高海拔地区进展性脑梗死发生率、病因分型及相关因素分析

吉维忠， 吴世政

高海拔地区进展性脑梗死发生率、病因分型及相关因素分析

吉维忠， 吴世政

目的探讨高海拔地区进展性脑梗死的发生率、病因分型及相关危险因素。方法采用前瞻性研究方法，连续收集2014年5月-2017年5月青海省人民医院神经内科急性脑梗死病例共1200例，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分与Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分，分析进展性脑梗死发生率，同时进行病因分型,分析各亚型所占比例，并明确相关危险因素。结果(1)进展性脑梗死的发生率为19%(228/1200)，其中大动脉粥样硬化性卒中(LAA)占31.6%(72/228)，心源性栓塞(CE)占28.9% (66/228)，小动脉闭塞性卒中(SAO)占18.9%(43/228)，其他原因(OE)占15.8%(36/228)，原因不明型(UE)占4.8%(11/228)。(2)对两组各因素行χ2检验或t检验，发现房颤病史、高血压病史、糖尿病史、脑卒中病史、大动脉病变、血清同型半胱氨酸浓度(Hcy)、血红蛋白浓度；冬季、感染、吸烟、年龄等两组间比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。进一步做多因素Logistic回归分析显示，高血压病史、糖尿病史、大动脉病变、房颤病史、血清同型半胱氨酸浓度(Hcy)、血红蛋白浓度等6个因素与脑梗死进展有显著相关。结论高海拔地区进展性脑梗死发生率较高，大动脉粥样硬化性脑梗死最易发生进展，相关危险因素为高血压病史、糖尿病史、大动脉病变、房颤病史、血清同型半胱氨酸浓度(Hcy)、血红蛋白浓度。

高海拔； 进展性脑梗死； TOAST分型； 相关因素

进展性脑梗死一般指发病后6 h～1 w内神经功能损害进行性加重，病情逐步进展的一类脑梗死[1,2]，临床较常见。高海拔地区脑梗死患病率高[3]，同时脑梗死进展受多种因素影响，我们的研究基于TOAST分型对高海拔地区进展性脑梗死发生率及其危险因素进行临床研究，旨在明确高海拔地区脑梗死进展的危险因素及不同亚型脑梗死进展情况，对预防和治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准 连续收集2014年5月-2017年5月期间青海省人民医院神经内科急性脑梗死住院病例，为首次发病，起病24 h内入院的急性脑梗死，共1200例，男651例，女549例，年龄35～82岁，平均年龄(59.87±9.34)岁。

1.1.2 排除标准 (1)平原人急进高原出现的脑梗死病例；(2)病程中死亡的病例；(3)短暂性脑缺血发作病例；(4)伴有严重并发症的病例；(5)存在血液系统疾患、自身免疫病、肿瘤、外伤者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 对1200例纳入病例采集一般资料、既往史、临床体征、入院时的NIHSS和Glasgow评分、出院时NIHSS和Glasgow评分、实验室及影像检查。

1.2.2 病例分组 在发病后6 h～7 d内，患者病情逐步进展或阶梯式加重，NIHSS评分增加2分以上，为进展性脑梗死组，共228例，男137例，女91例，平均年龄(65.91±8.21)岁；病情在6 h以内即达高峰，病程中病情稳定，为非进展性脑梗死组，共972例，男536例，女436例，平均年龄(53.83±5.95)岁。

1.2.3 研究方法 (1)入院后第2天所有患者空腹采血行血常规、血糖、血脂、血清同型半胱氨酸浓度检测；(2)入院后完成头部CT及头部MRI、颈动脉彩超、24 h动态心电图、头部CT血管造影(CTA)检查；(3)对进展性脑梗死组患者行TOAST病因分型。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计处理，计数资料应用χ2检验，定量资料的均数比较采用t检验；影响因素采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 对符合入组条件的患者采用前瞻性连续登记方法纳入1320例，排除入院后出现严重并发症及死亡的病例，最后入组1200例，其中符合进展性脑梗死228例(19%)，非进展性脑梗死972例(81%)，两组一般临床资料(见表1)。表1显示：与非进展性脑梗死组比较，进展性脑梗死组的年龄、吸烟史、糖尿病史、脑卒中史、大动脉病变、房颤、血红蛋白浓度、感染、冬季发病等方面的差异有统计学意义(P<0.05)。两组之间在高血压病史、高同型半胱氨酸等方面有显著差异(P<0.01)。

