孤立性肺结核结节误诊为肺癌一例

常蕴青 侯燕玲 白永忠 王利芬 杨芳

·病例报告·

孤立性肺结核结节误诊为肺癌一例

常蕴青 侯燕玲 白永忠 王利芬 杨芳

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指结节周围被含气肺组织所包绕，呈单一的、不透明的、直径≤3 cm 的致密影，同时不伴有阻塞性肺疾病、肺不张、肺门增大或胸腔积液等表现[1-2]。孤立性肺结节在临床上常见，既可以见于肺癌患者，也可以见于部分肺结核患者，因二者影像学表现极其相似，极易漏诊、误诊，影响患者的预后。笔者回顾性报告1例误诊为肺癌的肺结核患者的临床诊疗经过，以加强临床医师对肺结核诊断的重视，减少误诊率，提高治愈率。

临床资料

患者，女，52岁，农民。因“间断咳嗽、咯痰伴发热超过6个月”于2014年8月25日入住太原市第四人民医院。

一、 就医过程

患者于2014年2月中旬无明显诱因出现咳嗽、咯黄白色黏痰、发热(体温最高达38.0 ℃，以午后发热为主)，及轻微胸闷、气促、盗汗，伴明显乏力、纳差。在住处附近私人诊所行抗生素静脉点滴治疗(具体药物与剂量不详)，未见缓解。于2014年3月初双下肢出现结节性红斑，因患者自觉症状不严重未及时就医。于2014年3月24日因症状未见缓解就诊于“古交矿区总医院”，行胸部CT扫描：右肺上叶前段可见孤立的磨玻璃状密度结节影，边缘不规则(图1)，其他检查不详；考虑诊断：右肺上叶结节性质待查。患者不愿进一步检查，接受动态随访观察。于2014年4月14日在当地医院进行胸部CT复查：可见右肺上叶前段孤立小结节影，较前增大(图2)，其他检查不详，考虑“右肺癌不能除外”。患者反复辗转当地多家省级医院，均未能明确诊断。于2014年4月29日入住“山西省肿瘤医院”，进一步行全身正电子发射断层显像-CT(PET-CT)：可见右肺上叶代谢增高结节(影像学资料未留存)，考虑“右肺癌可能性大”。于2014年5月4日行支气管镜检查，未找见瘤细胞；遂进行胸部CT复查：可见右肺上叶前段近胸膜处可见一结节影，约1.5 cm×1.3 cm，可见分叶及毛刺，CT值约为65 HU，局部可见胸膜凹陷征，较前明显增大(图3)，其他检查不详。为进一步明确诊断患者于2014年5月21日入住“天津市肿瘤医院”行右上肺结节穿刺术，未找到瘤细胞，但综合患者病情及胸部CT表现，拟诊“右肺癌可能性大”，在知情同意的基础上给予经验性化疗方案治疗(盐酸表阿霉素+环磷酰胺，1次/d×7 d，剂量不详)。于2014年6月25日在当地医院进行胸部CT复查，可见右上肺结节影增大(图4)。因未找到瘤细胞及治疗无效果，患者于2014年7月30日就诊于“北京大学第三医院”，再次行右肺上叶病灶穿刺活检，术后组织常规病理检查示肉芽肿性炎，结核病灶可能性大，故送“首都医科大学附属北京胸科医院”再次行病理检查，报告显示(2014-8-22)：慢性肉芽肿性炎，可见少许干酪样坏死组织(图5)，抗酸染色在一块组织中查到2条抗酸杆菌，病变符合结核感染。患者于2014年8月25入住太原第四人民医院。

图1～4 患者，女，52岁。孤立性肺结核结节，确诊前胸部CT扫描。图1为患者当地医院CT检查，可见右肺上叶前段孤立的磨玻璃状结节影，边缘不规则(2014-03-24)；图2为患者当地医院CT复查，可见右肺上叶前段孤立小结节影，较前增大(2014-04-14)；图3为山西肿瘤医院CT检查，右肺上叶前段可见一结节影，约1.5 cm×1.3 cm，可见分叶及毛刺，CT值约为65 HU，局部可见胸膜凹陷征(2014-05-05)；图4为患者当地医院CT复查，右肺上叶前段可见一结节影，边缘可见分叶及毛刺，局部可见胸膜凹陷征，结节较前增大(2014-06-25) 图5 与上同一患者。孤立性肺结核结节右上肺结节穿刺活检标本病理学检查(2014-07-30)(HE ×100)，可见慢性肉芽肿性炎，少许坏死灶；抗酸染色在一活检组织中查到2条抗酸杆菌，病变符合结核感染 图6～9 确诊后太原市第四人民医院随访的胸部CT扫描图片。图6 可见右肺上叶前段病灶明显吸收(2014-12-15)；图7可见右肺小结节影较前又有所吸收(2015-06-08)；图8可见右肺上叶前段索条影(2015-11-09)；图9可见右肺上叶前段胸膜下索条影，病灶稳定(2016-07-15)

