腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的影响因素分析

熊旭光，孙静，胡超峰

（浙江省宁波市鄞州区第二医院 妇产科，浙江 宁波 315100）

腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的影响因素分析

熊旭光，孙静，胡超峰

（浙江省宁波市鄞州区第二医院 妇产科，浙江 宁波 315100）

目的分析影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的危险因素。方法研究纳入2013年3月-2016年1月在该院行腹腔镜手术治疗宫颈癌患者80例为研究对象，术后对患者进行随访，并以宫颈癌复发和死亡为终点事件，分析患者总生存期和无病生存期，通过Cox回归模型分析影响宫颈癌手术预后的危险因素。结果80例患者随访时间12～46个月，中位随访时间39个月。随访期间16例患者复发，6例患者死亡。无病生存期为（41.85±1.06）个月，总生存期为（44.86±0.74）个月。Cox回归分析显示肿瘤大小、临床分期、淋巴结转移和脉管浸润是影响宫颈癌手术预后的独立危险因素。结论影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的独立危险因素为肿瘤大小、临床分期、淋巴结转移和脉管浸润。

宫颈癌；腹腔镜手术；临床预后；危险因素

宫颈癌是世界第三大女性恶性肿瘤[1-2]，统计数据显示，我国每年新增宫颈癌患者约15万，每年宫颈癌相关的死亡病例数约5万[3]。目前，我国宫颈癌的发生呈低龄化趋势，发病年龄集中于45岁左右的女性，且30岁以下女性的发病率明显上升，可能与这部分女性性生活活跃，人乳头瘤病毒感染率上升有关[4-5]。尽管许多宫颈癌患者在疾病早期就接受了手术根治术，但预后并不理想，仍有一部分患者术后出现复发和转移[6-8]。目前，宫颈癌术后的5年生存率在50.0%～90.0%[9]。随着腔镜器械的改进和技术发展，腹腔镜越来越多地用于妇科恶性肿瘤手术治疗中。既往研究显示，腹腔镜手术治疗宫颈癌安全有效，而且相较开腹手术，具有术后恢复快等优点，认为腹腔镜下根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术可作为子宫颈癌手术治疗的方法之一[10]。

那么，明确影响宫颈癌手术预后的危险因素将对术后监测病情变化，制定针对性、个体化的防治策略具有重要意义和临床价值。目前，有关影响宫颈癌手术预后的危险因素并不一致，如有研究显示肿瘤大小是影响宫颈癌手术预后的危险因素，而另一研究则显示，肿瘤大小与宫颈癌预后无明显相关性[11-12]。另外，既往还有研究发现临床分期、肿瘤浸润深度和淋巴结转移与宫颈癌手术预后密切相关。这些不同的研究结果可能与研究的设计，病例的纳入和排除标准，以及随访时间的不同有关。

为进一步探索和明确影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的危险因素，本研究纳入2013年3月-2016年1月在我院行腹腔镜手术治疗宫颈癌患者80例为研究对象，术后对患者进行随访，并以宫颈癌复发和死亡为终点事件，分析患者总生存期和无病生存期，并通过Cox回归模型分析影响宫颈癌手术预后的危险因素。现将研究结果报告如下：

1 资料和方法

1.1 纳入标准和排除标准

纳入标准：符合宫颈癌的诊断标准；临床分期为Ⅰ～Ⅱa期；手术前均行X线摄片、超声检查和骨扫描以排除远处转移；无手术禁忌证。排除标准：有精神障碍，无法正常交流，不能配合完成本试验；孕妇；不愿参加本试验的患者。本研究共纳入2013年3月-2016年1月在我院行腹腔镜手术治疗宫颈癌患者80例为研究对象。本研究经医院伦理委员会同意，试验开始前，所有入组者均签署知情同意书。

