宫腔镜配合药物治疗稽留流产43例临床观察*

陈 蕊,崔明双,李琴琴，杨 洋,薛芳芳 ,张玉荣

1.西安医学院第一附属医院妇科(西安 710077),2.黑龙江省绥化市第一医院妇产科(绥化152000)， 3.西安医学院第一附属医院药剂科(西安 710077)

△通讯作者

宫腔镜配合药物治疗稽留流产43例临床观察*

陈 蕊1,崔明双2,李琴琴1，杨 洋1,薛芳芳1,张玉荣3△

1.西安医学院第一附属医院妇科(西安 710077),2.黑龙江省绥化市第一医院妇产科(绥化152000)， 3.西安医学院第一附属医院药剂科(西安 710077)

目的：观察宫腔镜检查配合药物流产治疗稽留流产的有效性和安全性。方法：选择稽留流产患者88例，随机分为两组,其中药物流产+宫腔镜检查术组患者43例为A组、清宫术组患者45例为B组。比较两组治疗效果,并评估两组术后阴道流血时间,月经复潮时间,复潮后月经量情况,两组患者术后宫腔异常比例。结果：A组治疗有效率79.1%,B组治疗有效率86.7%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后出现月经量减少比例为11.9%，低于B组的35.6%(P<0.05)。A组术后宫腔异常所占比例6.9%，低于B组28.9%(P<0.05)。结论：宫腔镜检查配合药物流产治疗稽留流产与清宫术治疗效果相当，但术后宫腔异常的比例明显降低，有利于患者生育力的保存。

稽留流产又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者[1]。其在早孕期发生率高达15%并呈逐年上升趋势[2]。清宫术因治疗周期短，见效快，往往是稽留流产患者治疗的首选，但清宫术存在相关手术风险，且术后并发症多，如宫腔粘连，甚至逆行感染致输卵管堵塞可能，严重影响育龄期妇女的生育功能[3]。药物流产目前临床应用广泛，大量研究发现药物流产在稽留流产患者中具有良好的治疗效果[4]，但治疗失败率高，宫腔残留比例大。所以目前临床需要寻求一种更安全有效的治疗方式。本文就稽留流产患者清宫术和药物流产配合宫腔镜治疗进行比较，希望了解这种联合疗法的应用情况，以便更细化的指导临床工作。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2015年3-8月妇产科门诊收治的稽留流产患者88例，随机分为两组，其中药物流产+宫腔镜检查术组患者43例为A组、清宫术组患者45例为B组。所有患者均经B超检查提示稽留流产。诊断标准依据《妇产科学》第8版[1]。排除药物使用禁忌证，血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图及阴道分泌物检查均无异常。孕周≤13周。排除子宫畸形患者。治疗前均签署知情同意书。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料

2 治疗方法

2.1 A组(药物流产+宫腔镜检查术组)治疗。①药物流产给药方案：患者均给予米非司酮50 mg口服，1次/12 h×3次，于治疗当日20:00首顿服药，嘱服药前后2 h禁饮食，隔日晨起空腹给予米索前列醇片0.6 mg。服药后观察孕囊排出情况，如孕囊排出则常规给予抗生素预防感染及促进子宫收缩药物治疗，如观察孕囊未排出且加服米索前列醇片后仍无孕囊排出或排出过程中出血多于100 ml则立即行清宫术。②治疗术后第1次月经干净3～7 d复查行宫腔镜检查，检查方法：术前嘱排空膀胱，内诊了解子宫位置及大小，取截石位，常规消毒外阴阴道，窥器暴露宫颈，宫颈粘液多且不易去除者，可使用2 ml注射器吸出，以免妨碍宫腔镜视野；再次消毒，宫颈钳钳夹宫颈，消毒宫颈管。打开宫腔镜进水阀门，膨宫介质排出导水管内的气泡，将宫腔镜置于宫颈管，在直视观察下缓慢进入宫腔探查：宫腔形态、子宫内膜的色泽和厚度、宫腔内出血管分布、占位、畸形、瘢痕、输卵管开口等生理和病理表现。

2.2 B组(清宫术组)治疗：术前常规禁饮禁食6～8 h，嘱患者排空膀胱后取膀胱截石位，给予常规静脉麻醉。取得满意麻醉效果后常规消毒铺巾。暴露宫颈后用持钳固定宫颈上唇。探宫深并了解宫腔方向。扩宫器扩充宫颈管，负压吸引轻柔环刮宫腔。术后检查刮出物中绒毛组织并送病理学检查。术后常规监测生命体征，观察室留观待麻醉清醒，给予吸氧、促宫缩等对症处理。术后第1次月经干后进行B超检查。

3 观察指标

3.1 治疗效果。①完全流产：A组药物治疗后妊娠物完全排出，阴道流血逐渐停止，无需清宫；1月后宫腔镜检查提示宫腔大致正常。B组清宫术后1月复查B超未见异常，无需2次清宫。②不全流产：A组药流后，持续阴道流血且血量多于平时月经量，需清宫或进一步治疗；或1月后宫腔镜检查提示宫腔残留且需后续治疗者。B组清宫术后1月复查B超示宫腔残留，需再次治疗。③治疗失败：A组施行药流后6 h仍未见妊娠囊排出，加服药物后仍无妊娠囊排出；B超检查提示妊娠组织未排出。B组施行清宫术后B超提示漏吸，妊娠囊仍存在于宫腔，需再次清宫。其中，完全流产计为治疗有效，不全流产及治疗失败计为治疗无效。