2.2 进展性脑梗死发生率 对1200例患者分别在入院及出院时行NIHSS、GCS评分，发现出院时与入院时比较，有228例脑梗死患者两项评分有显著差异(P<0.01)，进展性脑梗死发生率为19%(见表2)。表2显示：在进展性脑梗死组，出院时NIHSS评分、GCS评分较入院时有明显差异(P<0.01)。在非进展脑梗死组，出院时NIHSS评分、GCS评分较入院时无显著差异(P>0.05)。

2.3 进展性脑梗死组病因分型情况 对进展性脑梗死组进一步行TOAST病因分型，发现LAA、CE两型占比近60%，表明在进展性脑梗死中以大动脉粥样硬化性和心源性栓塞为主(见图1)。

2.4 进展性脑梗死影响因素的多因素Logistic回归分析 对两组之间一般临床资料有统计学差异的因素包括年龄、吸烟史、糖尿病史、脑卒中史、大动脉病变、房颤、血红蛋白浓度、感染、高血压病史、高同型半胱氨酸、冬季发病等因素行多因素Logistic回归分析，发现有6个因素差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。表3显示：以脑梗死进展作为因变量，对单因素分析中有统计学意义的11个因素作为自变量，包括年龄、吸烟、高血压、糖尿病、脑卒中史、大动脉病变、房颤、高同型半胱氨酸、高血红蛋白、冬季、感染，然后进行二元Logistic回归分析，结果显示：高血压史、糖尿病史、大动脉病变、房颤等发生率；同型半胱氨酸浓度升高、血红蛋白浓度增加与进展性卒中有明显相关性。

表1 两组一般临床资料比较

与非进展性脑梗死组比较*P< 0.05，**P< 0.01

表2 两组入院和出院时NIHSS及CGS评分

进展性脑梗死组在出院与入院时比较*P<0.01

表3 进展性脑梗死影响因素的多因素Logistic回归分析

图1 进展性脑梗死病因分型：进展性脑梗死中以大动脉粥样硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)最常见，分别占31.6%、28.9%，与SAO、OE、UE比较，差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨 论

通常认为进展性脑梗死的发生对患者预后有明显不利影响，病情逐渐进展或阶梯式发展，对治疗带来难度。高海拔地区由于缺氧、高寒等特殊的自然环境影响，脑梗死的发病率较高[3]，但高海拔地区进展性脑梗死相关研究缺乏，本研究采用前瞻性、连续登记大样本研究方法，对高海拔地区脑梗死进行连续登记，采用严格的入组和排除标准筛选患者，依据国内认可的进展性脑梗死判定标准，明确了进展性脑梗死的发生率，同时对进展性脑梗死进行TOAST分型，明确了高海拔地区基于TOAST病因分型的进展性脑梗死发生情况。通过对相关危险因素的单因素方差和多因素回归分析，了解高海拔地区脑梗死进展的相关危险因素。从而为预防和治疗提供了一定依据。但由于未能纳入发生严重并发症以及死亡的病例，不同病因的进展性脑梗死的构成情况有一定局限性，同时因为条件所限，未能对不同海拔脑梗死进展情况进一步深入研究，是本次研究的不足之处。

目前关于进展性脑梗死的发生率，国内外文献报道不一， 国外文献报道，缺血性进展性脑卒中发生率为26%～35%[4];国内文献报道缺血性进展性卒中发生率为22.3%～38.2%[5,6]。本研究发现，在连续入组的1200例高海拔地区脑梗死患者中，228例患者入院后病情逐渐加重，发展为进展性脑梗死，发生率为19%，较国内、外相关报道略偏低。

进一步对进展性脑梗死进行病因分型发现， 大动脉粥样硬化性(LAA)占31.6%，心源性栓塞(CE)占28.9%，小动脉闭塞性卒中(SAO)占18.9%，其他原因(OE)占15.8%，原因不明型(UE)占4.8%。本研究显示，大动脉粥样硬化性和心源性栓塞两种病因脑梗死最易发生进展，与国内报道一致[7,8]。

对高海拔地区可能导致脑卒中进展的危险因素进行单因素分析，以P<0.05作为有统计学意义，发现进展性脑梗死组与非进展性脑梗死组在年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、脑卒中病史、大动脉病变、房颤史、同型半胱氨酸、血红蛋白、冬季、感染等11项因素有统计学差异;但性别、饮酒、高血脂、血纤维蛋白原水平及入院时NIHSS评分等5个观察指标在两组间无明显差异。进一步对11项有统计学差异的危险因素进行Logistic回归分析发现，高血压史、糖尿病史、大动脉病变、房颤史、血同型半胱氨酸水平、血红蛋白浓度6项因素与高海拔地区进展性脑梗死有明显相关。

