微创手术与药物治疗对早期原发性冻结肩患者近期和远期效果的比较

张凯，王伟伟

（山东省临沂市中心医院 骨科，山东 临沂 276400）

微创手术与药物治疗对早期原发性冻结肩患者近期和远期效果的比较

张凯，王伟伟

（山东省临沂市中心医院 骨科，山东 临沂 276400）

目的比较微创手术与药物治疗对早期原发性冻结肩（PFS）患者的近期和远期效果。方法选取2014年6月－2015年9月该科收治入院的82例PFS患者为研究对象，随机分为药物组与手术组两组，各41例。对照组患者行关节腔内固醇激素注射治疗，观察组患者行关节镜下盂肱关节与肩峰下间隙的清理松解术。比较两组的基线资料、治疗前后的视觉模拟评分（VAS）、Constant肩关节评分、内旋、外旋、外展、前屈的主动关节活动度（ROM）。结果两组的基线资料、治疗前的VAS评分、Constant肩关节评分、主动ROM比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与治疗前相比，两组患者治疗后的VAS评分均明显降低，Constant肩关节评分、主动ROM均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗后4周，手术组患者的VAS评分明显高于药物组，Constant肩关节评分、主动ROM明显低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗后12周、半年和1年，手术组患者的VAS评分明显低于药物组，Constant肩关节评分、主动ROM明显高于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论肩关节镜下微创手术与药物注射都是早期PFS患者的有效治疗方法，药物注射的近期疗效显著，但远期疗效较差，而微创手术的远期效果更加突出，配合术后的药物口服和康复锻炼能显著改善其肩关节功能和生活质量，值得临床推广应用。

关节镜；原发性冻结肩；药物注射治疗；疗效

冻结肩是肩周炎中最常见的类型之一，常起病较急，多有肩部的剧痛，肌肉的保护性痉挛导致患者出现不同程度的肩关节活动受限，主要好发于50岁左右的女性。冻结肩包括原发性和继发性两种类型，前者指的是尚未找到病因或发病机制不明的冻结肩，后者则常继发于上肢创伤、糖尿病、甲状腺功能紊乱和帕金森病等。原发性冻结肩（primary frozen shoulder，PFS）属于自限性疾病，但如果没有经过治疗，其整个病程可达到1～4年，且患者容易遗留肩部活动度受限，甚至可达到终身受限，严重影响患者的生活质量。故目前推荐患者进行早期干预，除了给予常规康复训练外，临床上主要采用药物注射和关节镜下的微创手术两种方法，前者是通过将激素直接注射到肩关节内，可快速地缓解患者的临床症状；后者主要是指在肩关节镜下行关节囊的松解，其具有创伤小、恢复快、并发症少和安全可靠等优点[1]。但选择何种治疗目前仍有争议[2-4]，且以往研究较少涉及两种方法的近期和远期效果。本研究前瞻性地选取82例早期PFS患者作为研究对象，旨在比较微创手术与药物治疗对PFS的近期和远期疗效，为临床提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月-2015年9月本科收治入院的82例PFS患者为研究对象。纳入标准：①符合PFS的Neviaser临床分期[5]Ⅰ或Ⅱ期；②肩部疼痛症状持续4～8个月，且能耐受常规康复、手术与药物治疗；③能自愿配合完成研究，并接受至少1年的随访，临床资料完整可靠。排除标准：①合并肩关节的骨关节炎、类风湿性关节炎、钙化性肌腱炎、感染、外伤和肿瘤等其他肩部疾病者；②合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全或血液系统疾病、糖尿病、脊椎疾病；③对注射的药物过敏者；④肩关节的正位片与冈上肌出口位的X片提示肩关节间隙或肱骨头形态异常；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥因伴有精神疾病、拒绝接受干预治疗等各种原因难以配合完成研究。全部患者均自愿参加本研究，已签署知情同意书，本研究已得到本院伦理委员会的批准。根据随机数字表，全部82例PFS患者分为手术组与药物组，两组各41例。所有患者确诊后均被告知药物注射与关节镜手术两种治疗方案的步骤及预期疗效，重点讲述手术治疗的风险，以及保守治疗若效果不佳可转为微创治疗，最后患者均自愿接受其中1种治疗方法。治疗结束后常规口服双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297），每天1次，每次 1片（75 mg），持续 1周。然后在同一位专业的康复理疗师的指导下进行肩关节的活动度训练，每周2次，持续6周，出院后在家自行遵医嘱进行康复训练，具体康复方案根据实情微调。全部患者均没有中途改变治疗方案的预案。

两组的性别、年龄、发病部位、临床分期和肩关节疼痛时间等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组患者的基线资料比较Table1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 治疗方法

