急慢性期脑卒中进食困难病人的营养状况调查研究

张 露，蒋 红，张秀英，周依群，容根南，刘华华，许雅芳，陈 莹，朱雅萍，黄 莺

急慢性期脑卒中进食困难病人的营养状况调查研究

张 露，蒋 红，张秀英，周依群，容根南，刘华华，许雅芳，陈 莹，朱雅萍，黄 莺

[目的]探讨脑卒中后经口进食困难病人的营养现状。[方法]采用一般情况调查问卷、中文版微型进食观察表-Ⅱ(MEOF-Ⅱ)、微营养评价简表(MNA-SF)对上海市6所医院的266例脑卒中后经口进食困难病人进行调查。[结果]脑卒中后存在进食困难的病人中， 61.3%存在营养不良及潜在营养不良，摄入困难组和精力/食欲下降组的营养状况差异有统计学意义(P<0.05)，吞咽障碍组的营养状况差异无统计学意义(P>0.05);不同程度进食困难病人MNA-SF得分差异有统计学意义(P<0.01)；脑卒中后的不同时期进食困难病人的营养状况差异也有统计学意义(P<0.01)，脑梗死TOAST分型不同的病人营养状况也存在差异(P<0.05)。[结论]脑卒中后进食困难病人的潜在营养不良发生率高，营养状况改变的主要原因在于神经损伤造成了摄入困难和精力/食欲下降，脑梗死的病因分型不同，营养状况不同。

脑卒中；进食困难；营养评价；营养不良；摄入；食欲；影响因素

脑卒中是严重影响我国居民健康的疾病。世界卫生组织MONICH的研究表明[1]，在我国，脑卒中的复发率占世界首位，死亡率为20%～30%。脑卒中后的进食困难导致病人不能摄取水分和营养，引起一系列并发症，增加病人各种感染的发生率、脑卒中复发率和病死率，是导致脑卒中后不良结局的重要原因[2]，同时，营养代谢紊乱与脑卒中后的预后结局密切相关[3]。本研究对266例脑卒中病人的一般资料、营养状况进行分析，了解脑卒中后经口进食困难病人的营养现状，为脑卒中病人的进食及营养管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2016年5月—9月，以上海市6家医院就诊的脑卒中急性期或慢性期经口进食的病人为研究对象。纳入标准：符合1995年全国第四次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准；脑卒中后可以经口进食;洼田饮水试验筛查结果为3级以下,无吞咽障碍；经中文版微型进食观察表-Ⅱ(Minimal-Eating Observation Form-version Ⅱ,MEOF-Ⅱ)评估后存在进食困难；年龄>18岁；志愿加入本研究;对于有认知及语言功能障碍的病人，若家属能提供相应信息的也可考虑。排除标准：合并其他严重心、肺、肝肾功能异常、咽喉疾病、内分泌疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况及进食状况筛查 主要由病人基本资料(包括性别、年龄、婚姻状况、文化层次、目前职业、家庭年收入、医疗费用支付方式、住院期间主要照顾者、居住情况、生活习惯、既往史)、疾病相关资料(包括卒中类型、卒中分期、卒中次数、脑梗死TOAST分型、是否进行康复训练、住院天数)两部分组成。进食状况筛查采用中文版MEOF-Ⅱ,量表包括3个维度：摄食、吞咽和精力/食欲，共9个条目，可以在常规进餐时或是试验进餐时对病人进食情况进行评估。量表采用二分类计分法,0分表示正常，1分表示有困难，总分为0分～9分。MEOF-Ⅱ得分为0分表示病人不存在进食困难，MEOF-Ⅱ得分≥1分即表示存在进食困难，分值越高，表明合并的进食困难类型越多。

1.2.2 综合营养评定 选择的评估量表是微营养评价简表(Mini-nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)，从吞咽消化、疾病应激、卧床与否、精神状态和体重指数(BMI)等6个方面进行综合营养评价。评分标准：总分为14分，MNA-SF值≥12分表示营养状况良好；MNA-SF值8分～11分表示潜在营养不良；MNA-SF值≤7分表示营养不良。新修订的CC-MNA-SF将体重指数替换为小腿围，评分标准不变[4]。

