肠造口病人生活体验质性研究的Meta整合

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肠造口病人生活体验质性研究的Meta整合

罗丹，林征，李莎

[目的]系统评价肠造口病人生活体验质性研究。[方法]系统检索2012年3月—2016年7月PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、CINAHL数据库以及中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库上从建库至2016年7月肠造口病人生活体验相关质性研究文献，采用“澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准”评价文献质量，采用汇集性整合的方法进行结果整合。[结果]共纳入24项研究，提炼40个完整的研究结果，归纳出9个新的类别，并得到3个整合结果：①肠造口给病人的生理、心理、社会方面造成诸多不良影响；②造口病人渴望来自多方面的支持，并对支持表示感恩；③造口病人通过自我情绪调适和提高自我管理水平来实现生活重建。[结论]肠造口给病人的生活带来一系列的不良影响，尤其是造口术后的情绪变化。医务人员应给予病人必要的帮助和指导，促进其自我适应，提高病人的生活质量。

肠造口；质性研究；生活体验；情绪管理；积极心理学；Meta整合

肠造口术是外科最常施行的手术之一，常应用于直肠癌、炎症性肠病等病人。近年来，造口携带者数量与日俱增，英国和美国分别为10.2万例、45万例；我国有100万例病人携带造口生活[1]。肠造口会给病人带来诸多身心压力，导致病人适应不佳和不良健康结局的出现[2]。此外，尽管肠造口术是一个相当成熟的手术，但其并发症发生率仍偏高。有文献报道：国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%，我国发生率为16.3%～58.3%[3]。并发症的发生不仅给病人带来生理上的痛苦，还会影响肠造口病人的自我效能和生活质量。随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，越来越多的学者关注病人的心理方面。国内外采用质性研究的方法探讨肠造口病人生活体验的文献逐渐增多。但不同研究在人种、情景、方法学等方面存在差异，因而得出的结论也不尽相同。Meta整合作为一种质性研究的整合手段，其重视诠释，关注环境的多样性和复杂性，目的是得到某个现象的一般性过程，而不是某个研究中孤立的现象[4]。国外2013年发表了1篇关于肠造口病人意识和行为选择的Meta整合，但该文献的检索日期仅截至2012年3月，且只纳入了1篇中文文献。近年来，随着手术技术的提高和造口维护设备的明显改善[5]，肠造口病人的生活体验也随之发生变化。同时，国内近几年相关质性研究数量明显增加。因此，本研究采用Meta整合的方式对肠造口病人生活体验的质性研究结果进行整合，深入探讨肠造口病人的生活体验，了解其心理感受和需求，以期为日后进行针对性的干预提供依据，最终达到改善肠造口病人生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①对象：进行暂时性或永久性肠造口的病人，年龄、性别不限；②资料收集：造口携带者在生活、工作、社会交往中的真实经历体验，资料来自造口术后病人的自述；③情景：病人术后麻醉清醒至出院后携带造口生活的全过程；④研究类型：质性研究，包括现象学、扎根理论、案例研究、民族志、行动研究等方法；⑤时间：中文文献全部纳入，英文文献纳入2012年3月—2016年7月。

1.1.2 排除标准 ①来自家属和照护者的体验报道；②仅有摘要而无全文的文献 ；③重复发表或数据不全的文献； ④非中英文文献。

1.2 方法

1.2.1 计算机检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库，搜索关于肠造口病人生活体验的质性研究，英文数据库的检索时限是2012年3月—2016年7月，中文数据库的检索时限是建库至2016年7月。此外对纳入论文的参考文献进行手工检索，以获取补充文献。英文检索词包括：ostomy，urgical stomas，colostomy，ileostomy，enterostomy，gastrostomy，jejunostomy，anastomosis；中文检索词包括：肠造口、人工肛门、肠造瘘、人工造口、人工肛门重建、体验、感受。

