CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的关系及对冠心病PCI患者短期预后的影响

姚 常 黄文军 周国忠 刘兴龙

(萍乡市人民医院心血管内科，江西 萍乡 337000)

CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的关系及对冠心病PCI患者短期预后的影响

姚 常 黄文军 周国忠 刘兴龙

(萍乡市人民医院心血管内科，江西 萍乡 337000)

目的探讨冠心病(CHD)患者 CYP2C19 基因多态性与氯吡格雷抵抗的关系及对接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的CHD患者短期预后的影响。方法接受PCI治疗的CHD患者352例，均行PCI治疗，治疗后进行基因型测定、血小板活性测定及氯吡格雷抵抗测定。对比CYP2C19基因野生亚型组和突变亚型组患者的基线资料、氯吡格雷抵抗率及血小板凝集率，统计CYP2C19基因型的各亚型比例，随访1年，对比野生亚型组和突变亚型组的预后情况。结果野生亚型组和突变亚型组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。352例患者CYP2C19基因型检测结果显示，野生亚型组166例，突变亚型组186例。CYP2C19基因型共有6种：(*1/*1)、(*1/*2)、(*1/*3)、(*2/*2)(*2/*3)(*3/*3)，各亚型比例分别为166例(47.2%)、138例(39.2%)、27例(7.7%)、10例(2.8%)、10例(2.8%)和1例(0.3%)。突变亚型组的氯吡格雷抵抗率、血小板凝集率均高于野生亚型组(P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析发现，在PCI患者中，CYP2C19野生亚型组患者预后明显优于突变亚型组(P<0.05)。结论CYP2C19基因多态性显著影响PCI预后，CHD患者PCI术后CYP2C19*2、CYP2C19*3基因变异型的氯吡格雷抵抗率更高，心血管不良事件发生率明显升高。

冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；CYP2C19；氯吡格雷

冠心病(CHD)心血管疾病患者致残、致死的主要因素之一〔1〕。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗能够明显改善CHD患者的临床症状和预后〔2〕，然而部分患者PCI手术后血小板聚集导致的再栓塞是影响治疗效果的首要因素〔3〕。临床抗PCI术后栓塞的主要手段是应用氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗〔4〕，但是由于氯吡格雷抵抗的因素，导致二联抗血小板治疗后还有部分患者发生支架内和动脉血栓。研究显示〔5〕氯吡格雷作为一种前体药物，其代谢与肝细胞色素P4502C19(CYP2C19)相关。基因组学报道，编码CPY2C19酶的基因位点多态性同氯吡格雷抵抗有关，当编码CPY2C19酶的基因位点的某些功能基因发生突变，可增加患者心血管不良事件和术后栓塞的发生率，导致氯吡格雷的治疗效果降低〔6～8〕。CYP2C19*1是编码正常酶活性的野生基因型，CYP2C19*2、CYP2C19*3是低功能的突变基因型〔9〕。本次研究旨在分析CYP2C19基因突变多态性与氯吡格雷抵抗的关系及对CHD PCI患者短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年8月至2016年1月在萍乡市人民医院心内科接受PCI治疗的CHD患者352例，均符合世界卫生组织(WHO)关于CHD的诊断标准〔9〕，并经冠状动脉造影确诊；冠状动脉PCI术后行二联抗血小板治疗，患者均签署知情同意书。排除标准：使用噻氯匹定、沙格雷酯等影响血小板聚集抑制的药物；血小板计数<100×109/L或>300×109/L；肝肾功能不全者；阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌证者；深静脉血栓形成、胶原病等患者。

1.2研究方法

1.2.1基线资料收集 记录入选患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、肌酐、尿素氮、白蛋白、高血压、糖尿病等基本信息。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2.2CPY2C19基因检测 PCI术后抽取患者静脉血3 ml，采用离心机4℃ 1 500 r/min离心15 min，弃血浆，收集底部血细胞，加入3倍体积红细胞裂解液，摇匀后，冰浴15 min，3 000 r/min离心15 min，弃上清，重复裂解红细胞1次，最后获得白细胞。采用DNA提取试剂盒(上海百傲科技股份有限公司，中国)提取白细胞DNA，OD260/OD280的值在1.8～2.0之间，说明纯度合格，再电泳鉴定DNA片段大小及完整性，DNA样本分装于-80℃储存。应用定量TaqMan探针技术检测CYP2C19单核苷酸多态性：分别检测CYP2C19*2(681G-A)和CYP2C19*3(636G-A)基因型，以(*1/*1)为野生型，突变型为任何携带*2(681G>A)或*3(636G>A)的基因型。将CYP2C19基因型分为野生亚型组(n=166)和突变亚型组(n=186)，正常功能(*1/*1)为野生亚型组，无功能(*2*2，*2*3，*3*3)或低功能(*1*2，*1*3)为突变亚型组。

1.2.3血小板活性的测定 给予CHD PCI患者氯吡格雷〔赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20056410〕负荷剂量300 mg，用药3 d后进行血小板聚集率检查，首先取患者空腹静脉血4 ml，900 r/min离心10 min，然后提取富血小板血浆(PRP)，再以22 500 r/min离心20 min，取贫血小板血浆(PPP)。用PPP调整PRP血小板浓度至200×109/L，加入6 μmol/L的ADP诱导血小板聚集，以PPP为对照组，采用Helena血小板功能分析仪(Helena，美国)测定血小板聚集率。