1.2.1 微创手术 手术组患者均在全麻下由同一组医师完成微创手术，术前均完善血常规、凝血、血生化等常规检查，建立静脉通道（多以下肢大隐静脉为主），术中将收缩压、舒张压分别控制在90～95 mmHg和60～65 mmHg左右。患者均取健侧卧位，身体略向后倾，使患肢游离，腋下枕卷垫，并在外踝、双腿之间、膝关节外侧和髂前上棘等骨突出处加垫海绵，以防受压。将患肢远端皮肤悬吊牵引，使其前屈10～15°、外展约45°，牵引重量约为5～7 kg。①关节镜下盂肱关节清理松解术：取肩关节标准后入路，入口处为肩后三角形软档（肩关节外侧的肱骨头、内侧的肩胛盂与上方的肩袖构成）的最低点，将肩关节镜朝喙突方向插入盂肱关节，若患者因肩关节囊的挛缩、粘连导致关节腔间隙异常狭窄，难以从标准后入路插入到盂肱关节前方者，可在此基础上再行一个后侧入路，入口处在标准后入路下方约2.0 cm处。先行肩关节后侧关节囊的松解术，然后将等离子电刀贴着关节盂来松解腋囊，直到关节囊的前侧，松解宽度约为1.0～1.5 cm，注意需紧贴骨面进行松解，以避免神经损伤。然后探查盂肱关节腔，在喙突的外侧、肩胛下肌外侧半部分的上方、肱二头肌腱的内侧插入探针，建立前侧入路，向内松解时注意别超过喙突，以避免血管、神经的损伤。若肱二头肌的长头腱存在明显炎症、磨损或脱位等情况，则对其行切断固定术。接着用等离子电刀清除关节囊内出现炎性增生的滑膜、松解肱二头肌长头腱与肩胛下肌腱上缘之间的炎性组织，以及肩胛下肌腱的炎性滑膜，松解肩胛下肌腱、盂肱上、中或下韧带的前束，与腋囊的松解面汇合。术中操作时注意保护肩关节盂唇，避免损伤肩胛上的血管与神经；②肩峰下间隙的清理减压术：从后侧入路朝肩峰前外侧角插入关节镜头，越过肩峰下间隙后进入三角肌，然后将镜头缓慢撤回，通过三角肌筋膜时若感觉到轻微的突破感，则此时显露出了肩峰下间隙，在监控下用探针建立外侧入路，探查是否存在肩峰或肩袖的损伤。若肩峰的前1/3处的骨赘和增生或有喙肩韧带磨损，可行肩峰成形术。彻底清除充血粘连的肩峰下滑囊，清理的范围向内至冈上肌腱与肌腹的交界处，向外越过肱骨大结节到三角肌下滑囊，向后到肩胛冈，向前则先打开肩袖间隙，然后清理至喙突，与肩胛下肌腱上缘的清理松解汇合。关节镜下术中可见粘连的肩关节组织见附图。

附图 关节镜下术中可见粘连的肩关节组织Attached fig. Adherent shoulder joint tissue seen under arthroscopy

1.2.2 药物治疗 药物组患者分别在第1天、第3周与第6周行关节腔内注射类固醇激素治疗，患者取坐位，先在体表标记好穿刺点，行常规的消毒铺巾。①肩峰下间隙穿刺：注射药物选择25 mg醋酸曲安奈德+5 ml 2%的利多卡因组成的混合液，穿刺点位于肩峰的前外侧下方约1.0 cm处，由外上向内下进针，将5 ml混合液注入肩峰下间隙；②盂肱关节囊内穿刺：注射药物选择25 mg醋酸曲安奈德+5 ml 2%的利多卡因+25 mg玻璃酸钠注射液组成的混合液，穿刺点位于肩后三角形软档最低点，将针头朝向喙突缓慢穿入皮肤，若有较明显突破感则提示进入关节腔内，回抽时可能有淡黄色的关节液，并结合推注药物时的阻力、患者是否疼痛、局部是否肿胀等综合判断是否刺入盂肱关节囊内。

1.3 观察指标

所有患者在治疗前、治疗后4周、12周与1年采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价其肩关节的疼痛程度，在纸上划一条长10.0 cm的横线，横线的一端为0，代表无痛，另一端为10，代表最痛，中间部分表示不同程度的疼痛，让患者自己根据自身实际情况在横线上做一个记号代表疼痛，评分越高提示疼痛程度越剧烈。采用Constant肩关节评分来评级患者治疗前后的肩关节功能，其包括肌力、疼痛、肩关节活动度和功能活动等4个子量表组成，满分100分，评分越高表明肩关节功能越好。测量患者治疗前后的主动关节活动度（range of motion，ROM），包括内旋、外旋、外展和前屈等，并进行两组比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料如果为正态分布则以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，如果不属于正态分布，则以中位数与四分位数间距表示，采用非参数检验。计数资料如果为无序分布，则采用χ2检验进行比较，若为等级资料，则采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的主动ROM比较

