可视标准通道联合F4.8可视穿刺超微经皮肾镜在肾多发结石中的应用（附46例报告）

崔振宇，高彦君，杨文增，周可义，赵春利，马涛，师晓强

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可视标准通道联合F4.8可视穿刺超微经皮肾镜在肾多发结石中的应用（附46例报告）

崔振宇，高彦君，杨文增，周可义，赵春利，马涛，师晓强

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的探讨可视标准通道联合F4.8可视穿刺超微经皮肾镜治疗肾多发结石中的应用。方法回顾性分析2015年10月-2016年9月该院46例肾多发结石患者的临床资料，男28例，女18例，年龄25～65岁，平均42.6岁。结石直径3.0～5.2 cm，平均（4.3±0.8）cm。应用F4.8可视穿刺辅助球囊扩张建立标准通道，肾镜联合超声碎石处理视野内可见结石后，再应用F4.8可视穿刺超微经皮肾镜联合钬激光处理其他部位结石，总结通道建立总时间、手术时间、血红蛋白下降值、一期结石清除率及手术并发症等指标。结果所有病例在F4.8可视穿刺辅助下成功建立单标准通道，其中24例联合单超微通道，16例联合双超微通道，6例联合3个超微通道。术后均留置单个肾造瘘管，超微通道未留置造瘘管，术后均留置F5双J管。F4.8可视穿刺建立标准通道建立时间（6.8±1.8）min、单个F4.8可视穿刺超微通道建立时间（4.5±0.9）min、手术时间（92.0±15.0）min。一期结石清除率91.3%（42/46）、血红蛋白下降值（12.2±2.5）g/L，术后发热8例，给予抗炎治疗好转，4例肾下盏可见0.5～0.8 cm结石残留，给予体外冲击波碎石，联合应用体位排石，术后1个月复查结石均排出，未出现石街、迟发出血、周围脏器损伤、输尿管损伤病例。结论可视标准通道联合F4.8可视穿刺超微经皮肾镜治疗肾多发结石具有减少大通道数量、清石率高、安全可靠和并发症少等优点，应用F4.8可视穿刺通道的建立更加安全精准。

经皮肾镜；标准通道；超微经皮肾镜；肾多发结石

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被广泛应用于复杂肾结石的一线治疗[1]。自2011年被首次报道以来，超微经皮肾镜取石术（super mini-PCNL，SMP）已经被越来越多地用于中等大小的肾结石的治疗中[2-6]。肾结石的完全清除对于防止结石的复发具有重要意义。然而，复杂肾结石的完全清除往往需要建立多个经皮肾通道，增加肾脏出血及并发症的发生概率。因此，目前多数研究都着眼于在不增加并发症的情况下应用多种手段提高手术成功率及结石清除率方面[7]。2015年10月-2016年9月笔者采用可视穿刺标准通道联合F4.8可视穿刺超微经皮肾镜治疗46例肾多发结石患者，取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男28例，女18例，年龄25～65岁，平均42.6岁。临床表现：患侧腰痛34例，肉眼血尿5例，体检发现7例。病程5 d～4年。结石直径3.0～5.2 cm，平均（4.3±0.8）cm，包括鹿角形肾结石6例。结石位于左侧29例，右侧17例。肾积水程度：无积水11例，轻度27例，中度8例。11例既往行体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗无效。所有患者术前完善血生化、尿常规、尿培养，影像学检查包括腹部尿路平片（kidney ureter bladder，KUB），泌尿系超声（urinary system ultrasonography，USG）和CT进行评价。24例合并泌尿系感染，尿常规白细胞（+）11例，（++）10例，（+++）3例，根据尿培养术前应用敏感抗生素进行治疗至尿常规白细胞（-）。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉，先取截石位，输尿管镜下向术侧输尿管置入斑马导丝，沿导丝逆行向输尿管内插入F5虎尾输尿管导管，拔出导丝。置F16 Foley导尿管，将两者体外部分固定，防止脱出。虎尾输尿管导管远端连接加压的0.9%盐水用于建立人工肾积水。改俯卧位，肾区垫高固定，选取第11肋尖、第12肋间、腋后线与肩胛线之间，最接近目标肾盏的穿刺点。可视穿刺辅助球囊扩张建立标准通道：超声引导下使用F4.8可视穿刺针（all-seeing needle）穿刺目标肾盏，边进针边通过监视器观察进针路径，直至见到肾结石或集合系统黏膜后退出针芯，置入斑马导丝，切开皮肤约1.5 cm，退出穿刺针，沿导丝导入F8筋膜扩张器预扩张，沿导丝超声引导下置入N30球囊扩张导管（美国BARD X-FORCE）至集合系统，连接压力泵、通过压力泵注入无菌生理盐水，直至压力达到25 kPa，球囊呈完全扩张状态，维持3 min，置入F24鞘，减压去除球囊扩张导管。置入肾镜，应用瑞士EMS超声碎石清石系统碎石并清除可视范围内结石。术中超声检查对于其余部位结石应用F4.8可视穿刺针穿刺目标肾盏，边进针边通过监视器观察进针路径，直至见到肾结石或集合系统黏膜后退出针芯，连接可视肾镜系统，见到结石后，置入200μm钬激光光纤（频率25 Hz，能量0.8 J）碎石，将结石碎至大小1.0～2.0 mm，主要步骤见附图。同法处理其余肾盏结石，最后经原标准通道应用肾镜将结石碎块同步吸出，术毕留置F5双J管及肾造瘘管。超微通道不留置造瘘管。术后1或2 d复查KUB或CT，了解结石粉碎、排出情况及DJ管位置，术后2或3 d拔出肾造瘘管，4～6周拔出双J管。若结石碎片＞4.0 mm，1周后二期经可视超微通道穿刺钬激光结石。

