腹部恶性肿瘤患者术前D-二聚体水平与术后深静脉血栓形成的关系探讨*

2017-11-01吴为民武梦华

陕西医学杂志 2017年10期

关键词：截断值二聚体腹部

吴为民，李杰，武梦华

河北省廊坊市第四人民医院麻醉科(廊坊065700)

腹部恶性肿瘤患者术前D-二聚体水平与术后深静脉血栓形成的关系探讨*

吴为民，李杰，武梦华

河北省廊坊市第四人民医院麻醉科(廊坊065700)

目的：分析腹部恶性肿瘤患者、非恶性肿瘤患者术前D-二聚体(DD)水平及与下肢深静脉血栓(DVT)形成的关系，探讨检测DD术前筛查DVT的价值。方法：腹部恶性肿瘤患者204例，普通腹部手术患者314例，均为非急诊手术，术前24 h采集患者肘部静脉血5 ml凝固法检测DD含量，术后采用下肢彩色多普勒超声筛查DVT发生情况。结果：恶性肿瘤患者发生DVT 24例，发生率11.76%(24/204)，高于对非恶性肿瘤患者的3.50%(11/314)(P<0.05)；恶性肿瘤患者术前DD水平(1003.7±365.7)ng/ml，高于非恶性肿瘤患者的(437.7±105.6)ng/ml(P<0.05)。恶性肿瘤有DVT、无DVT的DD水平均高于非恶性肿瘤患者(P<0.05)；恶性肿瘤患者DD水平预测下肢DVT截断值1874 ng/ml，ROC=0.776，非恶性肿瘤患者截断值856 ng/ml，ROC=0.875，恶性肿瘤ROC低于非恶性肿瘤者(P<0.05)；恶性肿瘤患者DD水平>1874 ng/ml，年龄>60岁、晚期、腹水比例高于≤1874 ng/ml者(P<0.05)。结论：腹部恶性肿瘤患者无论是否有下肢DVT，DD水平均较高，DD对DVT的敏感性不如非恶性肿瘤患者，这可能与恶性肿瘤DD水平影响因素较多有关，针对腹部恶性肿瘤患者不仅需要考虑截断值，还需综合考虑肿瘤分期等影响因素。

@D- two concentration

深静脉血栓(DVT)形成多见于恶性肿瘤、手术、凝血功能障碍患者。DVT危害较大，是住院患者死亡的常见病因、伴随疾病，有报道显示约70%的住院死亡患者伴DVT，DVT可并发肺栓塞、弥漫性血管内凝血(DIC)，两者是腹部手术后常见死亡原因之一[1]。D-二聚体(DD)是反应纤维蛋白溶解功能的重要指标，临床上，一般以500 nɡ/ml作为判断是否正常的临界值，但该指标仅适合普通成人，对于腹部手术患者特别是恶性肿瘤患者，并不适用[2-3]。本研究分析恶性肿瘤患者、非恶性肿瘤患者腹部手术前DD水平及术后DVT形成情况，探讨DD水平与DVT的关系。

资料与方法

1 一般资料选择恶性肿瘤患者204例，其中男110例、女94例，年龄18～75岁，平均(56.3±10.4)岁。胃癌71例、结直肠癌53例、小肠癌31例、其它49例。均为择期手术。普通腹部手术患者314例，其中男172例、女142例，年龄18～75岁,平均(54.±13.4)岁。急性阑尾炎82例、胆结石/胆管结石63例、急性胃溃疡/胃炎31例、肠梗阻27例、其它111例。纳入标准：①临床资料完整；②诊断明确；③未合并原发性凝血功能障碍、大出血；④知情同意；⑤年龄18～75岁。排除标准：①误漏诊；②拒绝接受相关检查，无法诊断DVT；③已接受抗凝、介入治疗；④近1个月有大手术史、输血史、急性血管病史；⑤急诊手术，入院24 h内手术。

2 研究方法 ①DD含量测定：术前24 h采集肘部静脉血5 ml，3.8%枸橼酸钠硅化玻璃管抗凝，60 min内送检，1000 g，离心10 min，室温2～7℃，采用凝固法检测DD含量。②下肢超声检查：仰卧位，仪器选择GE、西门子系列多普勒超声诊断系统，检查腘静脉等下肢静脉血管走形、血流信号、血管壁厚度，必要时进行左右侧对比，判断是否存在血管管腔堵塞、血流动力学异常表现，转为彩色血流成像模式，若阻塞远端静脉扩大，或阻塞部位见血栓回声，或血流呈低回声或不均质增强回声信号，CDFI显示彩色血流绕过血栓向心走形，或血流中断、侧支循环形成，则基本可判断为下肢DVT形成，部分患者配合加压实验阳性、深呼吸实验，进一步明确诊断。

结果

1 两组术前DD水平及术后DVT发生情况 ①恶性肿瘤组术前DD水平(1003.7±365.7)ng/ml，高于非恶性肿瘤组的(437.7±105.6)ng/ml(P<0.05)。②恶性肿瘤组术后发生DVT 24例，发生率11.76%(24/204)，高于非恶性肿瘤组3.50%(11/314)(P<0.05)。③恶性肿瘤有DVT的DD水平高于非恶性肿瘤患者[(2643.1±891.6)ng/ml与(1352.4±472.4)ng/ml](P<0.05)；恶性肿瘤无DVT的DD水平亦高于非恶性肿瘤患者[(785.1±203.1)ng/ml与(245.6±74.5)ng/ml](P<0.05)；恶性肿瘤组DD在1874 ng/ml上下曲线面积最大，为最佳截断值，ROC=0.776，非恶性肿瘤组在856 ng/ml上下曲线面积最大，为最佳截断值，ROC=0.875，恶性肿瘤组曲线面积低于非恶性肿瘤组(P<0.05)。