二、入住太原市第四人民医院治疗过程

体格检查：体温：36.3 ℃；脉搏：92次/min；呼吸频率：20次/min；血压：128/87 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，形体消瘦；右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；心率 92次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝、脾肋下未触及。入院后血常规、肝肾功能检查均未见明显异常；血红细胞沉降率为80 mm/1 h；血清结核抗体蛋白芯片检测阴性；痰涂片抗酸杆菌镜检阴性；痰TB-DNA检测阴性；痰脱落细胞病理学检查示(2014-08-27)：散在表皮细胞、中性粒细胞，未见瘤细胞；血肿瘤标志物检测未见异常；血肿瘤标志物检测未见异常；结核菌素试验(PPD试验)示(2014-08-29)：硬结平均直径15 mm，伴大水疱，为强阳性反应；痰BACTEC MGIT 960快速结核分枝杆菌培养(2014-10-08报告)：未培养出抗酸杆菌。痰罗氏结核分枝杆菌培养(2014-10-16报告)：阴性。结合北京胸科医院病理组织报告结果，临床诊断为：双肺继发性肺结核，初治涂阴。给予规范抗结核药物治疗(异烟肼0.3 g/次，利福平 0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；以上药物均为1次/d，口服)。1个月后(2014-09-25)进行胸部CT复查，可见右肺上叶前段小结节影明显缩小，边缘不规则，考虑抗结核药物治疗有效，当日出院。因患者在服用抗结核药物15 d后出现关节疼痛，并逐渐加重而难以忍受，肾功能检查提示尿酸明显升高，考虑可能与服用吡嗪酰胺有关，故于出院时停用吡嗪酰胺，其他药物不变。

三、 随访情况

患者在抗结核药物治疗初期，因疗效明显，呼吸道症状缓解，偶咳嗽，无痰，无法留取痰液化验，复查以胸部CT扫描为主。复查期间血常规、肝肾功能检查均未见明显异常，患者胸部CT复查情况：2014-12-15复查，可见右肺小结节影明显吸收(图6)；2015-06-08复查，可见右肺小结节影较前又有所吸收(图7)；2015-11-09复查，可见右肺上叶尖后段索条影(图8)。患者临床治愈，停用所有抗结核药物，随访观察。患者2016年7月15日来院复查，一般情况好，无咳嗽、咯痰，无发热、胸痛等不适；胸部CT扫描：可见右肺上叶前段胸膜下仍然有索条影(图9)，病灶稳定。随访至今，患者无临床不适，病情稳定。

讨 论

孤立性肺结节可以由肿瘤、炎性反应、不典型增生、肉芽肿、肺纤维化等多种病理状态引起肺泡含气量下降或肺泡不完全充填而形成，是肺部常见的一种影像学征象，不具有特异性。临床上孤立性肺结节约20%～40%为恶性孤立性肺结节[3]；在手术切除的孤立性肺结节中约30%为良性结节，较常见者为肺结核球。约1/3的患者准确诊断较困难[4-5]，即使胸部CT联合PET-CT进行检查，误诊率仍高达26.3%[6]。正确诊断良、恶性孤立性肺结节，对于临床治疗决策及患者的预后意义重大。

一、 孤立性肺结节的临床表现

由于孤立性肺结节较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，一般患者多无明显症状。部分患者可出现轻微症状，如咳嗽、咯痰、胸痛等。若为肺部感染或结核感染所致，也可能出现相应的临床症状。本例为52岁女性，发病初期以发热、咳嗽、咯痰、食欲不振、消瘦、乏力、盗汗等为主要表现，病程中患者曾出现双下肢红斑、踝关节、膝关节肿痛等结核风湿症(又称“结核变态反应性关节炎”)的表现；由于临床表现无特异性，影像学征象更接近肺癌，且患者最初一直辗转于综合医院及肿瘤医院，导致临床医师对结核病的诊断未能重视，忽视了结核病诊断方面的相关化验，是导致误诊的原因之一。

