超声引导下胸膜活检与外周血结核感染T细胞斑点试验对结核性胸膜炎的诊断价值

王蓉蓉 黄洁云 陈志

·论著·

超声引导下胸膜活检与外周血结核感染T细胞斑点试验对结核性胸膜炎的诊断价值

王蓉蓉 黄洁云 陈志

目的分析超声引导下胸膜活检联合外周血结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)对结核性胸膜炎的诊断价值。方法采用随机数字表法随机抽取2012年1月至2016年12月解放军第三〇九医院全军结核病研究所就诊的156例疑似结核性胸膜炎患者作为研究对象，其中确诊为结核性胸膜炎患者115例，非结核性胸膜炎患者41例。分别对两组患者先后进行超声引导下胸膜活检和外周血T-SPOT.TB检测，比较两种方法单独及联合诊断的效能。结果超声引导下胸膜活检、外周血T-SPOT.TB检测、联合诊断的敏感度分别为79.13%(91/115)、89.57%(103/115)、95.65%(110/115),联合诊断与各单项诊断比较差异均具有统计学意义(χ2值分别是6.11、4.47，P值均<0.05)。超声引导下胸膜活检、外周血T-SPOT.TB检测、联合诊断的特异度分别为100.00%(41/41)、85.37%(35/41)、100.00%(41/41)，联合诊断与外周血T-SPOT.TB检测结果比较差异具有统计学意义(χ2=4.82，P=0.028)。超声引导下胸膜活检、外周血T-SPOT.TB检测、联合诊断的阳性预测值分别为100.00%(91/91)、94.50%(103/109)、100.00%(110/110)，联合诊断与外周血T-SPOT.TB检测结果比较差异具有统计学意义(χ2=4.21，P=0.035)。超声引导下胸膜活检、外周血T-SPOT.TB检测、联合诊断的阴性预测值分别为63.08%(41/65)、74.47%(35/47)、89.13%(41/46)，联合诊断与各单项诊断结果比较差异均具有统计学意义(χ2值分别是9.42、4.87，P值均<0.05)。超声引导下胸膜活检、外周血T-SPOT.TB检测、联合诊断的的诊断率分别为84.62%(132/156)、88.46%(138/156)、96.79%(151/156)，联合诊断与各单项方法的诊断结果比较，差异均具有统计学意义(χ2值分别是4.29、4.07，P值均<0.05)。结论超声引导下胸膜活检联合外周血T-SPOT.TB检测对结核性胸膜炎有较高的诊断价值。

结核, 胸膜； 超声检查, 介入性； 活组织检查, 针吸； 酶联免疫斑点检测； 评价研究

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌直接侵入邻近胸膜，或经血液、淋巴管侵入胸膜而引起渗出性炎症的一种胸膜疾病[1]。有关研究表明，由结核性胸膜炎所致的胸腔积液约占所有类型胸腔积液的45%～55%[2],并有25%的结核性胸腔积液患者通过胸腔穿刺术及闭式胸膜活检术依旧无法进行特异性诊断[3]。另有研究报道，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测患者的外周血、痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、腹腔积液及脑脊液等，可以确定患者是否有结核分枝杆菌感染，并且敏感度及特异度均高于90%，可作为诊断结核性胸膜炎的辅助方法[4]。因此，为了提升结核性胸膜炎诊断的敏感度与特异度，本研究将超声引导下胸膜活检联合外周血T-SPOT.TB检测对解放军第三〇九医院全军结核病研究所结核性胸膜炎患者进行诊断，分析这两项检测技术对结核性胸膜炎的诊断价值。

资料和方法

一、 一般资料

采用随机数字表法随机抽取2012年1月至2016年12月解放军第三〇九医院全军研究所就诊的156例疑似结核性胸膜炎患者作为研究对象，其中确诊为结核性胸膜炎患者115例，非结核性胸膜炎患者41例。结核性胸膜炎患者中，男77例，女38例；年龄19～74岁，平均(42.87±13.02)岁。非结核性胸膜炎患者中，男29例，女12例；年龄23～70岁，平均(40.16±13.16)岁；包括恶性胸腔积液患者26例，炎性胸腔积液15例。