1.2.2 文献筛选和资料提取 由两名研究者对文献进行筛选和提取工作，当遇到意见不一致时，由第3名研究者进行判断。文献关键信息不完整或没有全文的文献时与作者联系。筛选文献时，首先阅读标题，排除明显不相关的文献。然后阅读剩下文献的摘要和全文，进一步进行筛选，以确定最终纳入整合的文献。资料提取的主要内容包括作者、国家(发表年份)、质性研究方法学、研究对象、感兴趣的现象、访谈持续时间和场所、主要研究结果。

1.2.3 纳入研究的方法学质量评价 采用“澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准”[6]对纳入研究文献的方法学进行质量评价。由两名经过循证相关课程培训的研究人员分别进行评价，包括10个方面的内容，每项内容均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。A级为完全满足上述质量标准，发生偏倚的可能性最小；B级为部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中等；C级为完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性大。将两名评价者的评价结果进行比较，当遇到意见不一致时，由第3名研究者进行判断。最终纳入质量等级为A级和B级的文献。

1.2.4 Meta整合 反复阅读纳入的文献，比较分析各研究结果间的联系，利用手工整合的方式将相似的结果进行归类，形成新的类别，然后进行归纳整合，形成新的解释[4]。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索数据库后得到相关文献3 373篇，最终纳入24篇文献，包括14篇现象学研究，2篇描述性研究，1篇叙事研究，1篇行动学研究，1篇人种学研究，1篇扎根理论研究，4篇未讲明具体质性研究方法。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价 纳入研究文献的基本特征见表1，纳入研究文献的方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究文献的基本特征

表2 文献质量评价

2.3 Meta整合结果 研究者通过反复阅读，比较和分析纳入的24篇文献，提炼出40个明确的研究结果，并对研究结果进行归纳，形成9个新的类别。各结果的分类不存在相互排斥的情况。见图2～图4。

图2 整合结果1

图3 整合结果2

图4 整合结果3

2.3.1 整合结果1：肠造口给病人的生理、心理、社会方面造成诸多不良影响 造口的存在给病人造成诸多生理困扰。由于病人自我护理能力不足，造口周围的皮肤经常出现皮疹和红斑[7]；造口术后病人不能进行自主排便，造口处散发出难闻的气味[10]；造口的存在会导致病人承重能力下降，不能进行下蹲等动作[11]；有些病人不能很好地控制造口袋更换的时机，时常要在夜间进行造口袋的更换，加之病人的不良情绪，严重影响病人的睡眠质量[8-9]；部分病人出现不同程度的性功能障碍，如性冲动的下降等[12]；许多病人缺乏性生活知识，却不好意思咨询医护人员[13]；目前造口术后并发症的发生率仍很高[14]，造口狭窄等并发症经常困扰病人，给病人带来极大痛苦，影响病人生活质量[15]；肠造口给病人生理方面带来的影响会破坏病人原有的日常生活模式，使病人生活受到限制。病人原有的饮食结构遭到破坏，病人不能食用刺激、产气的食物，有些病人为了防止不良气味尽量避免进食，导致营养不良的出现[14-15]；为了保证造口的引流通畅并掩饰造口的存在，病人往往只能选择宽松肥大的衣服，许多年轻女性对此感到很苦恼[14，17]；由于需要定期更换造口袋，病人的外出活动受到限制，特别是一些远途旅游等[15]；洗澡等日常活动[16]和游泳等运动项目也受到不同程度的限制[15]；肠造口给病人生理、生活造成影响的同时给病人的心理带来巨大的冲击，部分病人会感到自卑、压抑、自尊下降和羞耻感[18-20]；有些病人由于不能接受造口的存在甚至会产生攻击情绪，包括攻击他人和自我攻击[10]；焦虑、抑郁也是病人常见的情绪反应；由于造口相关知识的缺乏，病人会出现不确定感和无能为力感，严重者甚至会产生恐惧心理[21]；一些病人由于羞耻感的存在会尽量减少社交活动，使其产生孤独感[8]；突如其来的造口会使病人产生无助感，这种无助感会进一步加重病人的依赖感[8]，一些病人表达出对家人陪伴的强烈愿望[18]；部分病人经历了选择性情感回顾，即出院后才回忆造口术后刚清醒时的心理感受[12]；病人的情绪不是一成不变的，大部分病人会经历一个“灰心-希望”的情绪波动过程[12]。