手术组患者治疗前的主动ROM比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。组内比较，两组患者治疗后的主动ROM均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，手术组患者治疗后4周的主动ROM明显低于药物组，治疗后12周、半年和1年的主动ROM明显高于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组治疗前后的主动ROM比较 [（°），±s]Table 2 Comparison of active ROM before and after treatment between the two groups [（°），±s]

表2 两组治疗前后的主动ROM比较 [（°），±s]Table 2 Comparison of active ROM before and after treatment between the two groups [（°），±s]

注：†与组内治疗前比较，P ＜0.05

内旋 外旋 外展 前屈治疗前手术组（n =41） 23.7±1.6 23.2±2.2 101.0±4.8 113.6±5.5药物组（n =41） 24.2±1.9 24.1±2.5 99.5±6.6 115.1±5.9 t值 1.29 1.73 1.18 1.19 P值 0.201 0.087 0.243 0.237治疗后4周手术组（n =41） 29.6±1.8† 25.7±3.1† 105.7±6.1† 116.6±6.7†药物组（n =41） 32.6±2.1† 32.0±3.8† 122.7±7.9† 122.7±8.8†t值 6.95 8.23 10.91 3.53 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治疗后12周手术组（n =41） 34.5±2.5† 33.3±2.9† 136.6±8.5† 136.7±9.5†药物组（n =41） 31.0±2.3† 29.8±3.6† 125.9±7.2† 121.9±8.3†t值 6.60 4.85 6.15 7.51 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治疗后半年手术组（n =41） 38.6±2.9† 37.7±2.6† 145.1±9.6† 139.0±10.1†药物组（n =41） 29.9±3.0† 29.2±2.7† 121.6±8.3† 122.5±9.2†t值 13.35 14.52 11.86 7.733 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治疗后1年手术组（n =41） 42.5±3.3† 41.6±2.0† 155.9±10.8† 156.7±11.2†药物组（n =41） 28.7±3.8† 28.8±1.7† 118.8±11.6† 118.7±9.5†t值 17.56 31.22 14.99 16.57 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组治疗前后的VAS和Constant肩关节评分比较

手术组患者治疗前的VAS和Constant肩关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。组内比较，两组患者治疗后的VAS评分均明显降低，Constant肩关节评分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，手术组患者治疗后4周的VAS评分明显高于药物组，Constant肩关节评分明显低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗后12周、半年和1年，手术组患者的VAS评分明显低于药物组，Constant肩关节评分明显高于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组治疗前后的VAS和Constant肩关节评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of VAS and Constant shoulder score before and after treatment between the two groups（score，±s）

表3 两组治疗前后的VAS和Constant肩关节评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of VAS and Constant shoulder score before and after treatment between the two groups（score，±s）

注：†与组内治疗前比较，P ＜0.05

组别 VAS评分 Constant肩关节评分治疗前手术组（n =41） 8.1±0.6 25.9±9.7药物组（n =41） 8.0±0.7 27.1±10.1 t值 1.05 0.55 P值 0.296 0.585治疗后4周手术组（n =41） 4.3±0.9† 51.6±12.8†药物组（n =41） 3.7±1.0† 58.3±13.5†t值 2.74 2.31 P值 0.008 0.024治疗后12周手术组（n =41） 2.7±1.0† 75.0±9.7†药物组（n =41） 3.3±1.1† 66.2±11.1†t值 2.57 3.82 P值 0.012 0.000治疗后半年手术组（n =41） 1.8±0.7† 77.6±11.0†药物组（n =41） 2.8±1.0† 67.7±13.6†t值 5.39 3.62 P值 0.000 0.000治疗后1年手术组（n =41） 1.0±0.3† 80.7±13.3†药物组（n =41） 2.3±0.9† 69.7±15.0†t值 9.36 3.51 P值 0.000 0.000