1.2.4氯吡格雷抵抗定义标准 氯吡格雷治疗后，氯吡格雷抵抗或无效定义为血小板聚集度下降<10%，低效为10%～30%，有效为>30%。

1.2.5随访与终点事件 终点事件的发生以住院或门诊诊断为标准，包括心源性死亡、脑卒中、外周血栓事件、再发心肌梗死和急诊PCI。术后每个月电话随访患者至1年或发生终点事件。

1.3统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t、χ2检验，通过Kaplan-Meier生存分析野生亚型组和突变亚型组的短期预后情况。

2 结 果

2.1CYP2C19基因型的各亚型比例 CYP2C19基因型有6种：(*1/*1)、(*1/*2)、(*1/*3)、(*2/*2)(*2/*3)(*3/*3)，比例分别为166例(47.2%)、138例(39.2%)、27例(7.7%)、10例(2.8%)、10例(2.8%)和1例(0.3%)。

2.2氯吡格雷抵抗和血小板凝集率比较 突变亚型组的氯吡格雷抵抗率、血小板凝集率高于野生亚型组(P<0.05)。见表2。

表2 两组氯吡格雷抵抗和血小板凝集率比较

2.3两组短期预后分析 随访1年，CYP2C19野生亚型组患者预后明显优于突变亚型组(χ2=12.72，P=0.002)。见图1。

图1 PCI术后不良心血管事件发生率的生存曲线

3 讨 论

细胞色素P450作为一种末端加氧酶，对细胞因子和体温调节都很重要。研究指出〔10〕CYP2C19的多种突变型为单个碱基突变，也称作单核苷酸多态性，主要表现有酶缺陷型和弱代谢型。CYP2C19基因681G>A位点突变会导致mRNA的阅读框架的改变，CYP2C19*2会影响转录蛋白的剪切突变活性，而CYP2C19*3能通过产生一个终止子来降低转录蛋白的活性。据相关研究统计85%的高加索人和几乎100%的东亚人种的相关弱代谢遗传缺陷是CYP2C19*2和CYP2C19*3两个基因位点突变所致，与氯吡格雷的抵抗具有显著相关性〔10〕。

在PCI手术后服用氯吡格雷和阿司匹林来抵抗血小板聚集可以明显降低不良心血管事件的发生，联合用药、肝肾功能、性别、年龄等因素可能影响抗血小板聚集效果。当口服吸收氯吡格雷后，能在肝脏内转化为具有活性的药物成分，但是由于CYP2C19的基因突变，从而导致产生氯吡格雷抵抗而产生心血管不良事件，携带 CYP2C19突变基因的患者发生心血管事件的风险显著增加〔11〕。目前研究显示CYP2C19基因多态性对PCI患者不良心血管事件的发生和支架内的再狭窄具有显著影响〔12，13〕。本研究结果说明年龄等一般资料不是影响CYP2C19基因型的因素。在PCI患者中，CYP2C19野生亚型患者临床预后明显优于突变亚型患者。分析原因可能是当CYP2C19基因第681位碱基由G→A发生基因变异时，发生机制可能为碱基突变引起剪切位点框架发生变化，从而能合成一部分有缺陷的酶蛋白，减少酶的活性，减弱其对氯吡格雷的氧化代谢作用，表现出个体对氯吡格雷的反应减弱或无反应，使得氯吡格雷的药物代谢动力学受到影响，因此在接受氯吡格雷的治疗方案时具有这种突变型的个体发生氯吡格雷抵抗的概率增大，治疗效果降低，随访1年的结果也证实氯吡格雷抵抗率更高的突变亚型组患者的预后情况比野生亚型组更差。

本研究结果提示CHD患者氯吡格雷抵抗现象和CYP2C19*2，*3单核苷酸多态性紧密相关。 CYP2C19突变型基因增多是CHD患者PCI 术后心血管不良事件发生的危险因素，对患者的预后有较大的影响。

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2范 超，张 燕，何建维，等.重庆地区冠心病介入治疗患者CYP2C19基因多态性分布〔J〕.重庆医学，2016；45(11)：1549-51.

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4Hokimoto S，Mizobe M，Akasaka T，etal.Impact of CYP2C19 polymorphism and proton pump inhibitors on platelet reactivity to clopidogrel and clinical outcomes following stent implantation〔J〕.Thromb Res，2014；133(4)：599-605.

5Tabata N，Hokimoto S，Akasaka T，etal.Patients with both CYP2C19 loss-of-function allele and peripheral endothelial dysfunction are significantly correlated with adverse cardiovascular events following coronary stent implantation〔J〕.J Cardiol，2016；67(1)：104-9.

6杨春光，任淑珍.冠心病患者中CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗及预后相关性研究进展〔J〕.安徽医药，2016；20(10)：1817-22.

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9Viviani AC，Briguori C，Roncarati R，etal.Routine assessment of on-clopidogrel platelet reactivity and gene polymorphisms in predicting clinical outcome following drug-eluting stent implantation in patients with stable coronary artery disease〔J〕.JACC Cardiovasc Interv，2013；6(11)：1166-75.

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11马 辉，胡增春，吕慧怡，等.CYP2C19基因多态性检测在PCI术后氯吡格雷用药中的研究〔J〕.医学与哲学，2016；37(8)：29-31.

12Nozari Y，Vosooghi S，Boroumand M，etal.The impact of cytochrome P450 2C19 polymorphism on the occurrence of one-year in-stent restenosis in patients who underwent percutaneous coronary intervention：A case-match study〔J〕.Anatol J Cardiol，2015；15(5)：348-53.

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萍乡市社会发展科技计划项目(No.2015N002)

姚 常(1984-)，男，硕士，主治医师，主要从事冠心病诊治研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5039-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.038

〔2017-04-17修回〕

(编辑 滕欣航)