神经导航辅助下经单鼻孔-蝶窦入路切除复发垂体腺瘤的疗效分析

蔡恒，刘云会，薛一雪，冯天达

（中国医科大学 1. 附属盛京医院神经外科，沈阳 110004； 2. 基础医学院神经生物学教研室，沈阳 110122）

· 短篇论著·

神经导航辅助下经单鼻孔-蝶窦入路切除复发垂体腺瘤的疗效分析

Effect of Neuronavigation-assisted Resection of Recurrent Pituitary Adenoma via Single-nostril Transsphenoidal Approach

蔡恒1，刘云会1，薛一雪2，冯天达1

（中国医科大学 1. 附属盛京医院神经外科，沈阳 110004； 2. 基础医学院神经生物学教研室，沈阳 110122）

回顾性分析中国医科大学附属盛京医院神经外科2013年9月至2016年8月收治的17例复发垂体腺瘤病例，所有病例均在神经导航辅助下经单鼻孔-蝶窦入路切除肿瘤。复发垂体腺瘤再次经蝶入路定位困难，解剖结构混乱，应用神经导航技术可有效辅助术者精确定位肿瘤位置，提高肿瘤全切率和手术安全性。

神经导航； 垂体腺瘤； 单鼻孔-蝶窦入路； 手术治疗

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经单鼻孔-蝶窦入路是鞍区占位性病变的经典手术入路，具有创伤小、操作简单、术后恢复快等优点，符合现代神经外科微侵袭理念［1］。然而对于复发垂体腺瘤患者，由于初次手术导致蝶鞍区解剖结构混乱，经蝶入路精确定位往往比较困难。近年来神经导航技术飞速发展，现已广泛应用于神经外科显微手术中。本研究回顾性分析中国医科大学附属盛京医院在神经导航辅助下经单鼻孔-蝶窦入路切除复发垂体腺瘤的临床病例资料，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2013年9月至2016年8月中国医科大学附属盛京医院神经外科收治并诊断为复发垂体腺瘤患者17例。其中男5例，女12例，男女比例为5∶12；年龄23～66岁，平均（44.88±13.06）岁，距上次手术时间间隔为（42.00±34.33）个月。首发临床症状中头痛头晕2例，视力视野改变10例，肢端肥大5例，停经泌乳7例，垂体相关激素功能减退11例。术前均行神经导航影像学检查（头部MRI增强或者蝶窦三维CT成像），提示肿瘤大小直径0.4～2.9 cm。

1.2 术前准备与导航计划

使用的神经导航系统为德国Brain LAB公司新一代导航平台（Brain LAB Kolibri Navigation System），该系统功能强大，性能稳定，目前已在国内外大型神经外科中心应用。所有患者入院后完善头部/蝶窦薄层增强CT扫描（扫描层厚2 mm），影像学资料采用光盘记录。手术前1 d将患者资料导入Brain LAB导航系统。按照Brain LAB工作站说明，逐步完成患者注册程序（iPlan Cranial 3.0），标记肿瘤位置，同时标注双侧颈内动脉、海绵窦、双侧视神经等重要解剖结构位置。特殊患者可个性化标记额底、斜坡、脑干、鞍底、海绵间窦、蝶窦分隔等解剖结构［2］，见图1。

1.3 手术方法

手术当日，患者全麻成功后，取仰卧位，肩部抬高。使头部充分后仰，头戴式导航球架固定，远距离红外线探测器放置于患者一侧，调整适当距离，按照Brain LAB工作站说明，逐步完成患者Soft Touch注册，持Soft Touch扫描棒依次定位患者面部骨性体表标志（双眼内外眦、鼻根、眉心等），完成患者注册。确认导航准确后，常规消毒，进行手术。手术过程中可应用导航定位手术入路方向，确定残存筛骨垂直板、梨骨以及蝶窦开口的位置，入蝶后参考蝶窦内分隔、视神经管、颈内动脉隆起的位置，进一步确定鞍底与蝶窦壁的关系、以及鞍底开窗的位置和大小。在剪开鞍底硬膜前，再次用导航棒确认手术入路方向、肿瘤位置以及和颈内动脉、海绵窦的相应位置关系。切开硬膜后，常规手术刮除肿瘤，确认鞍隔塌陷，反复冲洗，查无明显活动出血，在镜下向两侧鼻孔塞膨胀海绵。鼻唇部加盖敷料固定。手术结束。

图1 神经导航三维定位鞍区肿瘤位置

2 结果

所有患者术后均常规记录24 h尿量，观察有无脑脊液漏发生，术后48 h化验垂体相关激素水平（皮质醇、甲状腺功能三项、性激素六项、生长激素和促肾上腺皮质激素），术后第3天常规复查双眼电视野，完善术后鞍区MRI增强扫描。对比术前影像学检查，提示13例患者肿瘤达到全切除，全切率76.47%。3例次全切除，1例大部切除。术后14例患者主要临床症状缓解，缓解率为82.35%，3例患者无明显改善（图2）。所有患者中，高功能性腺瘤9例，其中GH腺瘤8例，PRL腺瘤1例；术后激素水平恢复正常4例，激素水平降低50%以上3例，2例患者激素水平手术前后未见明显变化；1例非功能性腺瘤伴卒中。术后4例患者出现一过性尿崩，3例出现电解质紊乱，1例出现脑脊液鼻漏。本组患者随访6～12个月，肿瘤再次复发2例。其中有1例患者肿瘤组织完全包饶颈内动脉，且肿瘤质地坚韧，与颈内动脉黏连严重，分离困难，残留部分肿瘤组织，术后行伽马刀放疗。另外1例患者由于肿瘤侵袭性生长，深入海绵窦内，术后复发，再次手术1例（行开颅手术治疗）。