1.2 资料采集

收集患者年龄、肿瘤的病理类型、肿瘤大小、临床分期（依据国际妇产联盟标准）、是否伴淋巴结转移、肿瘤的浸润深度和是否伴脉管浸润等相关资料。

1.3 治疗

所有入组者均行根治性手术，根据临床分期，Ⅰa期：采取次广泛子宫切除术；Ⅰb～Ⅱa期：采取广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术；Ⅰb～Ⅱa期：采取术前放疗和新辅助化疗，以及广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。

术后病理检查如示肿瘤浸润深度达到或超过宫颈肌层的一半，或浸润深度累及脉管，或伴盆腔淋巴结转移，则术后需要进行辅助化疗（博莱霉素+顺铂，14 d/疗程，共2～4个疗程，疗程间需间歇28 d）和辅助放疗（剂量：40 Gy，疗程4～6 周）。

1.4 随访

术后1年，每3个月随访1次，以后每6个月随访1次，以肿瘤复发或死亡为终点事件，记录患者的无病生存期和总生存期。无病生存期：从手术日至终点事件的时间。总生存期：手术日至任何原因导致死亡或随访截止的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制。首先采用单因素Cox回归模型筛选与宫颈癌手术预后相关的影响因素，再将P＜0.1的影响因素带入多因素Cox回归模型中，确定影响宫颈癌手术预后的独立危险因素，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床病理特征

80例患者中，手术时的平均年龄（43.68±12.18）岁，其中，43例（53.8%）患者年龄≤30岁，37例（46.2%）患者年龄＞30岁。在肿瘤大小方面，50例（62.5%）患者肿瘤≤4 cm，30例（37.5%）患者肿瘤＞4 cm；在病理类型方面，65例（81.3%）患者为鳞癌，15例（18.7%）患者为腺癌。在临床分期方面，80例患者中，5例（6.2%）患者为Ⅰa期，49例（61.3%）患者为Ⅰb期，26例（32.5%）患者为Ⅱa期。另外，31例（38.8%）患者伴盆腔淋巴结转移，49例（61.2%）患者无盆腔淋巴结转移。29例（36.3%）患者肿瘤浸润深度达到或超过肌层的一半，51例（63.7%）患者肿瘤浸润深度未达肌层的一半。21例（26.3%）患者伴脉管浸润，59例（73.7%）患者无脉管浸润。

2.2 宫颈癌患者术后无病生存期和总生存期

截止2017年1月，80例患者随访时间12～46个月，中位随访时间39个月。随访期间16例患者复发，6例患者死亡。无病生存期为（41.85±1.06）个月，总生存期为（44.86±0.74）个月。患者生存曲线见图1和 2。

图1 无病生存期Fig. 1 Disease-free survival

图2 总生存期Fig. 2 Overall survival

2.3 单因素Cox回归模型筛选与腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后相关的危险因素

表1 单因素Cox回归模型筛选与腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后相关的危险因素Table 1 Risk factors associated with the prognosis of cervical cancer after laparoscopic surgery using univariate Cox regression analysis

如表1所示，单因素Cox回归模型显示患者的肿瘤大小、临床分期、盆腔淋巴结转移、浸润深度和脉管浸润可能与宫颈癌的手术预后密切相关。而患者的年龄和病理类型与腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后无明显相关性。

2.4 多因素Cox回归模型确定与腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后相关的独立危险因素

如表2所示，进一步将单因素分析中P＜0.1的因素带入多因素Cox回归模型中进行分析，结果显示肿瘤大小、临床分期、淋巴结转移和脉管浸润是影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的独立危险因素。

表2 多因素Cox回归分析影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的独立危险因素Table 2 Independent risk factors associated with the prognosis of cervical cancer after laparoscopic surgery using multivariate Cox regression analysis

