老年临终病人安宁疗护的临床实施

2017-11-06郭欣颖朱鸣雷苑晶晶

护理研究 2017年31期

郭欣颖，朱鸣雷，苑晶晶

老年临终病人安宁疗护的临床实施

郭欣颖，朱鸣雷，苑晶晶

[目的]探讨在老年病房开展安宁疗护临床实践的可行性。[方法]成立安宁疗护小组，明确工作职责，于2015年至2016年6月护理老年终末期病人6例。在安宁疗护的实施过程中，尊重病人的需要进行个体化护理，并兼顾家人及照顾者的感受，提供必要的哀丧照护，从而达到减轻病人对死亡的恐惧，尊重生命的目的。[结果]通过医护人员的安宁疗护，6例临终病人舒适、安宁、有尊严地度过了生命最后的历程，在病人及家属得到全方位照顾的同时，也提升了医院的品牌。[结论]在老年病房实施安宁疗护，可提高病人的存活质量，但要注意建立有效的医患沟通关系，加强医护人员相关技能的培养。

老年人；临终病人；安宁疗护；临终护理

安宁疗护是对终末期病人及其家属进行的全人、全家、全队、全程的护理模式，它涵盖了所有的生理、心理、社会和精神的需要，一直持续到丧亲悲伤阶段。老年病人多数同时罹患多种躯体及精神疾病，并常合并老年综合征，因此其治疗和护理往往相对更加困难和复杂。但目前医学理念中，医务人员往往依旧注重疾病的本身，崇尚“优生、良活”，却忽略了“安乐”[1]。现代安宁疗护出现于19世纪中叶，多由宗教组织运营，主要是照顾终末期病患的场所[2]。1967年，Dame Cicely Saunders于伦敦创建的St.Christopher’s Hospice机构，奠定了现代安宁疗护发展的开端[3]，并针对末期病人的疼痛及症状控制，提出多维度“total pain”概念，给予末期病人及其家属在情感、心理及精神上的支持，构成了现代姑息治疗的基础。2015年1月1日起，北京协和医院老年医学科病房便开展了安宁疗护工作，且取得一定成效。现将2015年1月1日—2016年6月30日10例老年终末期病人的安宁疗护情况报道如下。

1 组织架构

1.1 组成成立安宁疗护小组，主要由老年科医护人员组成，同时包括药剂师、营养师、精神科医师等其他临床科室的26名医护人员，辅助者有社会福利工作者、志愿者及芳香、音乐、心理治疗师及灵性关怀师等社会组织成员20名。

1.2 工作职责安宁疗护小组成员对终末期病人护理进行质量控制，对重大或疑难病例进行讨论分析，有序推动安宁疗护工作的顺利进行。小组成员以舒适护理为指导思路，积极控制症状，缓解病人身体及心灵的痛苦及不适；对于家属及照顾者采用家庭会议的形式给予心理纾解与支持。

2 研究对象与方法

2.1 入选标准病人病情不断恶化，没有治愈希望，存活时间为3个月～6个月的终末期病人[4]；家属及(或)病人已放弃继续治疗；家属和(或)病人同意接受安宁疗护。

2.2 研究对象基本情况共有10例病人接受了安宁疗护，其中男6例，女4例；年龄67岁～88岁；恶性肿瘤6例，心力衰竭合并肾衰竭2例，系统性红斑狼疮合并多脏器衰竭1例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染1例；住院时间21 d±3 d。

2.3 常规护理措施

2.3.1 疼痛的护理疼痛是晚期癌症最常见的合并症，晚期肿瘤病人70%左右以疼痛为主诉，其中50%为剧烈疼痛，提高晚期肿瘤病人生活质量的一个重要标志就是疼痛的控制[5]。

2.3.1.1 疼痛的评估在疼痛的护理方面，首先护士利用疼痛评估数字评分法鼓励病人说出自己的痛苦，建立疼痛评估单，及时了解疼痛的特点、部位、性质。本组6例癌症末期病人均存在疼痛，疼痛评分5分～8分，为中重度疼痛，说明疼痛是终末期病人存在的重要的护理问题之一。详见表1。

表1 6例终末期病人疼痛情况

2.3.1.2 用药的基础护理按照世界卫生组织疼痛控制的三阶梯疗法，在药师的指导下应用止痛药。护士在用药后，根据药物作用时间及时评估药物的疗效并规范记录。同时关注药物不良反应，针对病人的具体情况加用抗精神病药物、止吐药物、糖皮质激素等。