二、 诊断标准和排除标准

1.结核性胸膜炎的诊断标准[5-6]：①出现发热、气短和咳嗽等症状；②B超检查显示有不同程度的胸腔积液；肺部CT检查显示结核病灶；③抗结核药物治疗后胸腔积液吸收明显，症状好转；④胸腔积液为渗出液，腺苷脱氨酶(ADA)浓度在40 U/L以上；⑤未发现肿瘤相关标志物；⑥胸膜活检有典型结核病变(如结核性肉芽肿或干酪样病变)或痰结核分枝杆菌涂片阳性。符合①～⑤或⑥,并且抗结核药物治疗少于2周者即纳入本组。

2.非结核性胸膜炎患者纳入标准：①胸腔积液为漏出液，排除结核病病因；②胸腔积液病理细胞学检查或胸膜组织病理学检查明确为恶性肿瘤；③其他疾病：胸腔积液为渗出液，涂片及结核分枝杆菌培养阴性，根据临床症状、体征、常规实验室检查、细菌学检测、影像学表现及疗效等证实病因为非结核性。

3.排除标准：入选患者均依据以上诊断标准，同时需要排除：①人类免疫缺陷病毒感染；②妊娠；③并发自身免疫系统疾病；④有移植或免疫抑制剂用药史；⑤并发活动性肺结核；⑥血性胸腔积液；⑦其他脏器疾病终末期。

三、方法

1.超声引导下胸膜活检的方法：①定位；②超声引导下进行活检；③取胸膜病变处活组织。每次穿刺一般进针3次，现场肉眼评估标本满意度(胸膜组织为灰白色)，不满意时最多取5针。标本送病理科进行抗酸染色及常规病理检查。穿刺确诊标准：抗酸染色发现阳性分枝杆菌或苏木精-伊红(hematoxy-eosin，HE)染色显示肉芽肿性病变。

2. T-SPOT.TB检测步骤：①标本采集；②外周抗凝全血分离单个核细胞；③分离淋巴细胞；④细胞洗涤与计数。T-SPOT.TB试验检查结果判读：阳性的标准为测量孔内的斑点阴性数是对照孔内的2倍以上或超出阴性对照孔内5个斑点。

3.超声引导下胸膜活检联合T-SPOT.TB检测的结果判断：同时应用以上两种检查方法，但两种检查方法的结果中至少有一项呈阳性。

四、统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，敏感度、特异度等计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

经超声引导下胸膜活检、外周血T-SPOT.TB检测和联合诊断的敏感度分别为79.13%(91/115)、89.57%(103/115)和95.65%(110/115)，特异度分别为100.00%(41/41)、85.37%(35/41)和100.00%(41/41)(表1)。联合诊断的敏感度高于各单项方法(超声引导下胸膜活检、外周血T-SPOT.TB检测)，差异均有统计学意义(χ2值分别是6.11、4.47，P值均<0.05)；联合诊断的特异度与外周血T-SPOT.TB检测比较，差异有统计学意义(χ2=4.82，P=0.028)。

联合诊断的阳性预测值为100.00%(110/110)，阴性预测值为89.13%(41/46)；超声引导下胸膜活检的阳性预测值为100.00%(91/91)，阴性预测值为63.08%(41/65)(表1)；联合诊断与超声引导下胸膜活检的阴性预测值比较，差异具有统计学意义(χ2=9.42，P=0.000)。外周血T-SPOT.TB检测的阳性预测值为94.50%(103/109)，阴性预测值为74.47%(35/47)(表1)；联合诊断和外周血T-SPOT.TB检测的阳性预测值及阴性预测值相比，差异均有统计学意义(χ2值分别为4.21、4.87，P值分别是0.035、0.028)。

本研究临床确诊患者总数为156例，其中联合检测诊断的真阳性为110例，真阴性为41例，诊断率为96.79%(151/156)；超声引导下胸膜活检诊断的真阳性为91例，真阴性为41例，诊断率为84.62%(132/156)，两者差异具有统计学意义(χ2=4.29，P=0.035)。经T-SPOT.TB检测诊断的真阳性为103例，真阴性为35例，诊断率为88.46%(138/156)，与联合诊断相比较差异具有统计学意义(χ2=4.07，P=0.040)。