1.2.3 人体测量学指标 体重指数：对不能顺利站立的病人，通过两臂伸展距离来估计身高。卧位时，用卷尺测量从胸骨颈静脉切迹到中指指尖的距离，两臂伸展距离是此距离的两倍[5]。三头肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)：反映机体的脂肪状态，用国家体委科研所制造的“体星”牌皮脂厚度计,在病人背侧中点,取非瘫痪侧肩胛骨肩峰到尺骨鹰嘴中点前侧上方约2 cm处，被测者上臂自然下垂，测试者左手拇指和食指将皮肤连同皮下脂肪捏起，两指间相距3 cm左右，使脂肪与肌肉分开，从拇指下左右处测量皮褶厚度,连续测定3次后取其平均值。上臂围(arm circumference，AC)：用皮尺测定肩胛峰与尺骨鹰嘴连线的中点周径，精确至0.1 cm,共测3次，取平均值。上臂肌围(arm muscle circumference，AMC)=上臂围(AC)-0.314×TSF(mm)。小腿围(calf circumference，CC)：测量时小腿垂直于地面，将卷尺围绕小腿最粗处测量周径获得，记录测量值精确至0.1 cm。

1.2.4 生化指标 实验室指标包括红细胞计数、血红蛋白、总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和C反应蛋白。一般成年男性血红蛋白<120 g/L或成年女性血红蛋白<110 g/L为贫血；血清白蛋白(Alb)<35 g/L为低营养生化指标。

1.3 调查方法 多中心调查前，于复旦大学附属华山医院神经内科完成预调查，对护士进行课程培训及实践应用。参与研究的6家医院均具有一定规模的卒中中心，可以确保样本量的来源。由研究者统一培训多中心资料调查者，每位资料调查员均具有5年及以上的神经内科工作经验，初次培训结束后1周～2周进行各研究地点的调查回访，对调查员的调查资料进行抽查及疑问点的解释，直至样本收集结束。研究者最后汇总并剔除不符合要求的问卷，最终纳入存在进食困难的脑卒中病人266例。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 266例脑卒中后进食困难的病人中，男192例，女74例，年龄(63.7±14.1)岁；已婚者占82.7%；退休者占66.0%；文化程度以初等居多，占52.3%；居住情况中，独居者占11.7%，与配偶同住者占72.9%，与子女同住者占14.3%，与父母同住者占1.1%；63.7%的病人使用医保；入组时病人诊断：脑梗死病人占83.0%，脑出血占16.2%，蛛网膜下隙出血占0.8%；此次脑卒中为首发者占74.8%，此次脑卒中为第2次或2次以上者占25.2%；目前处于脑卒中急性期者占68.8%，恢复期者占21.4%，后遗症期者占9.8%。

2.2 脑卒中后经口进食困难病人的营养现状

2.2.1 不同进食状况的脑卒中病人的营养状况 根据MNA-SF对病人营养情况进行评估，163例(61.3%)存在营养不良及潜在营养不良，营养正常者仅103例(38.7%)。根据中文版MEOF-Ⅱ对病人的进食状况进行评估，结果发现，摄入困难组和精力/食欲下降组的营养状况差异有统计学意义(P<0.05)，吞咽障碍组的营养不良差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1 脑卒中后进食困难病人营养不良发生情况(n=266)

表2 不同营养状况且进食困难状况比较 分

2.2.2 不同程度进食困难病人的MNA-SF得分状况 根据MEOF-Ⅱ对病人的进食状况进行评估，病人合并进食困难的类型越多，进食困难程度越重。本次调查发现，进食困难病人中，存在1种～3种类型的进食困难者较多，分别有61例(22.9%)、44例(16.5%)和51例(19.2%)。不同程度进食困难病人间MNA-SF得分差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 不同程度进食困难病人的MNA-SF评分情况

2.2.3 不同程度进食困难病人的营养学指标情况 使用MEOF-Ⅱ将存在进食困难的脑卒中病人分为3组：1分～3分组，4分～6分组，7分～9分组，3组分别有156例(58.6%)、76例(28.6%)、34例(12.8%)。不同程度进食困难病人的AC，CC，血清白蛋白，C反应蛋白间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同程度进食困难病人的营养学指标分析

2.2.4 脑卒中后进食困难病人在疾病不同时期的营养状况 本组急性期病人占绝大多数，共有183例(68.8%)，恢复期病人57例(21.4%)，后遗症期病人26例(9.8%)。急性期发生营养不良的病人占5.5%，恢复期和后遗症期病人营养不良的发生率有所增加，分别是19.3%和23.1%；潜在营养不良的发生率也随