2.3.1.3 用药并发症的护理病人常因应用多瑞吉透皮贴及曲马多诱发五羟色胺(5-HT)综合征，这是一类神经系统5-HT功能亢进所引起的一组症状和体征，表现为认知功能/行为定向障碍改变、神经肌肉异常、自主神经功能不稳定三联征[6]。5-HT综合征一般在用药后12 h内出现，进展较快，但此综合征属于自限性疾病，只要立即停用可疑药物，症状一般在24 h左右缓解。本研究中，10例病人的疼痛控制中1例发生了5-HT综合征，病人表现为大喊大叫、胡言乱语、打人、拉拽心电监护导线，安抚无效，体温高达38.7 ℃，无明显畏寒、寒战。停用增加5-HT摄取药物曲马多，用芬太尼透皮贴24 h后症状缓解。后续止痛予吗啡持续静脉泵入，根据疼痛程度调整药物剂量。病人持续吗啡静脉泵入后处于疼痛控制良好(NRS评分<3分)状况，未出现烦躁不安、大喊大叫、胡言乱语、打人等精神行为异常表现。

2.3.1.4 其他护理注意病人的排便情况，除了常规加用软化粪便药物外，按需使用甘油栓剂、开塞露等促进排便、缓解腹胀等症状。

2.3.2 皮肤的护理晚期癌症病人多为恶病质，老年慢性病末期病人多存在衰弱、营养不良，加上长期卧床、强迫体位、高龄等因素，极易产生压疮。评估病人自主改变体位能力及营养情况，保证床单位及病人皮肤的清洁干燥，必要时床旁建立翻身巡视卡，按时为病人更换体位；对消瘦明显或压疮风险高的病人预防性使用防压疮啫喱垫或气垫床，对经济条件允许的病人在骨隆突处使用减压贴膜保护，可有效预防压疮形成。值得注意的是，本组6例肿瘤病人发生了腹部脏器的多发转移，由于病程进展腹腔形成大量积液，病人由于腹胀产生了不同程度的强迫体位，夜间巡视协助病人翻身时，家属多数情况下拒绝翻身，此时应尊重病人及家属的意愿，在日间提前做好准备工作，使用防压疮气垫床及各类预防压疮用具，尽量缓解局部皮肤受压。

2.3.3 谵妄和躁动的护理多数终末期病人临终前处于谵妄状态，且谵妄和躁动常常相伴存在，故应密切注意病人的安全。有资料显示，非药物治疗措施能帮助病人保持正确的方向感(时间、日期感，对熟悉环境认知，以及对陪护人员的熟悉和认知)，可有效地防止轻微的谵妄[7]。本研究中，1例肝癌病人在临终前1个月的时间内，因肝性脑病间断诱发谵妄、躁动。安宁疗护小组在护理方面尽量减少约束，在病人视线范围内悬挂时钟及日期指示牌，帮助病人保持正确的时间、空间感。同时注重病人心理护理，积极联系病人熟悉的家属陪伴，并于日间安排病人与家人尽可能沟通。

2.3.4 灵性照顾关注病人灵性的需要，能使病人正面面对疾病，心情平静，接受并和不能解决的问题共同生存。临终病人的心理极为敏感、复杂，对人格、尊严、宗教信仰等较之常人尤为珍惜，而对护士的一言一行更为关注，因此，要求护士必须拥有高尚的道德品质和精湛娴熟的技术，合理满足病人的需求，这样才会赢得病人的信赖。

2.3.4.1 工作准则在对临终病人进行操作时要尊重病人的意见，对于特殊护理操作，则安排高年资护士进行，减少因护理失误造成痛苦的概率；做好病人及家属的心理辅导，从而避免冲突的出现。

2.3.4.2 病室安置临终不只是等待死亡，安宁疗护认为临终也是生活，而且是一种特殊类型的生活[8]，所以在病室环境方面，病房中设立安宁疗护病床，进行家庭式装饰，鼓励家属陪伴，允许病人在床头放置自己的照片等有意义物件，尽可能满足病人的需求。

2.3.5 情绪管理

2.3.5.1 医院方面在识别和干预病人的情绪问题方面，我科室目前已使用情绪评估量表识别病人存在的情绪问题。相当一部分病人的不良情绪是由症状导致的，在缓和医疗团队的共同临床实践中发现，除了积极有效缓解症状，适当使用抗焦虑、抑郁药物能够很好地改善病人的食欲和睡眠。当病人消极情绪暴发时，护理人员应同理病人，允许病人适当的情感抒发。

2.3.5.2 社会方面引入社会志愿工作者、大学生志愿小组、芳香治疗师、心理治疗师等专业人士，组织各种活动，如手工、绘画、表演、生日会、行为治疗等，鼓励病人说出自己的愿望，帮助其实现愿望，增加其欢乐的时光，让其在有限的时间里没有遗憾，让病人及家属有时间和机会能够做生命回顾，但不建议医护人员提供自己的价值观。