二、 孤立性肺结节的影像学表现

孤立性肺结节的良性病变多为感染性肉芽肿，其次为结核球和错构瘤，恶性病变主要为肺腺癌和鳞癌。其影像学特征能够在胸部CT上充分显示：(1)结节大小。Wahidi等[7]通过研究发现：直径<5 mm的结节恶性率<1%，直径5～10 mm的结节恶性率为6%～28%，直径>20 mm的结节恶性率为64%～82%。(2)分叶征和毛刺征。表现为结节的轮廓表面高低不平，呈分叶状的多个弧形，是周围型肺癌最常见、最基本的征象，但有25%的良性结节也可出现分叶征[8]。恶性结节常有细小毛刺或锯齿样改变；孤立性肺结节毛刺征的出现往往提示该结节更具有侵袭性，而无或少毛刺或粗长毛刺结节者多为良性[9]。(3)结节内空洞。当结节空洞壁厚度<1 mm时全部为良性；5～15 mm时，约有51%的结节为良性，49%的结节为恶性；>15 mm且不规则时，孤立性肺结节为恶性的概率为84%～95%；而光滑且薄壁的孤立性肺结节(1～5 mm)为恶性的概率仅为5%左右[10]。(4)胸膜凹陷征。为肺内病灶边缘的1条或2条以上线状影，以小三角形或喇叭状影止于胸膜，胸膜凹陷征以周围型肺癌常见，结核球少见此征象。(5)钙化灶的形成。孤立性结节出现钙化灶多为良性病变，多表现为分层或爆米花样，以结节中央多见；但也有含有钙化灶的孤立性结节为恶性肿瘤，其钙化灶多呈偏心状分布的沙砾状高密度影，在较小肺癌病灶内的发生率相对较低[11-12]。(6)血管集束征。指孤立性结节周围的1支或多支血管受病灶的牵拉向病灶方向集中，或通过病灶或边缘截断的表现，其在恶性孤立性肺结节的发生率为31%，在良性孤立性结节的发生率为12%[13]。(7)空泡征。指在致密肿块阴影中夹杂细小的圆形、卵圆形或条状密度减低区，主要见于恶性肿瘤结节，但良性结节中也可出现[14]。(8)苏保民等[15]研究发现，采用多层螺旋CT靶扫描及双期增强扫描支气管动脉期、平衡期可以明显提高肺结节诊断的敏感度、特异度、诊断符合率。本例患者影像学表现为右肺上叶的孤立性结节，病灶边缘同时具有毛刺征、分叶征及胸膜凹陷征等3种肺癌的典型征象，且病灶在短时间内明显增大，是导致其误诊为肺癌的另一重要原因，提示在无明确病理依据的情况下，可考虑完善多层螺旋CT靶扫描及双期增强扫描支气管动脉期、平衡期等相关检查，以明确病因。

三、18F-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(18F-FDG-PET)

18F-FDG-PET是诊断孤立性肺结节较先进的无创性检查方法，诊断恶性病变的敏感度达95%～97%、特异度达78%～87%，可用于良恶性实性结节的鉴别。但由于某些良性病变对18F-FDG 的高摄取可导致出现假阳性结果。该患者PET-CT提示右肺上叶代谢增高结节，符合恶性结节的代谢改变，故忽视了其在部分良性结节也可出现高摄取的假阳性结果。

四、 组织病理学检查

常用的技术包括CT引导下经皮肺穿刺活检术、痰脱落细胞检查，支气管镜检查、胸腔镜及开胸肺活检。(1)CT引导下经皮肺穿刺活检术：对肺部占位性疾病的诊断准确率为64%～97%[16],由于操作者穿刺熟练程度不同，导致穿刺活检的准确性存在很大差异。另外，对于位于肺尖或靠近纵隔的肺结节，无法实施肺穿刺活检。(2)痰脱落细胞检查：简便无创，但阳性率极低。(3)支气管镜检查：包括支气管内超声引导经支气管镜肺穿刺活检(EBUS-TBLB)、电磁导航经支气管镜肺穿刺活检(ENB-TBLB)及CT实时引导下行电子支气管镜针吸活检术[17]，对中央型肺结节的诊断价值较高，但大部分孤立性肺结节位于肺外周，故对孤立性肺结节诊断价值有限。(4)胸腔镜及开胸肺活检术：需在全麻下进行，创伤大、手术风险高、费用较贵，也不是理想的常规诊断方法。本例患者最初肺穿刺活检及支气管镜病理活检，均未能找到病原学诊断依据，可能为恶性病变的早期改变，也可能为良性病变，还可能由于操作者的技术水平而未能取得合适的受检标本；但最终确诊仍取决于多次肺穿刺活检的病理结果，提示在临床实践中，一次肺穿刺不能明确诊断时要分析原因后反复多次穿刺，以获得最终确诊。

五、 肿瘤标志物

在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞自身合成释放或由机体对肿瘤细胞发生免疫反应而产生的一类物质，称之为肿瘤标志物。在正常组织及良性病变中检测不到或含量极低。肿瘤标志物的检测价值在影像学、组织病理和细胞学检测不能判断、证实良恶性孤立性肺结节情况下，具有重要的参考价值。血清肿瘤标志物的含量水平与肿瘤分期密切相关，早期含量水平有可能正常，但中晚期则常有明显的升高[18]。本例患者多次化验血肿瘤标志物，未见明显异常，临床上必须结合患者的其他相关资料进行综合分析。

综上所述，重视病史收集，在影像学表现酷似肺癌但始终没有找到瘤细胞病理学证据时，一定要注意进行排他性实验室检查，对于明确诊断具有重要意义。医师应根据患者疾病史、临床症状及体征、相关实验室检查、动态胸部CT征象改变、穿刺组织病理检查，以及诊断性治疗后对病灶改变的追踪随访等因素综合考虑，方能得到正确诊断。典型的肺结核根据临床表现、CT征象特征及实验室检查不难作出诊断，但由于近年来老年肺结核及耐药肺结核患者的增多，肺结核结节及肿块多出现于肺结核的非好发部位，或结节及肿块的影像学所见征象与结核病灶的表现不符，出现“异病同影”现象，容易出现误诊误治问题，应引起临床医师的重视。

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10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.022

030053 太原市第四人民医院结核内科

常蕴青，Email：dchangyunqing@163.com

2017-04-16)

(本文编辑：孟莉 薛爱华)