个性化护理干预对降低透析相关性低血压发生率的效果

个性化护理干预对降低透析相关性低血压发生率的效果

王爱萍

[目的]探讨个性化护理干预对降低透析相关性低血压(IDH)的效果。[方法]采用自身对照法，选取维持性血液透析病人68例，2016年2月前对病人进行常规护理，2016年2月后在常规护理基础上对病人进行个性化护理干预，比较干预前后病人IDH发生情况。[结果] 病人IDH发生率由干预前的22.02%降低为9.38%，干预前后比较差异有统计学意义(χ2=321.33，P=0.000)。[结论]对血液透析病人采用个性化护理干预有助于降低IDH的发生率。

血液透析；低血压；个性化护理干预；透析间期体重；用药指导

血液透析是慢性肾衰竭病人延续生命的主要手段，尽管血液透析技术日渐完善，但透析相关性低血压(intradialytic hypotension,IDH)的发生率仍居高不下(17%～56%)[1-2]。本研究在临床中对高危病人采取干预措施，有效降低了IDH发生率，使病人安全顺利地完成了超滤，从而保证了透析充分性，提高了病人的生活质量。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用自身对照法，2015年9月—2016年11月选取山西省人民医院在血液透析室透析的病人68例，其中男31例，女37例，年龄17岁～89岁，平均年龄68.8岁；原发病为慢性肾炎38例，糖尿病肾病17例，肾病综合征8例，多囊肾5例。

1.2 方法

1.2.1 护理干预 所有透析病人均采用德国贝朗透析机和费森尤斯4008S血液透析机，透析液为碳酸氢盐，流量500 mL/min，血流量200 mL/min～250 mL/min，每周透析 3次，每次3.5 h～4.0 h。2015年9月—2016年2月透析病人采取标准血液透析，即固定的透析液钠浓度140 mmol/L，匀速超滤，透析液温度为36.5 ℃～37.0 ℃，并给予常规护理。2016年3月起透析病人在常规护理基础上采取个性化护理干预措施。

1.2.1.1 严格控制透析间期体重 加强健康宣教，合理饮食，保证营养充足，争取体重适度增加，这对病人是有益的[3-4]。对少尿或无尿的病人严格控制液体摄入量，两次透析之间体重增长不应超过干体重的3%～5%[5]。对于体重增长过多者特别在间隔2 d时，不宜追求一次透析超滤到干体重，可一方面加强宣教，控制摄入量，另一方面将一部分超滤任务留下一次透析时完成或者增加透析次数[4,6]。

1.2.1.2 正确确定干体重 确定合适的干体重是预防低血压的关键，根据病人X线胸片心影的大小，结合病人透析中、透析后临床表现综合判断，确定病人的干体重，并根据病人营养状况、水肿情况及季节变化加以调整，每次调整的幅度不宜超过0.2 kg～0.3 kg[4]。

1.2.1.3 透析模式选择 ①可调钠透析：对自主神经功能紊乱病人采用可调钠透析可取得良好效果。在透析开始的30 min～60 min将钠浓度调至150 mmol/L，透析结束前30 min调至135 mmol/L，可减少低血压的发生[7]。②低温透析：透析液温度以35.0 ℃～36.5 ℃为佳，低温可以使外周血管阻力增加，并使儿茶酚胺水平提高[7]。③序贯透析:透析前1 h采用单纯超滤，以维持血浆渗透压，组织间隙的水分向血浆中移动，使血管再充盈，从而可维持血压，减少IDH的发生[8]。

1.2.1.4 用药指导 ①合理使用降压药:降压药使用不当是发生IDH的常见原因，特别是交感神经抑制剂和血管扩张剂，透析前期降压药对容量依赖性高血压病人的作用并不明显，但开始透析治疗后，随着病人体内过剩的液体被清除，血压逐渐下降，机体通过增加外周阻力以维持血压正常，降压药能消除血管阻力增加而引起低血压，因此应及时调整降压药的剂量和服用时间，必要时停服1次。②米多君:米多君是一种选择性的外周血管α1受体激动剂，作用于小动脉与静脉容量血管，导致血管收缩，促进血液回流，保持稳定的血容量。有研究表明：病人服用米多君后血压明显上升，低血压发生的次数减少[9]。

1.2.1.5 密切观察病情变化 IDH通常发生于透析开始后的第3小时～第4小时，因此，在这个阶段护理人员更要特别注意病人出现血压下降、心率增快的现象，加强监测血压和心率，有助于早期发现IDH的发生。当病人出现血压下降即需减少超滤甚至停止超滤，如病人已出现低血压及恶心等症状时需立即静脉注射50%葡萄糖，严重者应停止血液透析。

