZHENG Huilei
(School of Information and Management,Guangxi Medical University,Guangxi Province,Nanning 530021,China)

Objective Through the precise construction of clinical skills training system,to comprehensively improve the clinical skills of medical students.Methods Taking the teaching reform class as a pilot,building skills training management system and setting up curriculum and etc.,a clinical skills training system was formed.Through comparative and analysis the five-year clinical teaching reform class and non-teaching reform class students Grade 2011 whose theory test,skills assessment results and homemade questionnaire survey to evaluate the effectiveness of the system.Results The results of the medical theory and clinical skills test were significantly higher than those of the non-teaching reform classes (all P<0.05-0.000).Questionnaire results suggest that both teachers and students support the construction of a clinical skills training system.Conclusion Accurate constructions of clinical skills training system,which can consolidate the clinical basis of medical students,improve clinical skills,and provide a basis for reference to clinical medicine teaching reform.

clinical skills;medicine teaching reform;precision medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.019

1672-2779（2017）-20-0043-03

广西高等教育教学改革工程立项项目【No.2014JGA120】；广西医科大学教育教学改革工程立项项目【No.2013XJGW01】

*通讯作者：zhiyuzeng@163.com

2017-07-24）