相关研究认为，高血压病、糖尿病等系统性疾病越多，缺血性脑梗死发展为进展性脑梗死可能性就越大[9],本研究中具有高血压史和糖尿病史的患者具有较高发展为进展性脑梗死的几率(OR=4.755，OR=4.513)，提示与进展性脑梗死较高的相关关系。房颤病史作为脑梗死独立危险因素，在发展为进展性脑梗死过程中具有重要影响，本研究发现心源性栓塞患者梗死面积大，易进展，也易出现出血转化。大动脉病变如颈内动脉狭窄或闭塞是进展性脑梗死的危险因素，本研究中进展性脑梗死组大动脉狭窄发生率明显高于非进展性脑梗死组，大动脉病变与进展性脑梗死明显相关(OR=3.251)[10]。通过观察两组患者血中同型半胱氨酸水平发现，进展性脑梗死组存在明显的高同型半胱氨酸血症，较进展性脑梗死组有明显差异，同时同型半胱氨酸的水平与进展性脑梗死有明显相关(OR=5.810)，与国外报道基本一致[11～13]。由于特殊的地理环境，高原人群高原红细胞增多症患病率达到3.2%[14]，红细胞增多及高血红蛋白浓度是高海拔地区脑梗死的重要危险因素[15]，本研究发现，血红蛋白浓度是高海拔地区进展性脑梗死的相关危险因素(OR=4.021)。

综上所述，高海拔地区进展性脑梗死的发生率较国内外相关报道略低，这可能与本研究在分组时排除了死亡病例及合并严重并发症的病例有关。高海拔地区进展性脑梗死病因分型以大动脉粥样硬化及心源性栓塞为主，提示动脉粥样硬化与心脏病变仍然是高原地区脑梗死主要病因。本研究发现高血压史、糖尿病史、大动脉病变、房颤史、血同型半胱氨酸水平、血红蛋白浓度6项因素与高海拔地区进展性脑梗死有明显相关，其中房颤史和血红蛋白浓度与脑梗死进展的相关性较少见于其他国内相关研究中，这可能与高海拔地区有间接关系，需要在后续的研究中进一步明确。

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Theresearchaboutncidence,etiology,classificationandrelatedfactorsofprogressivecerebralinfarctioninhighaltitudearea

JIWeizhong,WUShizheng.

(QinghaiProvincialPeople’sHospital,Xining810007,China)

ObjectiveTo explore the incidence,TOAST classification and risk factors of progressive cerebral infarction in high altitude area.MethodsA total of 1200 consecutive patients with acute ischemic stroke were recruited with a method of prospective study.All of patients was evaluated NIHSS and GCS.Analyzing the incidence of progressive cerebral infarction.The group of progressive cerebral infarction was performed by the etiological classification,Make clear the proportion of each subtypes and identify the risk factors.Results(1)The incidence of progressive cerebral infarction was 19% (228/1200).Among them,Large artery atherosclerosis (LAA) was 31.6% (72/228).Cardiogenic stroke (CE) was 28.9% (66/228).Small artery occlusion(SAO) was 18.9%(43/228).Other etiology (OE) was 15.8% (36/228).Undetermined etiology (UE) was 4.8% (11/228).(2)There were statistically significant differences in,infection,smoking and age between the two groups(P<0.05 orP<0.01).Multiple factor regression analysis showed the history of atrial fibrillation,hypertension,diabetes,macro artery disease,serum homocysteine (HCY) and concentration of hemoglobin were positively related with progression of cerebral infarction.ConclusionThe incidence of progressive cerebral infarction in high altitude area is high,LAA is easiest to make progress.Risk factors of patients with progressive cerebral infarction include history of atrial fibrillation,hypertension,diabetes,macro artery disease,serum homocysteine (HCY) and concentration of hemoglobin.

High altitude； Progressive cerebral infarction； TOAST classification； Related factors

R743

A

1003-2754(2017)10-0897-04

2017-08-09；

2017-10-03

青海省科技厅攻关项目(2014-NS-120-1)；青海省卫生计生委科研基金项目[青卫科(2015)18号]

(青海省人民医院神经内科，青海 西宁 810007)

吴世政，E-mail：wushizheng2005@hotmail.com