不同病因胸腔积液在胸腔镜下的表现特征分析

李成俊

·短篇论著·

不同病因胸腔积液在胸腔镜下的表现特征分析

李成俊

回顾性分析2011年1月至2017年2月沈阳市第十人民医院胸膜炎病房128例经内科胸腔镜活检病理确诊患者的临床资料，观察胸腔镜下表现。其中非特异性胸腔积液患者9例(7.03%)，胸腔镜下表现特征为脏、壁两层胸膜均光滑、无结节。结核性胸膜炎患者78例(60.94%)，其中，充血水肿型(病程1～2周)11例，表现为胸膜弥漫性充血、水肿，表面有均匀分布的白色或红色小结节；粘连型(病程3～4周)34例，表现为胸膜腔内大量粘连带，呈丝状、网状、片状，胸膜表面有黄白色纤维素沉积；包裹型(病程5～8周)27例，表现为胸膜增厚、厚薄不均，粘连带增粗、僵硬而不易钳取，胸腔积液包裹，可有多房多隔；坏死型(病程8周以上)6例，表现为脓性胸腔积液，胸膜表面有脓性物沉积，胸膜糜烂。肿瘤患者41例(32.03%)，其中，转移性胸膜肿瘤(腺癌)21例，胸腔镜下表现为菜花样瘤体，多个结节，触之易出血，部分患者胸膜大片增厚，表面凹凸不平，质地较韧，不易钳取；转移性胸膜肿瘤(鳞癌)5例，表现为胸膜表面覆盖白苔，可见多个白色结节，不易钳取，未见粘连带；胸膜间皮瘤12例，表现为瘤体在胸膜上似卵石，呈单个或多个，质地硬，触之易出血，有的胸膜呈大片状增厚，不易钳取，如牛板筋；恶性小圆细胞肿瘤3例，表现为壁层及横膈胸膜见多发巨大结节，触之极易出血。笔者认为，不同病因胸腔积液在胸腔镜下的表现各异，通过内科胸腔镜检查，能够直视下评价胸膜、肺部病变情况，可以初步判断病因，为最终确立诊断提供参考依据。

胸腔积液； 胸腔镜检查； 结核, 胸膜； 肺肿瘤； 诊断, 鉴别

临床上导致胸腔积液的原因多种多样，有恶性肿瘤、非特异性炎症、结核病、全身性疾病、心肝肾疾病等。多数胸腔积液的性质可通过胸腔积液常规、生化、细菌学、细胞学检查或经皮胸膜活检等明确诊断，但仍有10%～27%的胸腔积液难以明确病因[1]，从而丧失最佳的治疗机会。内科胸腔镜虽然是一种侵入性检查，但具有创伤小、操作简单、观察视野清晰、安全有效等优点[2]，可明显提高胸腔积液的正确诊断率。本研究收集2011年1月至2017年2月沈阳市第十人民医院胸膜炎病房收治的、存在胸腔积液并经内科胸腔镜活检、病理确诊，图像较为清晰的128例患者的临床资料，并对该组患者的胸腔镜下表现进行分析。

资料和方法

一、一般资料

选择2011年1月至2017年2月沈阳市第十人民医院胸膜炎病房经内科胸腔镜活检病理确诊的128例患者。其中男72例，女56例，年龄19～65岁，平均(39.5±18.0)岁。均经胸部CT及彩色超声检查证实存在胸腔积液。

二、方法

1.主要设备：可弯曲式电子胸腔镜(日本Olympus LTF-240)、胸腔镜专用一次性软性套管鞘(Trocar)、活检钳、胸腔闭式引流瓶等。

2.检查方法：彩色超声定位确定手术切口，常规消毒、铺巾后，以5 ml 2%的利多卡因沿肋间逐层浸润麻醉至胸膜，沿肋间切开约1.0 cm长的切口，用止血钳分离皮下组织至胸膜腔，将Trocar从切口垂直插入胸腔直至有突破感后，拔出针芯，将电子胸腔镜沿Trocar送入胸腔，扫视胸膜腔，手控负压(胸腔镜自带负压吸引功能)吸出胸腔积液，观察脏、壁层胸膜表面情况，摄取照片保存；同时在壁层胸膜多点取病灶组织送病理检查以协助诊断，操作结束后放置闭式引流管至恰当位置，观察有无出血，缝合切口。