1.2.1.6 其他措施 采用生物相容性好的透析膜，积极改善病人的身体状况及营养状况，积极治疗原发病，必要时输血或白蛋白，合理使用促红素，使血红蛋白维持在11 g/L～12 g/L。

1.2.2 效果评价 比较实施个性化护理干预前后病人IDH的发生情况。血压的测量采用Microlife电子血压计，于透析开始前30 min、透析开始后每间隔60 min及透析结束后30 min测量血压。IDH诊断标准： 透析过程中病人平均动脉压比透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者收缩压下降至90 mmHg以下，伴或者不伴有头晕、眼花、出冷汗、打哈欠、恶心、呕吐、有便意、面色苍白、呼吸困难、抽搐、意识障碍等症状[10-11]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 干预前后病人IDH发生率比较(n=68)

3 讨论

3.1 IDH发生的原因 ①有效循环血量减少：有效循环血量减少是导致IDH的起始原因[12]。有研究显示：血容量和透析后的细胞内液量以及细胞外/细胞内液量比率明显相关，收缩压和细胞外液明显相关，舒张压和透析后细胞外液量、血浆总量及细胞间液量有相关性[13]。如细胞内外液发生改变可在透析开始2 h～3 h易发生低血压。②自主神经功能紊乱：主要表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，交感神经系统反应性降低，外周血管对交感神经的刺激反应减弱，血管顺应性异常，外周阻力下降，对血压变化不敏感，病人在超滤时易发生或者加重低血压。③心功能异常：70%的透析病人存在心功能异常，服用β-受体阻滞剂、心肌钙化、瓣膜病、淀粉样变等均可引起心功能障碍，静脉回流受阻，心肌灌注量下降，搏出量减少，从而诱发低血压[14]。④药物的影响：引起IDH常见的原因是透析前或者透析过程中服用剂量较大的降压药或者镇静剂[15]。⑤透析膜相容性的影响：生物相容性差的透析膜可激活补体、毒性物质，对病人心血管功能有不良影响，可引起病人血管扩张而诱发低血压。同时补体的激活可使粒细胞黏附于肺血管内皮，影响肺功能，造成低氧血症，从而引起血压下降[15]。⑥透析过程中进餐：透析中进餐可引起病人迷走神经兴奋，导致病人胃肠道血管扩张，血液向消化道重新分布，有效循环血量减少，导致血压下降。⑦透析液的原因：透析液温度过高导致病人皮肤血管扩张，血液大量积聚在静脉血管内，使有效循环血量减少；透析液钠浓度过低(<135 mmol/L)可使血浆渗透压下降，且透析时病人血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等被清除，血浆渗透压下降加剧，导致水分从血管流向组织或细胞间，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量下降，引起低血压。对于IDH病人在透析开始时提高钠浓度(150 mmol/L)，在结束透析前1 h把钠浓度调至136 mmol/L，既可升高血压又可防止病人透析间期口渴等不良反应。有研究表明可调钠透析并不增加钠负荷[8]；低温透析能增加心肌收缩力和心输出量，而且低温可增加儿茶酚胺的分泌，增加外周血管阻力，从而使血压升高[8，11]；透析前1 h行单纯超滤，可以维持血浆渗透压，组织间隙的水分向血浆中移动，使血管再充盈而维持血压[10]。

3.2 个性化护理可降低IDH 本研究针对IDH的发生原因，根据病人X线胸片心影的大小，结合病人透析中、透析后临床表现确定病人干体重；严格控制透析间期体重增加。加强健康宣教，合理饮食，保证营养充足，并指导病人在透析1 h进食一些巧克力可减少低血压的发生；选择最适宜的透析模式；指导病人合理用药；在病人透析后期即第3小时～第4小时加强心率和心律监测，早期发现可能出现的低血压，当病人出现血压下降即需减少超滤甚至停止超滤。当病人已出现低血压及恶心等症状时需立即静脉注射50%葡萄糖，严重者应停止血液透析。本组病人IDH发生率由干预前的22.02%降低为9.38%，说明个性化护理干预可有效降低IDH的发生率。提示医护人员在积极宣教血液透析相关知识的同时，了解每位病人血压情况，确定IDH高危人群，透析时重点关注，并给予相应的干预措施，有助于防范病人发生IDH，确保病人超滤顺利完成。

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Effectofindividualizednursinginterventiononreducingincidenceofdialysisrelatedhypotension

WangAiping

(Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

R459.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.039

1009-6493(2017)32-4168-03

王爱萍，副主任护师，本科，单位：030012，山西省人民医院。

信息王爱萍.个性化护理干预对降低透析相关性低血压发生率的效果[J].护理研究，2017，31(32)：4168-4170.

2017-05-09；

2017-10-14)

(本文编辑 范秋霞)