2.4 临终护理终末期病人处于各系统的衰竭状态，在此期间不应强迫病人进食进水，但可以在病人口干时给予湿润。可应用小风扇轻微吹拂病人面部，有效减轻临终病人非低氧性喘憋。护士加入到对病人及家属的关爱中，可使家属平静并主动期望护士帮助其面对病人的死亡[9]。护士应利用每次进入病房的机会，教家属怎样使病人更舒适，并鼓励家属多与病人交谈。病人出现烦躁症状时，可轻轻抚摸病人的手臂、肩膀或者轻握着手，使其感到安全，并安静下来。

2.5 病人离世后的护理

2.5.1 尊重家属感受虽然护理教科书中要求在尸体料理时劝家属暂时离开病房，但在临床实际工作中这样做会显得不近人情，且往往难以做到。对亡者的护理方面，应充分尊重病人及家属对死亡的理解，而不同民族文化信仰、经历和性别的人对死亡的理解也不尽相同。本组有1例女性病人的家属在病人离世后放声悲苦，不愿离开，我们当时给予家属充分释放情绪的时间后，鼓励其参与对亡者的尸体料理，从而减轻了家属无能为力的心理负担，事后家属表达了对全体医护人员的感激。而另外1例病人儿子明确表示要亲自为亡者擦拭身体，不允许护士动手，我们表示了理解，在必要的尸体护理操作如拔管、填塞后，尊重了家属的意愿。

2.5.2 家庭会议

2.5.2.1 生前预嘱生前预嘱(living will)是人们在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗、护理的指示文件[10]。临终病人可以通过家庭会议向安宁疗护小组、家属及(或)照顾者表达自己的临终治疗意愿，体现了安宁疗护小组和病人及家属的合作医疗关系，是医学领域的一项创新。

2.5.2.2 辅助医疗决策安宁疗护小组可以参与到临终病人的家庭会议中，根据病人的生前预嘱，与病人及家属共同做出医疗和护理决策，同时也尊重了病人的医疗自主权。

2.5.2.3 心理安抚通过家庭会议，为家属及照顾者创造安静的环境，让他们可以一起抒发各自的内心感受，必要时安宁疗护小组可以给予心理护理、治疗，从而达到纾解家属及照顾者心理痛苦的目的。

3 结果

通过医护人员的安宁疗护，6例临终病人舒适、安宁、有尊严地度过了生命最后的历程，在病人及家属得到全方位照顾的同时，也提升了医院的品牌。

4 存在的问题及建议

4.1 建立有效的医患沟通受我国传统观念的影响，更多的病人与家属在伤病的终末期不愿接受缓和医疗，加之病人维权意识增强，使得医患之间存在一定的沟通问题[11]。安宁医疗小组工作人员应加强沟通技巧的培养，在沟通时应做到态度和蔼，充分运用语言艺术和肢体语言等行为技巧，进行有效的医患沟通。与此同时，沟通时应用词准确、表达严谨，增强法律自我保护意识。

4.2 提高护理人员相关技能虽有越来越多的社会工作者参与丧亲辅导，但护士也应加强培养“抚慰”的知识和技能。安宁疗护的结果应该是协助病人安静地、有尊严地死去，但安宁疗护的终点却并不止于此。对于丧亲的家属，美好的回忆不会因为亲人的离去变得没有意义，当病人离世后，鼓励家属整理亲人的遗物，并选择有意义的物品作为纪念，保存家庭相册。

4.3 重视团队成员的心理照护团队成员在对每一位病人完成安宁照护后，由于投入了大量的情感，在安宁疗护的过程中会感受到负性情绪的存在；因此，护士长在每一位病人离世后，安排专业芳香治疗或心理治疗师进行专业辅导，以缓解团队人员的压力。

5 小结

安宁疗护并不是简单的所谓的舒适死，而应是舒适、安乐活，让病人及家属在其人生中最艰难的时光仍能生活的舒适、安乐、有质量。在病人故去后，家属及照顾者仍能有释然、平静的心理继续自己的人生。安宁疗护遵循全人、全家、全队、全程的四全护理原则，对病人及其照顾者亲属进行身体、心理、社会、灵性的全人护理模式，病人最终在充满温情的气氛中安宁辞世，家人及照护者也得到了最大限度的支持与心灵抚慰，充分体现了以病人为中心的工作内涵，符合人道主义精神和人类生命发展的需求。同时对于团队成员的负性情绪亦不可忽视，应给予及时疏导，努力维持团队积极乐观的照护状态。

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Clinical implementation of palliative care for dying elderly patients