着病程的延长而增加，由急性期的48.1%增加至恢复期的56.1%和后遗症期的61.5%；随着病程的延长，营养正常者的比例越来越小，由急性期的46.4%降至后遗症期的15.4%。脑卒中后不同时期的营养状况差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 脑卒中后不同时期进食困难病人营养不良发生情况比较 例(%)

2.2.5 脑梗死TOAST分型不同病人的营养状况 TOAST分型是脑梗死的病因分类依据，在160例(数据完整)脑梗死病因分型中，有12例营养不良病人，其中大动脉粥样硬化型占58.3%，心源性栓塞型占16.7%。77例营养正常病人中，大动脉粥样硬化型占59.7%，心源性栓塞型占7.8%，小动脉闭塞型占27.3%。经χ2检验，不同脑梗死TOAST分型病人间营养状况存在明显差异(P<0.05)。见表6。

表6 不同脑梗死TOAST分型病人营养状况比较(n=160) 例(%)

3 讨论

3.1 脑卒中后进食困难病人的营养不良发生率高，不同程度的进食困难对营养状况的影响存在差异 研究表明，脑卒中后进食困难在住院急性期病人和最初的6个月康复期病人中都很常见[6]。本研究发现：61.3%的脑卒中后经口进食困难的病人都会发生营养不良或营养不良的风险；不同程度进食困难病人间MNA-SF评分结果存在差异，不同程度进食困难病人间的多项营养学指标也存在差异，包括上臂围、小腿围、血清白蛋白、C反应蛋白。但针对这些营养学指标，目前没有整体的评分标准，不能对营养状况进行分级，依据个体参考值可能会得到不同结论，限制了临床应用。但MNA-SF显示出了较高的特异性，适合脑卒中高危人群的营养评价[7]。Poels等[8]认为：由于神经功能缺损，卒中后的病人进食困难、依赖他人辅助进食、营养不良的风险都会有所增加。并发现43%病人存在一种或多种进食困难，16%的病人需要他人辅助进食，进食速度异常与营养不良的发生显著相关[9]。2001年Perry等[6]的研究显示：尽管很多脑卒中病人都存在摄入不足，但其与进食困难程度并没有显著的相关性，需要进一步相关的研究进行确认，并探索导致进食困难的相关因素。Unosson等[10]对50例神经科脑卒中病人的调查结果显示：1/3病人存在以上的依赖进食，并发现9周后这些需要依赖他人辅助进食的病人的体内营养指标都有所下降。由此可见，脑卒中后的营养不良是十分普遍的，应及时对病人的进食、营养、康复需求进行评估，促进病人的功能康复，提高生活质量。

3.2 吞咽障碍不是影响脑卒中后进食困难病人营养状况的唯一因素 脑卒中后急性期病人往往处于高代谢状态，颅内压增高会引起频繁呕吐，应激性胃肠功能紊乱，肢体及面部瘫痪等神经功能缺损程度比较严重，进而导致摄取食物能力下降，进食太慢，需他人协助，严重影响了病人进食的主动性，这些都会影响病人对营养物质的摄取，加重营养不良的程度。与此同时，脑卒中后病人因为意外打击，造成工作和生活能力下降或丧失，从而导致抑郁或焦虑情绪，这会极大地影响病人的食欲，导致进食减少[11]。Wang等[12]的研究发现：脑卒中后病人发生营养不良的主要危险因素有上肢肌力下降、各种活动能力的下降和食欲下降。Paquereau等[13]研究表明：脑卒中后营养不良与食物摄入量的改变、食物选择的改变有很大联系。脑卒中后病人更偏爱甜食和脂肪含量高的食物，可能是由于大脑的病变部位参与了食物选择的快感。食物摄入量改变的另一原因是进食的愉悦性降低，可能是由于病人没有参与到食物种类选择过程。本研究结果也表明：除了吞咽障碍，食物的摄入障碍及食欲下降也会对病人的营养状况造成不同程度的影响。提示医护人员在关注吞咽障碍病人的营养状况时，也应对存在摄入障碍、食欲下降的卒中病人增加关注，让病人更多、更主动地参与进食活动，丰富食物种类的选择，注意奶制品、肉、鱼、水果、蔬菜的摄入，避免脑卒中后抑郁的发生。