社会功能方面：由于羞耻感等负性情绪的存在，病人往往选择隐藏造口，避免各种社交活动，不愿与他人交往[8，20]；病人与家人接触减少，加上造口给家庭照顾者带来的沉重负担，使病人的家庭关系受损[8]；由于大部分病人无法进行正常工作，经济来源减少，加上造口维护设备的支出[14]，造口病人往往面临巨大的经济压力；此外，造口使病人社会责任丧失，病人无法赡养老年人、照顾子女，履行社会义务[18]。

2.3.2 整合结果2： 造口病人渴望来自多方面的支持，并对支持表示感恩 病人希望得到家人、朋友及医护人员的关心和理解[10,12，22-23]；同伴支持对病人同样重要，病人表示通过与其他造口携带者进行交流可以获得经验和归属感，情绪得到好转[12,22]；大部分病人存在造口知识缺乏，希望能从医务人员处得到造口护理及造口设备购买的相关信息[18,20,24]；此外，由于经济压力，病人渴望重返工作，并认为良好的工作环境有利于他们的生活重建[25]；同时希望政府可以加大资助力度，完善相关就业政策[16,26]；大部分病人对其所获得的帮助表示感谢，一些病人表达了对其管床护士的感激[16]。

2.3.3 整合结果3：造口病人通过自我情绪调适和提高自我管理水平来实现生活重建 虽然病人在造口初期会产生诸多不良情绪反应，但随着时间的推移，部分病人能够进行自我情绪调适，应用积极的情绪，如乐观、积极、自信等来对抗不良情绪反应[27]；部分病人造口术后增强了对自身价值观的认识，认为应该更努力地生活[10]；一些病人则随遇而安，努力去接受和适应造口[13]，并对未来的生活充满希望[23]；有些病人通过帮助他人使自己得到满足和快乐[27]；此外，许多病人从宗教、信仰处获得积极正面的情绪[23]。积极的情绪能够带给病人力量，促使病人努力提高自我管理能力。病人通过自我护理的过程累积经验和技巧[16]；掌握造口护理技术，如灌洗、造口袋的更换、皮肤和造口的卫生护理等[7]；同时通过医护人员、互联网、同伴等途径获取造口相关信息。最后，病人根据自身情况调整对生活质量的评价标准等方式来达到生活重建、提高生活质量[28]。

3 讨论

3.1 肠造口病人的生活体验 本研究整合结果提示：造口的存在会给病人的生理、心理和社会等方面造成一系列的不良影响，尤其是肠造口术后的不良情绪反应除直接损害病人的心理健康外，还会对病人的生理、社会功能造成间接影响。心理应激会使肠造口病人免疫功能下降[18]，而自卑、羞耻感等负性情绪会导致病人不愿意与人交往，减少社会活动，进而导致其社会功能受损。虽然肠造口初期病人存在诸多的不良情绪反应，但随着时间的推移，部分病人通过自我情绪调适，利用积极的情绪对抗消极情绪，实现情绪转换。在积极情绪的指引下，病人会主动通过各种途径提高自我管理能力，渴望并积极寻求外界帮助，最终接纳和适应肠造口，完成生活的重建。