3.2 治疗后情况。比较两组患者术后阴道流血时间、月经复潮时间、复潮后月经量及术后宫腔异常的比例。

结 果

1 两组患者治疗效果比较 见表2。A组治疗有效率79.1%，B组治疗有效率86.7%，两组差异无统计学意义(P>0.05))。A组术后宫腔镜检查有11例出现了宫腔残留，但其中8例在宫腔镜检查过程中一并处理，处理后宫腔恢复正常，仅有3例患者因残留面积过大，宫腔镜无法处理，改为其他方式治疗，另有6例药流失败，给予药物治疗后无孕囊流出，转清宫术治疗，故该组共有9例治疗无效。B组患者有6例出现了不全流产，计为无效。

表2 两组患者治疗效果比较 [例(%)]

2 两组患者治疗后观察指标比较 ①两组患者术后阴道流血时间及月经复潮时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。②A组患者术后出现月经量减少比例为11.9%，低于B组35.6%(P<0.05),见表4。③A组患者经宫腔镜检查提示术后宫腔粘连发生率为0，虽然有11例宫腔残留但在宫腔镜检查过程中同时处理，仅有3例患者因宫腔残留面积过大需转其他方式治疗，故宫腔异常所占比例为6.9%；B组患者术后行阴道B超检查，有13例提示宫腔异常，其中6例提示宫腔残留，7例提示宫腔粘连，这些患者均需进一步检查及治疗，所占比例28.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表3 两组术后阴道流血时间与月经复潮时间比较(d)

表4 两组患者术后第1次复潮月经量比较 [例(%)]

表5 两组患者术后宫腔异常比例 [例(%)]

讨 论

稽留流产的发生与多种因素相关[5]，近年来，随着我国二胎政策放开，高龄孕妇稽留流产发生率明显增高[6]。面对这样的稽留流产患者人群，我们不仅需要关注治疗，更需要注重患者后续生育能力的保留。

本研究发现，A组治疗有效率79.1%，B组治疗有效率86.7%，经统计学比较两组治疗效果相当。既往研究中发现稽留流产患者单纯给予药物流产治疗的有效率53%～87%[7]。分析原因可能为稽留流产情况下孕囊机化，绒毛组织与宫腔壁粘连紧密，不易剥离，药流后，这类患者性激素不足，子宫收缩力下降，药物不敏感，残留蜕膜组织脱落不完整，组织不易排出，因而易出现不全流产。故单纯药物流产只能作为可选择的治疗手段之一。清宫术可以迅速，有效的清除宫腔内死亡的胚胎，但本研究发现，B组患者术后出现月经量减少的比例为35.6%高于A组患者11.9%的比例。这提示清宫术对内膜的损伤较药物流产大。并且A组患者经宫腔镜检查提示术后宫腔粘连发生率为0，B组患者术后有7例B超提示宫腔粘连并且这些患者均出现了月经量减少的情况，提示我们清宫术对内膜的损伤较大。实际临床工作中，稽留流产患者由于胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，负压吸刮或刮宫时感觉宫壁粗糙，易造成漏吸及二次清宫从而导致进一步的内膜损伤。本研究发现，B组宫腔残留为3例，A组为6例，两组比例相当。此外，两组患者术后月经复潮的周期比较发现，在A组，其术后阴道流血时间和月经复潮时间与B组相比较略有延长，但两者无统计学差异。并且，两组患者术后月经复潮的时间与其既往的月经周期相比较也近似，提示是否存在药流术后影响月经周期情况，还需结合研究对象既往的月经周期进行分析。

处于临床工作角度，由于稽留流产清宫术术中并发症发生率高，术后残留率高且多次清宫导致子宫内膜再生障碍，继发宫腔粘连，甚至逆行感染致输卵管堵塞，影响育龄期妇女生育功能风险较高。因而药物流产作为一种非侵入性的治疗手段更容易被患者接受，但药流局限性大，治疗效果不稳定，不可控性较强，因此治疗方案需要进一步改善。本研究中宫腔镜配合药物流产作为治疗稽留流产的替代手段，排除了传统清宫术可能存在的并发症如子宫穿孔等，又应用宫腔镜检查并治疗药流术后的宫腔异常，其有效率与传统标准治疗方案相当，术后宫腔异常比例尤其是宫腔粘连的发生率低,是一种理想的治疗手段。

近年来，稽留流产术后患者生育力的恢复及保留逐渐成为治疗重点。宫腔镜配合药物流产相比较清宫术，更易被患者接受，并且，根据本研究中的数据显示，其术后宫腔异常发生率低，有效的保护了患者生育功能，是一种安全有效的治疗方式。既往研究发现[8]，米索前列醇的给药途径不同，其治疗效果不同，且具有较小的副作用，用药安全。并且在正常早孕患者中[9]，当妊娠小于8周时，其完全流产率较高，约达到94.9%，当大于8周时，其完全流产率为90.5%。这给了我们新的启示，下一步我们将改变用药方式，希望能进一步提高这一治疗方案的有效性。

综上所述，宫腔镜检查配合药物流产治疗稽留流产，可以进一步减轻患者的痛苦，提高治疗效果，较好的保护生育功能。

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*陕西省教育厅科研计划项目(12JK0767)

流产,稽留/治疗 米非司酮/治疗应用 宫腔镜检查/方法

R714.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.035

(收稿：2016-12-15)