3 讨论

图2 术前、术后鞍区MRI增强对比

神经导航技术是计算机导航技术的一个分支，计算机导航技术最早于1986年开始应用于医学［3］。近年来，神经导航技术飞速发展，对于病灶的定位更加精确，有利于术者判断病灶与周围解剖结构的位置毗邻，确认手术入路。

经单鼻孔-蝶窦入路是垂体瘤手术的经典入路之一，该入路充分利用了鼻孔到蝶窦的自然腔道，具有创伤小、入路距离短等优势。但是复发垂体瘤患者由于正常解剖结构被破坏，再次手术时定位较困难，增加了手术难度［4］。此外，某些患者蝶窦气化不良、鞍底骨质异常等原因也导致入路困难［5］。因此，神经导航技术的应用成为了经单鼻孔-蝶窦入路显微镜下切除复发垂体腺瘤的重要辅助手段［6］。

正确的入路方向不仅能够减少对鼻腔、蝶窦骨质的破坏，有利于患者术后的恢复，而且对于确定蝶窦开口至关重要。以往文献［7］报道正常蝶窦开口位于上鼻甲后方的蝶窦隐窝内，本组患者均是二次手术，蝶窦开口位置都无法辨认，其中1例患者伴发软骨纤维异常增生症，蝶窦被增生软骨填充，手术入路难度大。应用导航确认入路方向，其目的一是可以定位蝶窦开口，减小蝶窦前壁骨质咬除的范围。二是对于2次手术间隔时间较短的患者，由于蝶窦腔填塞止血材料尚未完全吸收或者蝶窦黏膜高度增生，导致蝶窦内解剖结构异常，难于确认正常方向，需要导航定位。

正常鞍底与蝶窦的关系可分为鞍后型、鞍前型和甲介型，其中鞍后型最为常见［8-9］。初次经蝶手术时，大多数情况下蝶窦内可见鞍底凸起，方便准确定位鞍底位置。但是二次手术患者鞍底凸起均被破坏，有的患者可以通过观察填塞物的位置确认鞍底，但是当出现填塞物完全吸收时，确认鞍底位置往往十分困难。本组患者通过导航辅助定位，均迅速准确地找到鞍底位置，确定鞍底开窗范围，防止位置偏前误入额底，位置偏后而伤及脑干。

同时，在实际应用神经导航中应该注意以下几点：（1）头戴式导航球架在固定过程中往往容易滑脱，导航之前需要反复确认固定是否确切。（2）患者注册过程中，由于Soft Touch注册采用红外线感应，应注意轻触患者头面部皮肤，同时确保骨性标志位置确切，皮肤位置的移动往往导致注册失败。（3）鞍底硬膜切开之前需要导航确认肿瘤位置，防止由于可能的“脑漂移”，引起导航失败，本组患者在切开鞍底硬脑膜之前，均再次导航确认肿瘤位置，以及肿瘤与颈内动脉关系。

综上所述，经单鼻孔-蝶窦入路治疗复发垂体腺瘤时，术中应用神经导航能够有效辅助术者快速、精确地定位肿瘤位置，提高肿瘤全切率和手术安全性，降低术后并发症的发生率。

［1］ 胡宜，刘云会. 质地硬韧垂体腺瘤的经蝶显微手术治疗［J］. 中国医科大学学报，2013，42（10）：928-930.

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［3］ GUMPRECHT HK，WIDENKA DC，LUMENTA CB. Brain Lab vectorvision neuronavigation system：technology and clinical experiences in 131 cases ［J］. Neurosurgery，1999，44（1）：97-105. DOI：10.1097/00006123-199901000-00057.

［4］ WANG S，XIAO D，WANG R，et al. Repeated transsphenoidal surgery for resection of pituitary adenoma ［J］. J Craniofac Surg，2015，26（2）：452-455. DOI：10.1097/scs.0000000000001226.

［5］ 周伟，马春晓. 经鼻蝶窦人路垂体腺瘤切除术鞍底定位分析［J］.中华神经外科杂志，2014，30（9）：933-935.

［6］ SUN L，GAO Y，FU C，et al. Neuronavigation used for the transsphenoidal resection of a pituitary adenoma accompanied by a concha sphenoid sinus ［J］. Neuro Endocrinol Lett，2012，33（8）：765-768.

［7］ 廖建春. 扩大经蝶入路蝶鞍区病变手术的解剖与临床［J］. 中华 解 剖 与 临 床 杂 志，2015，20（4）：370-373. DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2015.04.024.

［8］ RAMAKRISHNAN VR，SUH JD，LEE JY，et al. Sphenoid sinus anatomy and suprasellar extension of pituitary tumors ［J］. J Neurosurg，2013，119（3）：669-674. DOI：10.3171/2013.3. jns122113.

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（编辑 于 溪）

R651.1

A

0258-4646（2017）11-1036-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.017

国家自然科学基金（81702488，81372484，81672511）；辽宁科学技术计划（2015225007）

蔡恒（1986-），男，讲师，博士.

刘云会，E-mail：liuyh@sj-hospital.org

2017-05-16