3.2 对临床工作的建议 尽管在大多数情况下肠造口术可以挽救病人的生命，但却严重影响病人的心理和生理功能[31]。当人们面对环境中一些即将来临的、可能造成重大灾祸或面临重大生活事件时会产生负性情绪[32]。肠造口作为一个重大的生活事件会导致一系列负性情绪的产生，负性情绪、身体限制以及社会功能的受损会导致病人生活质量下降[33]。负性情绪除会影响病人的心理健康外，还会间接地影响病人的生理功能和日常生活。既往的研究多集中在如何缓解病人的负性情绪上。积极心理学是以重点关注人类积极心理的发生、发展和诸多积极品质培养为目标的新兴研究领域，用积极的心态来解读人的心理现象，以此激发人自身内在的积极力量和优秀品质，使得有问题的人、普通人或具有一定天赋的人最大限度地挖掘自身潜能，获得更美好的生活品质[34]。本研究整合结果表明：部分病人通过进行自我情绪调适，利用积极的情绪对抗消极的情绪，从而接纳和适应肠造口，获得主观幸福感。提示医护人员要关注和重视肠造口病人的情绪问题，多关心病人，经常陪伴病人，多与病人沟通交流，了解其内心情感需要，及时发现其不良情绪变化，给予病人情感支持。采用一些积极心理学的干预方法，如正念认知、冥想等方法帮助病人产生积极的情绪，利用积极情绪来对抗不良情绪，促进其情绪的积极转变。同时，塑造和维护良好的支持系统，重视家人和朋友对病人心理的支持作用。有研究表明：家人和社会的支持可以促进病人自尊的恢复和重返社会。因此，医护人员要鼓励病人家属和朋友多来探视病人，陪在病人身旁，给予病人更多的关心和理解[29]。此外，病人对肠造口的管理被认为是适应造口最积极的表现[35]。医务人员要重视提高病人的自我管理水平，可以通过一对一知识宣教、定期举办肠造口知识讲座等多种方式向病人提供肠造口的相关信息，包括日常护理、造口设备的使用方法等。同时通过同伴间的相互交流传授肠造口护理经验，提高自我管理水平，缓解负性情绪。出院时发放造口知识手册以及对出院后病人进行电话随访[30]等。与此同时，政府应加大对肠造口病人的支持力度，提供财政支持，完善相关的就业政策，帮助肠造口病人完成生活重建，提高肠造口病人的生活质量。

3.3 本研究的局限性 本研究纳入的24个文献来自不同的国家和地区，但是显然不足以显示肠造口病人生活体验的全貌。同时本研究纳入的文献大多数使用的都是现象学研究方法，在方法的多元性方面仍有欠缺，这可能对结果的诠释造成影响。

4 小结

本研究采用Meta整合的方式深入探讨了肠造口病人的真实生活体验，提示医务人员要重视肠造口病人的情绪反应，提供必要的信息支持和帮助，促进其对造口的接纳和适应，最终提高肠造口病人的生活质量。

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Meta-integrationofqualitativeresearchonlifeexperienceofpatientswithenterostomy

LuoDan，LinZheng，LiSha

(School of Nursing,Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 China)

Objective：To integrate related qualitative studies and systematically evaluate the life experience of enterostomy patients.MethodsRetoded qualitative research literatures were searched systematicly March 2012 -July 2016 in PubMed，the Cochrane Library，Web of Science，PsycINFO，CINAHL database and in the Chinese biomedical database，China Knowledge Network，Wanfang，Vip database from the reservoir to July 2016.The quality of the literatures was evaluated by the “Quality Evaluation Criteria for Quality Evaluation of Australian JBI Evidence-Based Health Care Center”，and the results were aggregated.ResultsA total of 24 studies were included，40 complete studies were extracted，nine new categories were summarized，and three integration results were obtained:①Intestinal stoma had many adverse effects for the patient’s physiological,psychological and social aspects;②Ostomy patients were eager to come from a variety of support and for support;③The patients through self-emotional adjustment improved the level of self-management to achieve life reconstruction.ConclusionsIntestinal stoma brought a series of adverse effects to the patient’s life，especially after the emotional changes in ostomy.Medical staff should give the patients the necessary help and guidance to promote their self-adaptation and improve the quality of life of patients.

enterostomy;qualitative research;life experience;emotional management;positive psychology;Meta integration

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.018

1009-6493(2017)32-4103-07

江苏省重点学科建设项目“护理学”，编号：苏教研[2012]2号；江苏省高校品牌专业建设工程项目“护理学”，编号：苏教高[2015]11号。

罗丹，硕士研究生在读，单位：210029，南京医科大学护理学院；林征(通讯作者)单位：210029，南京医科大学第一附属医院 南京医科大学护理学院；李莎单位：210029，南京医科大学护理学院。

信息罗丹，林征，李莎.肠造口病人生活体验质性研究的Meta整合[J].护理研究，2017，31(32)：4103-4109.

2016-10-22；

2017-10-16)

(本文编辑 范秋霞)