3 讨论

根治性手术是目前临床上宫颈癌的有效治疗手段[13]，然而，仍有部分患者死于术后肿瘤复发和转移。影响宫颈癌手术预后的因素较多，而且并不完全清楚[14]。截至2016年1月，本研究中的80例患者随访时间为12 ～46个月，中位随访时间39个月。随访期间16例患者复发，6例患者死亡。无病生存期为（41.85±1.06）个月，总生存期为（44.86±0.74）个月。单因素Cox回归模型显示患者的肿瘤大小、临床分期、盆腔淋巴结转移、浸润深度和脉管浸润可能与腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后密切相关。而患者的年龄和病理类型与宫颈癌的手术预后无明显相关性。本研究将单因素分析中P＜0.1的因素进一步带入多因素Cox回归模型中进行分析，结果显示肿瘤大小、临床分期、淋巴结转移和脉管浸润是影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的独立危险因素。

前期研究[15]结果显示，肿瘤大小为Ⅰb期宫颈癌手术预后的独立危险因素，而且肿瘤大小＞4 cm可作为不良预后的界限。本研究结果也显示：肿瘤大小是宫颈癌手术预后的独立危险因素，这与既往研究基本一致。淋巴结转移是公认的影响宫颈癌预后的独立危险因素，本研究结果也显示淋巴结转移是影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的独立危险因素。前期研究也发现[9，16-17]，盆腔淋巴结转移率与宫颈癌患者的预后密切相关，淋巴结转移的数目与宫颈癌患者的生存率呈负相关，多处淋巴结转移的宫颈癌患者的5生存率明显低于无淋巴结转移的患者。

另外，临床分期、肿瘤浸润深度和脉管浸润是影响宫颈癌预后的危险因素。而本研究显示，临床分期和脉管浸润是影响宫颈癌手术预后的独立危险因素。而肿瘤浸润深度与手术预后无明显相关性。研究结果的不一致性，一方面可能与本研究纳入的病例数较少，终点事件也较少有关，也可能与纳入病例的临床分期和治疗方案的差异有关。

本研究存在一些不足之处，主要为病例数较少，随访时间较短，不能全面反映影响宫颈癌患者手术预后的危险因素。随着医学研究的发展，影响宫颈癌患者手术预后的因素已不仅仅局限于临床病理特征，一些肿瘤分子标志物[18-19]，如EphA2、MMPs和E-cadherin对宫颈癌手术预后的影响也越来越引起重视，极有可能成为预测手术预后理想的分子标志物。在今后的研究中，笔者会完善实验设计，并进一步筛选可能成为宫颈癌手术预后预测的分子标志物。

综上所述，肿瘤大小、临床分期、盆腔淋巴结转移和脉管浸润是影响腹腔镜手术治疗宫颈癌临床预后的独立危险因素。临床上，应当根据肿瘤大小和临床分期等制定个体化的治疗策略，手术中应尽量切除转移的淋巴结。术后对高危患者应当加强监测和随访，以减少术后肿瘤的复发率和转移率，提高患者的远期生存率。

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Risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery

Xu-guang Xiong, Jing Sun, Chao-feng Hu
(Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital of Yinzhou District,Ningbo, Zhejiang 315100, China)

ObjectiveTo investigate the risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery.Methods80 patients with cervical cancer were recruited in the study, who underwent radical surgery with laparoscopic surgery from March 2013 to December 2016. The patients were followed up after surgery, and the overall survival and disease free survival was analyzed with tumor recurrence and death as the terminal events. And the risk factors associated with clinical prognosis were identi fied by using Cox regression analysis.ResultsThe patients were followed up from 12 months to 46 months, and the median period was 39 months. There were 16 recurrences and 6 deaths during the period of follow-up, yielding a disease-free survival of (41.85 ± 1.06)year and an overall survival of (44.86 ± 0.74) year. Cox regression analysis demonstrated that tumor size, clinical stage, lymph node metastasis and vascular invasion were independent risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery.ConclusionTumor size, clinical stage, lymph node metastasis and vascular invasion were independent risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery.

cervical cancer; laparoscopic surgery; clinical prognosis; risk factors

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.015

1007-1989（2017）09-0079-05

2017-02-10

孙静，E-mail：13867856781@163.com

（曾文军 编辑）