附图 手术步骤Attached fig. Protocol of surgery

1.3 观察指标

记录标准通道建立时间、单个F4.8可视穿刺超微通道建立时间、手术时间、血红蛋白下降值、一期结石清除率及手术并发症等指标。

2 结果

全部病例在F4.8可视穿刺辅助下成功建立单标准通道。其中，24例联合单超微通道，16例联合双超微通道，6例联合3个超微通道。术后均留置单个肾造瘘管，超微通道未留置造瘘管，术后均留置F5双J管。F4.8可视穿刺建立标准通道建立时间（6.8±1.8）min、单个F4.8可视穿刺超微通道建立时间（4.5±0.9）min、 手 术 时 间（92.0±15.0）min。 一期结石清除率91.3%（42/46）、血红蛋白下降值（12.2±2.5）g/L，术后发热8例，给予抗炎治疗好转，4例肾下盏可见0.5～0.8 cm结石残留，给予体外冲击波碎石，联合应用体位排石，术后1个月复查结石均排出，未出现石街、迟发出血、周围脏器损伤、输尿管损伤病例。

3 讨论

肾脏多发结石临床上较常见，单一通道碎石清石率较低。经皮肾镜治疗处理鹿角形肾结石时往往需要建立多通道或大幅度撬动镜体，增加了肾脏损伤程度及术中术后发生严重并发症的风险[8]。近年来随着微创技术的发展，治疗肾多发结石多采用标准通道PCNL（standard channel percutaneous nephrolithotomy，SCPCNL）、微通道经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、SMP或多镜联合处理，成功率64.3%～89.0%[9-13]。

手术过程中，穿刺通道的建立最为重要，当应用多通道碎石时，建立第一通道的角度、深度及位置直接影响到辅助通道的建立。第一通道在碎石过程中因穿刺挤压扩张、肾镜镜体摆动、黏膜出血及冲洗液的外渗都可造成肾脏周围结构的改变，单凭B超引导穿刺建立多通道难度大，对操作医师经验技术要求也更高。国内有学者应用逆行输尿管软镜联合可视微通道经皮肾镜一期治疗鹿角形肾结石，先通过经皮肾镜以常规方法处理视野范围内的结石，然后用逆行输尿管软镜处理上、下盏及皮肾通道平行盏结石[14]。但是，这要求特殊体位如斜仰卧截石位，大部分学者习惯俯卧位建立通道，其他体位建立通道难度和风险增加。建立经皮肾通道时保证视野清晰，否则输尿管软镜视野无法看清，可能存在双镜干扰且需多人操作。基于上述棘手的情况，笔者采用了可视标准通道联合F4.8可视穿刺超微经皮肾镜治疗肾多发结石的方法。