讨 论

结核性胸膜炎是肺外结核最常见的形式，其在许多国家是形成胸腔积液的主要原因，胸膜活检组织学分析和结核分枝杆菌培养历来是诊断结核性胸膜炎的金标准，但又受限于标本采集的局限性影响，阳性率往往不高[7-8]。结核性胸膜炎是一种渗出性病变，早期充血、水肿、有少量纤维蛋白渗出；随着疾病的发展，纤维蛋白渗出增多，最后演变为纤维组织，致使胸膜增厚变硬，严重者可致部分肺功能丧失，从而影响患者的生存质量。因此，早期准确诊断和治疗结核性胸膜炎就显得尤为重要。

胸膜活检以发现结核性肉芽肿、干酪样坏死或结核抗酸杆菌作为诊断结核性胸膜炎的依据，而胸膜活检一旦获取到病理组织，对结核性胸膜炎就有确诊价值。有研究表明，通过病理学诊断结核性胸膜炎不仅可获得特征性的病理学改变，同时也可寻找细菌学证据。而获取病理学活检组织方法之一就是在B超引导下穿刺活检，胸膜穿刺活检阳性率为56.8%，胸腔积液涂片阳性率为0.0%、培养阳性率为42.4%[9-10]。胸膜活检配合超声定位，可保证穿刺位置和深度的准确性，且超声操作简单，费用低廉。本次研究的115例结核性胸膜炎患者，超声引导下胸膜活检阳性诊断率为84.62%，与Light[11]和Hoda等[12]研究结果相似，与肖芸[13]研究结果也类似；而联合诊断检测阳性诊断率为96.79%，明显高于单独行超声引导下胸膜活检的诊断率,且联合诊断的敏感度(95.65%)及阴性预测值(89.13%)均高于超声引导下胸膜活检的敏感度(79.13%)及阴性预测值(63.08%)，说明联合诊断方法较单独行超声引导下胸膜活检能最大程度避免出现假阳性率，且能提高诊断结核性胸膜炎的准确率。Asnaashari等[14]对17例结核性胸膜炎患者进行超声引导下的穿刺活检，其中阳性诊断率(85%)、敏感度(85%)、特异度(100%)、阳性预测值(100%)及阴性预测值(88%)与本研究115例结核性胸膜炎患者行超声引导下胸膜活检的阳性诊断率(84.62%)、特异度(100.00%)及阳性预测值(100.00%)相似，而高于本次研究的敏感度(79.13%)和阴性预测值(63.08%)，可能存在以下3个方面的原因：(1)入选患者例数不同；(2)入选患者疾病发展阶段不同；(3)操作者技能高低的影响。超声引导下胸膜活检穿刺位置准确、手术时间短，是一种相对安全有效的确诊结核性胸膜炎的技术。

表1 3种方法诊断结核性胸膜炎和非结核性胸膜炎的效能比较

注敏感度=(a/a+b)×100%;特异度=(d/c+d)×100%;阳性预测值=(a/a+c)×100%;阴性预测值=(d/b+d)×100%

另外，外周血T-SPOT.TB检测技术，是以结核分枝杆菌早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)作为刺激抗原，而这两者只存在于结核分枝杆菌复合群及其他少数几种致病性分枝杆菌的蛋白中，由结核分枝杆菌基因组差别1区(region of difference 1, RD1)相同的操纵子编码。ESAT-6和CFP-10在体外通过刺激从外周血分离的单核细胞，以计数释放γ干扰素的细胞数作为诊断结核感染的依据，在理论上保证了外周血T-SPOT.TB检测较高的特异度[15-17]。本次研究的115例结核性胸膜炎患者外周血T-SPOT.TB检测的敏感度为89.57%，特异度为85.37%，与Yoshihiro等[18]报道的12例结核性胸腔积液患者外周血T-SPOT.TB检测的敏感度(92%)和特异度(82%)相接近。此外，本研究外周血T-SPOT.TB检测的阳性诊断率为88.46%，与刘波等[19]通过外周血T-SPOT.TB检测55例结核性胸膜炎患者的阳性诊断率(90.9%)相符，提示外周血T-SPOT.TB检测在诊断结核性胸膜炎中有较高的价值。当然，外周血T-SPOT.TB检测也存在假阳性和假阴性的问题，为了避免假阳性和假阴性结果，本研究对41例非结核性胸膜炎患者进行外周血T-SPOT.TB检测和两种方法联合诊断，以比较单独检测和联合诊断的准确度。联合诊断的阳性诊断率高达96.79%，敏感度为95.65%，阳性预测值为100.00%及阴性预测值为89.13%，均高于单独进行外周血T-SPOT.TB检测的阳性诊断率(88.46%)、敏感度(89.57%)、阳性预测值(94.50%)及阴性预测值 (74.47%)，两者比较差异有统计学意义；说明联合诊断不论在敏感度、阳性预测值、阴性预测值及阳性诊断率上均优于单独行外周血T-SPOT.TB检测，能最大程度地避免假阳性和假阴性，从而提高诊断的准确性。