2 恶性肿瘤组DD水平影响因素见表1。恶性肿瘤组DD>1874 ng/ml，年龄>60岁、晚期、腹水患者的比例高于DD≤1874 ng/ml的患者(P<0.05)。

表1 恶性肿瘤组DD水平影响因素[例(%)]

注：与>1874 ng/ml相比，*P<0.05

讨论

DD是反应纤维蛋白溶解功能的重要指标，血液高凝状态、DIC是其主要影响因素，肾脏病对该指标影响也较大[4]。本研究显示，恶性肿瘤及非恶性肿瘤患者腹部手术前DD水平存在显著差异，恶性肿瘤患者无论有无DVT其DD水平均高于非恶性肿瘤患者(P<0.05)。这与恶性肿瘤引起的高凝状态有关：①恶性肿瘤会引起急性相互反应、蛋白代谢异常、坏死、血液动力学变化，引起血液黏滞改变，激活凝血功能[5]；②肿瘤细胞释放纤维蛋白溶解坏死因子等细胞因子，激活凝血功能；③肿瘤新生血管导致血管壁异常，诱导血栓形成[6-7]；④影响内皮细胞、血小板、单核巨噬细胞功能；⑤部分恶性肿瘤患者还接受辅助治疗，造成组织损伤[8]。这种高凝状态直接增加DVT发生的风险。本研究中恶性肿瘤检出DVT 24例，发生率11.76%(24/204)，高于对非恶性肿瘤患者的3.50%(11/314)(P<0.05)。故对于恶性肿瘤患者，以DD筛查DVT，阳性标准应高于500 nɡ/ml。本组资料表明，恶性肿瘤患者腹部手术前DD截断值为1874 ng/ml，DD预测恶性肿瘤DVT的ROC=0.776，低于非恶性肿瘤患者0.875(P<0.05)。

为进一步提高恶性肿瘤患者腹部手术DD在术前DVT筛查中的价值，我们进行单因素分析显示：恶性肿瘤患者DD水平>1874 ng/ml，年龄>60岁、晚期、腹水比例高于≤1874 ng/ml的患者(P<0.05)，提示年龄、腹水、肿瘤分期对DD水平影响较大，即使不发生DVT，也可能导致DD水平上升，但对于中青年人、无腹水、早期局限性恶性肿瘤，可适度调整DD的截断值。

综上所述：腹部恶性肿瘤患者无论是否有下肢DVT，DD水平均较高，针对腹部恶性肿瘤患者不仅需要考虑截断值，还需综合考虑肿瘤分期等影响因素。

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[5] 殷明春.D-二聚体在老年下肢深静脉血栓预测中的临界值探讨[J]. 中国医药导刊，2014，11(2):313-314.

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DiagnosticvalueofpreoperativeD-twopolymerconcentrationondeepveinthrombosisinpatientswithabdominalmalignanttumorandnontumor

Wu Weimin，Li Jie，Wu Menghua.

Department of Anesthesiology， The Fourth People’s Hospital of Langfang City，Hebei Province(Langfang 065700)

Objective:To analyze the D- two level and the formation of deep venous thrombosis (vein thrombosis Deep，DVT) in patients with malignant tumor and non malignant tumor in abdominal surgery，the analysis of the D- two polymer level and the correlation of DVT，summed up the experience of D- two polymer preoperative screening diagnosis DVT. Methods: A prospective study was used，screening of 204 patients with malignant tumor，314 cases of patients with abdominal surgery were screened，non emergency surgery，preoperative 24 h collection elbow vein blood 5ml coagulation method to detect the content of D-two polymer，using color Doppler ultrasound in the diagnosis of DVT，according to whether the abdominal malignant tumor group. Results: The incidence rate of DVT24 was 11.76% (24/204)，which was higher than that in non malignant tumor patients (11/314)，and the difference was statistically significant (P<0.05); there were significant differences in the levels of in patients with DVT，no DVT，and total D-in patients with non malignant tumors，and the difference was statistically significant (P<0.05); malignant tumor diagnosis of lower extremity 1874 ng/ml，DVT，ROC=0.776，non malignant tumor truncated value 856 ng/ml，ROC=0.875，malignant tumor ROC lower than non malignant tumor，the difference was statistically significant (P<0.05); D- two level of D-dimer in patients with malignant tumors，1874 ng/ml older than 60 years old，advanced，ascites proportion was higher than than 1874 ng/ml，the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion: The patients with abdominal malignant tumors regardless of whether there are DVT of lower extremity，two D- dimer levels are high，two D-dimer of DVT are less sensitive than non cancer patients，which may be related to malignant tumor D-two dimer level is affected by many factors，for the patients with abdominal malignant tumor not only need to consider the cutoff value，are necessary considering the influence factors such as tumor staging.

Neoplasms Digestive system surgical procedures Lower extremity Venous thrombosis

*河北省霸州市科技项目(2015013030)

肿瘤消化系统外科手术下肢静脉血栓形成 @D-二聚体

R658.3

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.024

(收稿：2017-01-10)