3.诊断标准：(1)非特异性炎性胸腔积液：胸膜活检无结核及恶性疾病等特异性表现，仅有胸膜炎症的非特异性组织学改变；(2)结核性胸膜炎：组织病理提示肉芽肿性炎+临床症状及理化检查，理化检查包括胸腔积液常规、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶等检查；根据胸腔镜下表现特征，笔者将结核性胸膜炎分为充血水肿型、粘连型、包裹型、坏死型；(3)肿瘤：组织病理学诊断，包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤、恶性小圆细胞肿瘤；转移性胸膜肿瘤以肺癌、乳腺癌多见，少数来源于胃肠道、卵巢、肝脏、肾脏等[3]；胸膜间皮瘤是原发于胸膜脏层、壁层、纵隔及横膈表面间皮细胞的少见肿瘤[4]；恶性小圆细胞肿瘤是一种罕见的具有高度侵袭性的恶性肿瘤[5]。

4.内科胸腔镜检查主要适应证：(1)经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；(2)肺癌或胸膜间皮瘤的分期；(3)对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；(4)对于Ⅰ期和Ⅱ期自发性气胸行局部治疗；(5)需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的患者[6]。

结 果

一、不同病因胸腔积液分类情况

非特异性炎性胸腔积液确诊9例(7.03%)。结核性胸膜炎确诊78例(60.94%)，根据镜下表现特征分为四型：(1)充血水肿型11例；(2)粘连型34例；(3)包裹型27例；(4)坏死型6例。肿瘤确诊41例(32.03%)，其中转移性胸膜肿瘤(腺癌)21例；转移性胸膜肿瘤(鳞癌)5例；胸膜间皮瘤12例；恶性小圆细胞肿瘤3例。

二、胸腔镜下表现特征

1.非特异性炎性胸腔积液：共9例，胸腔镜下表现特征为脏壁两层胸膜均光滑、无结节(图1，2)。

2.结核性胸膜炎：共78例。其中，充血水肿型(病程1～2周)11例，胸腔镜下表现为胸膜弥漫性充血、水肿，表面存在均匀分布的白色或红色小结节(图3～5)；粘连型(病程3～4周)34例，胸腔镜下表现特征为胸膜腔内可见大量粘连带，呈丝状、网状、片状，胸膜表面有黄白色纤维素沉积(图6～8)；包裹型(病程5～8周)27例，胸腔镜下表现特征为胸膜增厚、厚薄不均，粘连带增粗、僵硬而不易钳取，胸腔积液包裹，可有多房多隔(图9～11)；坏死型(病程8周以上)6例，胸腔镜下表现为脓性胸腔积液，胸膜表面有脓性物沉积，胸膜糜烂(图12～14)。

3.肿瘤：共41例。其中，转移性胸膜肿瘤(腺癌)21例，胸腔镜下表现特征为菜花样瘤体，多个结节，触之易出血，部分患者胸膜出现大片增厚，表面凹凸不平，质较韧，不易钳取(图15～20)；转移性胸膜肿瘤(鳞癌)5例，胸腔镜下表现特征为胸膜表面覆盖白苔，可见多个白色结节，不易钳取，未见粘连带(图21～23)；胸膜间皮瘤12例，胸腔镜下表现特征为瘤体在胸膜上似卵石，呈单个或多个，质地硬，触之易出血，有的胸膜呈大片状增厚，不易钳取，如牛板筋(图24～29)；恶性小圆细胞肿瘤3例，胸腔镜下表现特征为壁层及横膈胸膜可见多发巨大结节，触之极易出血(图30～32)。

讨 论

胸腔积液是临床上常见的一种临床征象，可由多种原因引起，既可以是胸膜原发病变或继发于肺部恶性肿瘤所致，也可以是全身疾病的局部表现。其病因诊断有时非常棘手，一直是临床上比较重视的问题。