3.3 进食困难病人的营养不良发生率随着病程的延长而增加，不同脑梗死TOAST分型病人的营养状况不同 营养不良者的并发症发生率(肺炎及肺部感染、压疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症)显著高于营养正常者。脑卒中后伴发的营养不良可以增加病人各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要原因[2]。本研究发现：急性期发生营养不良的病人占5.5%，恢复期和后遗症期病人营养不良的发生率有所增加，分别是19.3%和23.1%；潜在营养不良的发生率也随着病程的延长而增加，由急性期的48.1%增加至恢复期的56.1%和后遗症期的61.5%；随着病程的延长，营养正常者所占比例越来越少，由急性期的46.4%降至后遗症期的15.4%。Perry[9]在一项调查中发现：5例发生胸腔感染的病人都存在严重的吞咽障碍，其中3例是鼻饲病人。2014年Paquereau等[13]对71例首次脑卒中的病人进行了一项长达2.5年的纵向研究，分别在住院期间、康复期间、康复后出院及卒中后1年的4个时间段监测营养状况，结果发现：在卒中中心，病人体重平均下降了4.0 kg，转到康复单元后，平均体重又增加了2.0 kg并逐步恢复到最初的体重，但是在卒中后1年，40.1%的病人体重明显低于发病前的体重。在长达18个月的研究中，Poels等[8]发现，当病人刚到康复单元时，营养不良的发生率为35%，而4个月后营养不良的发生率就降到了3%。由此可见，脑卒中后的营养不良是十分普遍的，体重改变的一个重要原因就是食物摄入量和种类选择的改变，而这些改变可能都是脑损伤造成的。因此，危重神经疾病病人能量消耗增加，病人进食减少或不能进食，部分神经疾病病人病前就已经存在营养不足问题，有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范，以加强急慢性期脑卒中病人的营养支持。

4 小结

综上所述，脑卒中后进食困难病人的营养不良发生率高，不同程度的进食困难、不同脑梗死TOAST分型对营养状况的影响存在差异。医护人员在关注吞咽障碍病人的营养状况时，也应对存在摄入障碍、食欲下降的脑卒中病人增加关注，加强进食困难病人的个体化营养支持和康复促进，为改善脑卒中后的预后结局提供支持。

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Investigationonnutritionalstatusofpatientswithdifficultyinfeedingduringacuteandchronicstroke

Zhang Lu,Jiang Hong,Zhang Xiuying,etal

(Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 241000 China)

Objective: To explore the nutritional status of patients with difficulty in feeding after stroke.MethodsA total of 266 patients with difficulty in feeding after stroke from 6 hospitals in Shanghai were investigated by general questionnaire,the Chinese version of Minimal-Eating Observation Form-version Ⅱ(MEOF-Ⅱ) and short-form Mini-nutritional Assessment(MNA-SF).ResultsAmong the patients with difficulty in feeding after stroke,61.3% had malnutrition and potential malnutrition,the difference of nutritional status between the ingestion difficulty group and the appetite-loss group was statistically significant(P<0.05),the difference of nutrition status of swallowing disorder group was not statistically significant(P<0.01).There was a significant difference in the MNA-SF scores of patients with different levels of difficulty in feeding(P<0.01).There was also a significant difference in nutritional status of patients with difficulty in feeding at different times after stroke(P<0.01).There was significant difference in the nutritional status of patients with different cerebral infarction TOAST classification(P>0.05).ConclusionThe risk of malnutrition was high in patients with difficulty in feeding after stroke.The main reason for the change of nutritional status was that nerve injury causing difficulty of ingestion and loss of appetite.The cause of cerebral infarction was different and the nutritional status was different too.

stroke；difficulty in feeding；nutritional evaluation；malnutrition；ingestion；appetite；influencing factors

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设计划项目，编号：2015ZB0301；复旦大学护理科研基金项目，编号：FNF201511。

张露，硕士研究生在读，单位：241000，复旦大学附属华山医院；蒋红(通讯作者)、张秀英、刘华华、许雅芳、黄莺单位：241000，复旦大学附属华山医院；周依群单位：241000，复旦大学附属静安区中心医院；容根南单位：241000，复旦大学附属华山北院宝山分院；陈莹单位：241000，上海市第一人民医院分院；朱雅萍单位：241000，上海市南京西路社区卫生服务中心。

信息张露，蒋红，张秀英，等.急慢性期脑卒中进食困难病人的营养状况调查研究[J].护理研究，2017，31(31)：3931-3935.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.010

1009-6493(2017)31-3931-05

2017-01-23；

2017-10-20)

(本文编辑 李亚琴)