笔者在建立标准经皮肾通道时应用超声引导下F4.8可视穿刺肾镜系统。穿刺过程中在超声显示器屏幕上可以看到进针方向及轨迹，可视穿刺系统可在内镜监视器上观察到穿刺针通过的脂肪组织、肌肉组织、肾周脂肪及肾脏，直到看到结石或集合系统黏膜，同时避免血管及穿刺过浅或过深，为球囊扩张建立通道奠定基础。通过标准通道肾镜下应用超声碎石可迅速清除大部分视野内结石，残留的结石往往分布在平行盏，沿经皮肾通道置入软镜可能会提高结石清除率，但这种技术需要很长的学习曲线且手术时间明显延长及软镜损坏的概率增加[15]。在这种情况下，需要建立辅助通道来处理肾镜视野范围外的结石碎块[16]。AKMAN等[7]认为建立多通道会提高结石清除率，但明显延长了手术时间和出血的风险。KUKREJA等[17]报道鞘直径与出血发生率之间存在相关性。因此，以较小的通道碎石可降低出血及其他并发症的发生至关重要。DESAI等[2]于2011年应用直径F4.8通道联合钬激光进行碎石，称为“microperc”。临床试验已证实microperc的疗效和安全性，特别是对于单纯肾下盏结石和中等大小的肾结石[3-6]。在本组研究中采用了一个标准通道辅助一个或多个microperc。联合碎石过程中，标准通道引流通畅，在超微通道碎石冲水时，可以直接从标准通道流出，从而有效地降低肾盂内压，使视野保持清晰。同时超声碎石时负压吸引也可保持肾盂内低压状态，可有效防止菌尿逆行感染，减少术后高热、菌血症等并发症。本组一期结石清除率91.3%（42/46），术后仅8例患者出现发热，给予抗炎治疗好转。无大出血需要输血及介入栓塞的病例。4例肾下盏结石残留的原因主要是患者结石负荷较大、手术时间较长、液体外渗导致超声不易观察到残存结石。

综上所述，可视标准通道联合F4.8可视穿刺超微经皮肾镜治疗肾多发结石具有减少大通道数量、清石率高、安全可靠和并发症少等优点，应用F4.8可视穿刺通道的建立更加安全精准，当然，其安全及有效性需要大宗、前瞻性、随机对照研究进一步证实。

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Combined standard percutaneous nephrolithotomy and 4.8Fr micro- percutaneous nephrolithotomy and for multiple renal calculi (46 cases)

Zhen-yu Cui, Yan-jun Gao, Wen-zeng Yang, Ke-yi Zhou, Chun-li Zhao, Tao Ma, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Aff i liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo explore the application of visible standard channel combined with F4.8 visible puncture percutaneous nephrolithotomy in the treatment of multiple renal calculi.MethodsThe clinical data of 46 patients with multiple renal calculi from October 2015 to September 2016 were retrospectively analyzed. There were 28 male and 18 female, with a mean age of 42.6 years (aged from 25 to 65 years). Stone diameter 3.0～5.2 cm,average (4.3 ± 0.8) cm. Application of F4.8 visual puncture assisted angioplasty to establish the standard channel,nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy treatment in the field of visible stones, then apply the F4.8 visual micro puncture percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser treatment of other parts of the stone, summarizes the channel establishment total time, operation time, blood red protein decreased and stone clearance rate and complication index.ResultsAll cases were successfully established single standard channel under the guidance of F4.8 visual puncture, 24 cases were combined with single ultramicro channel, 16 cases were combined with double ultramicro channels, and the other 6 cases were combined with the three ultra microchannels. Postoperative indwelling single renal fistula, micro channel indwelling fistula, postoperative indwelling F5 double J tube. F4.8 visual puncture established standard channel establishment time (6.8 ± 1.8) min, single F4.8 visible puncture ultra - channel establishment time of (4.5 ± 0.9) min, operation time of (92.0 ± 15.0)min. A stone clearance rate was 91.3% (42/46), a decrease in hemoglobin value of (12.2 ± 2.5) g/L, 8 cases of postoperative fever, given anti-inflammatory treatment improved, 4 cases with residual calyceal stones visible 0.5～0.8 cm, given extracorporeal shock wave lithotripsy combined with postural drainage, stone, 1 months after the treatment of stones were discharged, did not appear Shi Jie, delayed bleeding, adjacent organ injury, ureteral injury cases.ConclusionVisual standard channel combined with F4.8 ultra visible puncture percutaneous nephrolithotomy in treatment of multiple renal calculi has the advantages of reducing the large number of channels,high stone clearance rate, safety, less complications, F4.8 was used to establish the visual puncture channel is more safe and accurate.

percutaneous nephrolithotomy; standard channel; micro-percutaneous nephrolithotomy; multiple renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.019

1007-1989（2017）09-0099-04

2016-12-26

杨文增，E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242

（彭薇 编辑）