据国内外相关文献报道，胸腔镜检查不仅可于直视下观察胸膜病变部位，而且诊断率高，并发症少[7-8]。因此，内科胸腔镜技术已经成为诊断不明原因胸腔积液的重要手段，特别是常规胸腔穿刺细胞学、微生物学和经皮胸膜盲检不能确诊时，更能显示其优越性[9]。

图1，2患者，男，29岁，类肺炎性胸腔积液。图1显示胸腔镜下胸腔积液为黄色，壁层胸膜充血，光滑，未见粘连带；图2显示脏层胸膜光滑，无结节图3～5患者，男，26岁，结核性胸膜炎(充血水肿型)。图3显示胸腔积液为黄色，壁层胸膜弥漫性充血、水肿，表面有均匀分布的红色小结节；图4显示壁层胸膜表面有均匀分布的白色结节，脏层胸膜尚光滑，未见粘连带；图5显示放大的结节图6～8患者，女，41岁，结核性胸膜炎(粘连型)。图6、7显示胸膜腔内可见大量粘连带，呈丝状、网状、片状；图8显示胸膜表面有黄白色纤维素沉积，亦见散在结节图9～11患者，男，37岁，结核性胸膜炎(包裹型)。图9、10显示脏、壁层胸膜增厚，厚薄不均，粘连带增粗，胸腔积液包裹，可见多房多隔；图11显示粘连带僵硬而不易钳取图12～14患者，男，61岁，结核性胸膜炎(坏死型)。图12、13显示脏、壁层胸膜表面有多发脓性结节及脓苔沉积，图14显示胸腔积液为脓性，胸膜呈糜烂样改变图15～17患者，男，56岁，转移性胸膜肿瘤(腺癌)。图15、16显示胸腔积液为血性，瘤体呈菜花样，散在多个结节，图17显示钳取病灶时易出血图18～20患者，女，52岁，转移性胸膜肿瘤(腺癌)。图示脏、壁层胸膜大片增厚，表面凹凸不平，质较韧，不易钳取，触之易出血图21～23患者，女，67岁，转移性胸膜肿瘤(鳞癌)。图示胸腔积液为血性，胸膜表面覆盖白苔，可见多个白色结节，未见粘连带，活检钳不易钳取图24～26患者，女，50岁，胸膜间皮瘤。图示胸腔积液为暗红色，瘤体在胸膜上似卵石，呈单个或多个，质地硬，触之易出血图27～29患者，女，69岁，胸膜间皮瘤。图示胸膜呈大片状增厚，可见多个结节，表面凹凸不平，不易钳取，如牛板筋图30～32患者，男，78岁，恶性小圆细胞肿瘤。图30、31显示胸腔积液为血性，壁层及横膈胸膜可见多发巨大结节，图32显示活检钳触之极易出血

不同疾病引起的胸腔积液在胸腔镜下的形态表现各具特点：非特异性炎性胸腔积液胸腔镜下可见胸腔积液为淡黄色，壁层胸膜不同程度充血、水肿，脏壁两层胸膜均光滑、无结节；结核性胸膜炎的典型镜下表现为胸膜弥漫性充血、水肿及均匀的多发结节，呈灰白色或淡红色，以壁层后肋胸膜近膈肌处或横膈胸膜多见，伴有胸膜肥厚、纤维粘连、包裹，有时可见黄白色干酪样坏死物[10]；肿瘤性胸腔积液胸膜粘连少见，病变可呈局限或弥漫性改变，为单个或多个大小不等的结节，呈灰白色多见[11]，壁层胸膜纤维化，光滑坚硬，不易活检到组织，并多为血性胸腔积液[12]。因此，通过进行内科胸腔镜检查，能够直视下评价胸膜、肺等病变情况，可以初步判断病因。但不同疾病引起的镜下表现有所重叠，如结核性胸膜炎典型的镜下表现为干酪样坏死，但有时肿瘤和结核病在镜下形态相近，难以区别；血性胸腔积液常见于恶性肿瘤，但也见于部分结核性胸膜炎患者；少数胸膜间皮瘤可以仅表现为胸膜充血、肥厚，所以胸腔镜下表现只能作为重要的诊断参考，不能作为确诊依据[13]。

