Ramsay Hunt综合征合并脑干、小脑脑炎1例报告

2017-11-02毛西京朱博驰于挺敏

中风与神经疾病杂志 2017年10期

毛西京，朱博驰，于挺敏，姚刚

毛西京，朱博驰，于挺敏，姚刚

目前，带状疱疹的发病率明显增高，合并神经系统并发症的病例也逐年增加。成人带状疱疹病毒感染可累及周围和中枢神经系统，造成多种并发症，如Ramsay Hunt综合征、脑膜炎、脑炎、脊髓炎等。临床考虑为带状疱疹性脑炎者较多，经影像学证实颅内有病灶的较少，而同时累及颅神经导致Ramsay Hunt综合征、累及中枢神经系统导致脑干、小脑炎者更少，鲜有报道。本文将对1例Ramsay Hunt综合征合并脑干、小脑桥臂的脑炎病例进行报道。

1 临床资料

患者，女，63岁，头痛、咽痛8 d后出现右耳部疼痛、右耳胀及听力下降，发现右耳部带状疱疹，同时自觉右眼闭合无力，口角向左侧歪斜、流涎，且逐渐出现眩晕、走路不稳。病程中无发热，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识不清、抽搐。入院查体：右耳廓及耳后部有多发片状疱疹伴有少量分泌物。意识清楚，言语流利，双眼向左右注视可见水平眼震，右侧周围性面瘫，Bell征阳性、闭眼露白约3 mm，右耳听力下降，右侧肢体共济失调，Romberg征不能合作(睁闭眼均不稳准)，左侧肢体痛觉减退，无脑膜刺激征，余神经系统查体未见阳性体征。入院头颈部动脉血管彩超未见明显异常。头部MRI平扫：脑干、右侧桥臂可见斑片状长T2信号，Flair呈高信号，DWI未见明显异常高信号影(见图1);头部MRI增强扫描示：脑干及右桥臂异常信号增强后边缘有所强化(见图2)。患者拒绝腰穿，考虑患者为带状疱疹性脑炎可能性大，应用喷昔洛韦(5 mg/kg every 12 h)抗病毒及加巴喷丁止痛。治疗2 w后，眩晕稍减轻，可自行行走，面瘫、听力下降及肢体麻木未见明显改善。复查头部MRI病灶未见明显变化；继续抗病毒治疗，共3 w。2 m时患者仍有头晕、麻木症状，行腰穿脑脊液检查，结果显示脑脊液无色透明，压力120 mmH2O，白细胞15×106/L，单核细胞比率99%，蛋白0.45 g/L，糖3.28 mmol/L，Cl 122.7 mmol/L，IgG 46.10 mg/L，IgG合成率2.6(参考值 <7.0 mg/24 h)，IgG指数0.59(<0.85),血脑屏障通透性7.4(<5.0×10-3)，脑脊液髓鞘碱性蛋白5.829(<3.5 μg),血清髓鞘碱性蛋白8.321(<2.5 μg),脑脊液髓鞘碱性蛋白抗体0.241(<0.650),血清髓鞘碱性蛋白抗体>3.500(<0.750),脑脊液抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体0.128(<0.560),血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体2.590(<0.640)，脑脊液及血清AQP4抗体阴性，脑脊液及血清抗副肿瘤相关抗体，包括Amphiphysin、CV2、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu抗体均阴性。复查头部MRI示大部分病灶消失，轴位像可见线样残留灶，再次抗病毒治疗3 d后患者要求出院，出院时仍有轻度头晕、面瘫及肢体麻木。

2 讨论

带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)为嗜神经病毒，可长期潜伏在脊髓后根或三叉神经节的神经元中，在各种诱因作用下此病毒被重新激活，复制增殖，沿感觉神经传至相应节段出现对应的皮肤疱疹，同时可逆行沿神经传播引起多颅神经炎、脑血管炎、脑炎、脑膜炎等。带状疱疹感染后出现的面神经麻痹称为Ramsay Hunt综合征。本例患者具有耳后疼痛、耳后带状疱疹及同侧面神经麻痹的典型临床表现，符合Ramsay Hunt综合征的诊断标准。同时患者具有听力下降、耳胀症状，提示耳蜗神经受累。眩晕、行走不稳、偏身麻木、Romberg征睁闭眼均不稳准、眼震、偏身感觉障碍提示病灶累及小脑、脑干。影像学轴位MRI T2及Flair显示脑干及小脑桥臂病灶，而同期的增强仅有不明显强化。经抗病毒治疗后临床症状缓解，复查MRI提示病灶明显缩小，基本消失，未见强化信号；脑脊液结果提示细胞增多，蛋白正常，BBB升高，髓鞘相关蛋白MBP、MOG及其抗体增加，提示了炎性髓鞘的脱失，同时副肿瘤相关抗体均阴性，符合病毒性脑炎脑脊液改变。因此本例患者Ramsay Hunt 综合征合并脑干、小脑脑炎的诊断是成立的。

目前研究表明，带状疱疹病毒是在任何年龄段病毒性脑炎的常见病因，仅次于单纯疱疹病毒[1～3]。带状疱疹感染后出现Ramsay Hunt综合征的患者较多，而同时累及脑干、小脑者临床鲜有报道，且发病机制尚不明确。有研究发现带状疱疹脑炎患者脑脊液可检测到带状疱疹DNA病毒，提示带状疱疹可逆行性直接侵犯脑组织或通过脑脊液播散[4]。带状疱疹也可通过脑血管途径导致脑血管炎和脑炎[5]。该患病灶分布不符合脑血管供血区特点，推测可能的发病机制为潜伏于三叉神经膝状神经节的病毒被激活后，逆行性上行侵袭膝状神经节-经内耳孔入颅-侵袭面神经、前庭蜗神经-上行至面神经核团、前庭神经核群、蜗神经前后核群-同时通过纤维连接直接侵袭腹侧及背侧相邻组织。带状疱疹性脑炎的病理变化包括神经元和胶质细胞的核内包涵体形成，局限性脱髓鞘，血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润。本例患者脑脊液检查见髓鞘相关蛋白的高表达，有脱髓鞘改变，提示可能有自身免疫反应的参与。

本病例因病变同时累及颅神经、脑干及小脑，未见有文献报道，在诊治过程中始终围绕神经系统肿瘤、脱髓鞘疾病进行了大量的鉴别诊断工作，费时费力。本病例拓宽了临床医师对带状疱疹性脑炎的认识，为临床带状疱疹性脑炎的诊治及进一步研究提供了宝贵的一手资料。

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