3 讨论

本研究采用VAS评分与Constant肩关节评分分别评估患者的疼痛程度与肩关节功能，两者都是PFS临床研究的常用方法，应用非常广泛，结果也较为可靠。结果表明，与治疗前相比，两组患者治疗后的1年内的VAS评分均明显降低，Constant肩关节评分及各个动作的ROM均明显升高，提示药物注射和关节镜手术两者都是有效的治疗方案，对改善早期PFS患者的肩关节功能、缓解其症状的效果较为显著。在治疗后的4周，药物组的VAS评分明显低于手术组，Constant肩关节评分及各个动作的ROM均明显高于手术组，提示药物注射对PFS患者的早期疗效明显优于关节镜手术，可更快地缓解患者的疼痛，在迅速改善其肩关节功能和生活质量方面更有优势。然而，随访结果表明在治疗后的第12周、半年和1年，药物组的VAS评分明显高于手术组，Constant肩关节评分及各个动作的ROM均明显低于手术组，提示在远期疗效上，关节镜手术的效果优于药物注射。这可能是由于对于早期PFS患者而言，药物注射能在短期内起到显著的抗炎、止痛效果，但长期疗效并不明显[6-7]。

与药物注射不同，关节镜下手术的近期和远期效果有较大差异，其在术后的近期效果较差，但远期效果令人满意，其原因主要包括以下3点：①目前国际上已公认细胞因子在关节囊的炎症反应与纤维化中起到重要作用，如果这些细胞因子持续产生，不加以控制，则会刺激成纤维细胞的生成，最终导致纤维化。术者在对PFS患者行肩关节镜手术时给予了生理盐水的持续高压灌洗，有助于清理这些炎性因子，达到减轻炎症反应与抑制纤维化形成的目的，这是术后肩关节囊出现疼痛缓解、病变逆转的主要原因之一；②目前多数学者认为PFS是由于自发性的盂肱关节囊粘连挛缩或顺应性丧失所引起的盂肱关节活动受限，其病变主要集中在肩关节囊，术者可通过肩关节镜直视、全面地探查肩关节的各个腔隙，提高了关节囊的粘连部位与粘连程度的发现概率，且可在关节镜下及时进行相应的处理，避免了常规手法松解的盲目性，降低了副损伤的风险。此外，术中进行生理盐水的持续灌洗也能有助于分离囊内的粘连，逐渐扩张挛缩的关节囊，在一定程度上恢复关节腔的容积；③PFS患者容易合并肩关节的其他病变，如肩峰下滑囊炎、冈上肌钙化性肌腱炎和肱二头肌长头腱炎等，在进行关节镜下手术治疗时可进行探查并作相应处理，如对合并肩峰下滑囊炎的患者行肩峰下滑囊清理与肩峰成形，有利于PFS患者术后的功能恢复，尤其是外展功能[8]。

综上所述，肩关节镜下微创手术与药物注射都是早期PFS患者的有效治疗方法，药物注射的近期疗效显著，但远期疗效较差，而微创手术的远期效果更加突出，配合术后的药物口服和康复锻炼能显著改善其肩关节功能和生活质量，值得临床推广应用。

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Comparison of short-term and long-term efficacy of minimally invasive surgery and medication for early primary frozen shoulder

Kai Zhang, Wei-wei Wang
(Department of Orthopaedics, Linyi Central Hospital, Linyi, Shandong 276400, China)

ObjectiveTo compare the short-term and long-term efficacy of minimally invasive surgery and medication for early primary frozen shoulder (PFS).Methods82 patients with PFS from June 2014 to September 2015 were enrolled in the study and randomly divided into drug group and operation group, 41 cases in each. Patients in drug group were given steroid hormone intraarticular injection therapy while in operation group, patients were given arthroscopic clearance and release for glenohumeral joint and subacromial space. The baseline data, scores of visual analogue scale (VAS) and constant shoulder joint, active range of motion (ROM) of internal rotation,external rotation, abduction and flexion.ResultsThere were no signi ficant differences in baseline data, scores of VAS and constant shoulder joint, active range of motion (ROM) before treatment between the two groups (P＞ 0.05).Compared with them before treatment, the VAS scores of the two groups decreased significantly after treatment while constant shoulder score and active ROM increased signi ficantly (P＜ 0.05). At 4 weeks after treatment, VAS scores in operation group was signi ficantly higher than that in drug group, constant shoulder score and active ROM was signi ficantly lower than that in drug group (P＜ 0.05). At 12 weeks, 6 months and 1 year after treatment, VASscore in the operation group was signi ficantly lower than that in drug group, constant shoulder score and active ROM was signi ficantly higher than that in drug group (P＜ 0.05).ConclusionsArthroscopic minimally invasive surgery and drug injection are all effective treatments for early PFS patients. The short-term efficacy of drug injection was signi ficantly better, but the long-term effect was poor. Instead, the long-term effect of minimally invasive surgery was more prominent, and combined with oral drugs and postoperative rehabilitation could signi ficantly improve shoulder joint function and the quality of life, which is worthy of promoting clinical application.

arthroscopes; frozen shoulder; drug injection; curative effect

R684

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.013

1007-1989（2017）09-0069-06

2017-02-14

（吴静 编辑）