本研究将结核性胸膜炎的胸腔镜下表现特征分为充血水肿型、粘连型、包裹型、坏死型。充血水肿型镜下表现特征为胸膜弥漫性充血、水肿，表面有均匀分布的白色或红色小结节；粘连型胸腔镜下表现特征为胸膜腔内可见大量粘连带，呈丝状、网状、片状，胸膜表面有黄白色纤维素沉积；包裹型胸腔镜下表现特征为胸膜增厚、厚薄不均，粘连带增粗、僵硬而不易钳取，胸腔积液包裹，可有多房多隔；坏死型胸腔镜下表现特征为脓性胸腔积液，胸膜表面有脓性物沉积，胸膜糜烂。笔者根据临床经验认为，充血水肿型不宜在胸腔镜下治疗，而粘连型、包裹型在胸腔镜下治疗效果明显，坏死型建议采用外科手术治疗。笔者初次尝试对结核性胸膜炎进行分型，希望今后对结核性胸膜炎诊断标准的确立提供一些参考。

综上所述，不同病因胸腔积液的表现存在一定的差异，内科胸腔镜检查对于明确胸腔积液的病因具有一定帮助，可作为诊断疑难胸膜疾病的重要方法[14]。通过内科胸腔镜检查，直视下评价胸膜、肺部病变情况，可以初步判断病因，为最终确立诊断提供参考依据。

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Clinicalcharacteristicsofpleuraleffusionindifferentetiologyunderthoracoscopy

LICheng-jun.

DepartmentofPleurisy,TenthPeople’sHospitalofShenyang,Shenyang110044,China

Correspondingauthor:LICheng-jun,Email:13840036215@163.com

This is a retrospective analysis. From January 2011 to February 2017, 128 cases were diagnosed pathologically by thoracoscopy and then admitted to the pleurisy ward of the Tenth People’s Hospital of Shenyang. The clinical data, especially the thoracoscopic findings, were collected. There were 9 (7.03%) cases with nonspecific pleural effusion, which were characterized by smooth pleura in either parietal and visceral layer without nodules. Seventy-eight (60.94%) cases were tuberculous pleurisy. Among them, 11 cases with congestive edema (1-2 weeks) were characterized by diffuse congestion and edema in the pleura, and white or red nodules on the surface, 34 cases of adhesion type (3-4 weeks) were characterized by a large amount of filamentous, reticulate, or flaky pleural adhesions, and yellowish white cellulose deposition on the pleural surface, 27 cases of inclusion type (5-8 weeks) were characterized by pleural thickening, uneven thickness, thickened pleural adhesions that were stiff and difficult to clamp, and encapsulated pleural effusion, 6 cases of necrosis type (more than 8 weeks) were characteristic with pyothorax, purulent deposits on the pleural surface, and pleural erosion. In addition, lung cancer was detected in 41 (32.03%) cases. Among them, 21 cases with metastatic carcinoma of the pleural (adenocarcinoma) were characterized by cauliflower-like mass and multiple nodules that were easy bleeding by touch. In some cases, pleural was largely thickened with rugged surface, and the quality was tough and not easy to take away. Metastatic carcinoma of the pleural (squamous cell carcinoma) was found in 5 cases. The surface of the pleural was covered with whitish fur, multiple white nodules that were not easy to clamp away were observed, but no adhesion was found. In the 12 cases with pleural mesothelioma, the tumor was like a pebble on the pleura, presented as a single or more, and were hard texture and easy bleeding by touch. Some of the pleural was thickened in large areas, and not easy to take away, just like bovine tendons. Three cases of malignant small round cell tumor were characterized by many huge nodules in parietal and diaphragmatic pleura that were easy to bleed when touching. In conclusion, we found that the clinical characteristics of pleural effusion varied based on different etiology under thoracoscopy. By medical thoracoscopy, it is able to directly assess the pathological changes in pleural and lung, which could be used to initially determine the cause of the disease and provide a basis for diagnosis.

Pleural effusion; Thoracoscopy; Tuberculosis, pleural; Lung neoplasms; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.017

110044 沈阳市第十人民医院胸膜炎病房

李成俊，Email：13840036215@163.com

2017-08-07)

(本文编辑：郭萌)