综上所述，超声引导下胸膜活检联合外周血T-SPOT.TB检测在一定程度上虽增加了患者检测成本，但联合诊断的阳性诊断率及敏感度均高于单独应用其中任何一种诊断方法，且能够降低假阳性率和假阴性率，从而使检测结果更加准确、可信，能够早期诊断结核性胸膜炎，避免其发展为纤维化包裹。并且，联合两种方法进行诊断相对来说比较安全，患者依从性较好，临床上值得推广应用。

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Diagnosticvalueofultrasound-guidedpleuralbiopsyandperipheralbloodtuberculosisinfectionTcellspottestintuberculouspleurisy

WANGRong-rong*，HUANGJie-yun,CHENZhi.

*ClinicalMedicineDepartmentofRespiration，HebeiUniversity(On-the-jobgraduatestudent);DepartmentofSecondTuberculosis,PLAInstituteofTuberculosis,ChinesePLAHospitalNo.309,Baoding071000,China

Correspondingauthor:CHENZhi,Email:chenzhidoctor@126.com

ObjectiveTo analyze the diagnostic value of ultrasound-guided pleural biopsy combined with peripheral blood tuberculosis infection T cell spot test (T-SPOT.TB) in tuberculous pleurisy.MethodsBy using the random number table method, 156 suspected tuberculous pleurisy cases who visited the Tuberculosis Research Institute of Chinese PLA Hospital No.309 between January 2012 and December 2016 were randomly selected as the subjects. Among them, 115 cases were diagnosed as tuberculous pleurisy and 41 cases with non-tuberculous pleurisy. All patients underwent ultrasound-guided pleural biopsy and peripheral blood T-SPOT.TB, respectively. The diagnostic performance of each test alone and combined tests were compared.ResultsThe sensitivity of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB, and combined tests was 79.13% (91/115), 89.57% (103/115) and 95.65% (110/115), respectively. The difference between combined diagnosis and each individual diagnosis was statistically significant (χ2=6.11, 4.47; allP<0.05). The specificity of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 100.00% (41/41), 85.37% (35/41), and 100.00% (41/41), respectively. There was statistical significance between the combined diagnosis and peripheral blood T-SPOT.TB test (χ2=4.82,P=0.028). The positive predictive value of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 100.00% (91/91), 94.50% (103/109), and 100.00% (110/110), respectively. There was statistical significance between the combined diagnosis and peripheral blood T-SPOT.TB test (χ2=4.21,P=0.035). The negative predictive value of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 63.08% (41/65), 74.47% (35/47), and 89.13% (41/46), respectively. The difference between combined diagnosis and each individual diagnosis was statistically significant (χ2=9.42, 4.87; allP<0.05). The diagnostic accuracy of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 84.62% (132/156), 88.46% (138/156), and 96.79% (151/156), respectively. The difference between combined diagnosis and each individual diagnosis was statistically significant (χ2=4.29, 4.07; allP<0.05).ConclusionUltrasound-guided pleural biopsy combined with peri-pheral blood T-SPOT.TB test is of high diagnostic value in detecting tuberculous pleurisy.

Tuberculosis, pleural； Ultrasonography, interventional； Biopsy, needle； Enzyme-linked immunospot assay； Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.005

“十二五”国家科技重大专项(2012ZX10003009)

071000 保定，河北大学医学院 [王蓉蓉(在职研究生)]； 湖南省娄底市中心医院呼吸科(黄洁云)；解放军第三〇九医院全军结核病研究所结核二科(王蓉蓉、陈志)

陈志，Email:chenzhidoctor@126.com

2017-09-07)

(本文编辑：王然 李敬文)