2017版NCCN肿瘤患者安宁疗护临床实践指南要点解读

王婧婷，吴傅蕾，张颖婷，袁长蓉

（1.第二军医大学护理学院，上海 200433；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

·指南解读·

2017版NCCN肿瘤患者安宁疗护临床实践指南要点解读

王婧婷1，吴傅蕾1，张颖婷1，袁长蓉2

（1.第二军医大学护理学院，上海 200433；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

对2017版NCCN肿瘤患者安宁疗护临床实践指南中有关安宁疗护的筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预的主要内容加以解读。

肿瘤患者；安宁疗护；临床实践；指南

全球肿瘤发病率逐年上升，1／3的肿瘤患者在临终阶段存在中至重度的疼痛、恶心、焦虑、抑郁等症状［1］。安宁疗护（palliative care，PC）是以患者及其家庭为中心，致力于有效管理肿瘤患者疼痛和其他痛苦症状，并根据患者及家属的需求、价值观、信念和文化为其提供心理社会和精神照护［2］。近20年，对肿瘤患者救治全程生活质量的关注逐渐增多，安宁疗护也成为综合肿瘤照护中不可或缺的重要组成部分［3］。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2017年6月发布了《2017版安宁疗护临床实践指南》，该指南从安宁疗护的筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预5个方面对相关证据进行了系统检索、评鉴和汇总［2］。为帮助临床护理人员更好地了解新版指南，现就指南主要内容解读如下。

1 指南的内容更新

本版指南主要对以下内容进行了更新：安宁疗护的定义及标准，安宁疗护概述，肿瘤照护团队评估，安宁疗护干预及再评估，需要进行安宁疗护咨询的患者条件，抗癌治疗疗效及负担，相关症状的管理，社会支持／资源管理，患者及家属的临终阶段准备及向临终关怀转换，预立照护计划，加速死亡请求的回应，临终住院患者的照护，姑息镇静，死亡后干预和安宁疗护药品附录。指南形成包括筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预的流程图，见图1。

2 安宁疗护的筛查

初级肿瘤治疗团队需要对所有患者在每次就诊时进行以下至少1项的筛查：①不能控制的症状；②与肿瘤诊断和治疗相关的中到重度困扰的症状；③严重的生理、精神和心理社会并发症；④潜在性生存期限制性疾病；⑤转移性实体瘤；⑥患者或家属关心的疾病进程及临床决策；⑦患者或家属的安宁疗护需求和／或患者加速死亡进程的需求。符合任1项筛查条件以及特别提出安宁疗护需求的患者都需要进一步进行完整的安宁疗护评估。不符合以上筛查条件的患者需在下1次就诊时再进行筛查。同时，肿瘤照护团队需要告知患者和家属相关的安宁疗护服务。患者的预估安宁疗护需求、症状预防以及预立照护计划需要纳入讨论交流。

3 安宁疗护的评估

符合筛查条件的患者要进一步进行综合安宁疗护评估，以评价其进行抗癌治疗的疗效和负担，生理症状，心理社会或精神困扰，个人目标、价值观和预期生存时间，教育及信息需求以及影响照护的文化因素。

3.1 抗癌治疗的疗效和负担评估 很多肿瘤症状可以通过抗癌治疗来控制和缓解，按照NCCN特定疾病指南对患者接受抗癌治疗的疗效和负担进行评估，尤其要关注特定肿瘤的自身衍生史、患者接受进一步治疗的反应、抗癌治疗对于患者及其家庭的意义、重要器官损伤和体力状态损伤等潜在治疗相关毒性，以及严重的并发症。同时，要根据患者不同的生命预期给予不同的抗癌治疗建议。

3.2 患者和家属的目标、价值观、生命预期及优先权评估 需要识别出患者及其家属的目标和预期与安宁疗护中临终关怀模型的匹配程度大的个案，如果可能的话，需要判断患者对于自身疾病不可治愈性的了解程度，以及患者是否知道其患肿瘤的幸存率。患者对于安宁疗护相关内容的优先级别排序需要纳入评估，包括患者的目标、抗癌治疗和生活质量对于患者的意义等。

图1 《安宁疗护临床实践指南》形成流程图

3.3 生理症状的评估 肿瘤患者最常见的需要评估的症状包括疼痛、呼吸困难、食欲不振、恶病质、恶心、呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲乏、虚弱、无力、失眠、日间镇静和谵妄。生理症状的评估详见NCCN关于发布的相关指南。

3.4 心理社会症状的评估 对于患者心理社会症状的评估应关注疾病相关的痛苦、心理社会需求、精神需求或生存需求，同时需要评估与社会支持和资源（如家庭、社区或经济）相关的问题。心理社会症状的评估详见NCCN的相关指南。

3.5 健康教育、信息需求和影响照护的文化因素评估需评估和了解患者及其家属的信息和沟通需求及喜好，影响照护的文化因素和患者及其家属对于患者疾病状态的看法。

3.6 需要进行安宁疗护咨询的患者条件 需要进行安宁疗护咨询的患者条件包括：患生存期限制性肿瘤或可选抗癌方案有限的患者；高症状负担，尤其是存在对传统管理方法无效的非疼痛类症状的患者；有多重过敏史或不良反应史者；多次急诊就诊或入院者；有ICU照护需求的患者；有姑息性支架或姑息性胃造口术者；高抑郁痛苦评分者；认知损伤者；交流障碍者；需要澄清照护目标的患者；患者／家属或照顾者对于照护计划不满者；很可能发生疼痛管理不良的患者；要求加速死亡的患者；拒绝参与预立照护计划的患者；周围社会环境较差的患者；很可能发生复杂悲伤反应的患者。

4 安宁疗护干预

4.1 安宁疗护干预的患者分类 指南将需要接受安宁疗护干预的患者分为3类：①预期生命在数月至数年的患者；②预期生命在数周至数月的患者；③预期生命在数日至数周的患者。预期生命只有几个小时的临终患者则需要一些特殊的干预。目前尚不能进行精确的预期生存时间判断，但此项信息确实对于为患者提供适当的安宁疗护干预十分必要。

4.2 不同预期生存期的患者安宁疗护干预重点 对于预期生存期在数月至数年或数周至数月的患者，患者希望获得多少信息以及应该给予其家属多少信息这些内容都需要特别考量。患者想要获得预后信息，希望了解接下来的数周或数月将会发生什么，以及有关死亡进程的指导。了解患者及其家属进行临床决策的风格有助于医护人员了解患者的目标、价值观和对家庭的期待。同时，医护人员也需判断患者是更重视生命质量还是生命长度，为患者提供支持和帮助，帮助其解决未完成的工作以及将经济和个人事务进行先后排序。

临终患者希望自身为死亡做好准备，并帮助其家属做好自己离世的相应准备。向患者及其家属进行死亡过程的教育对于两类人群都十分有益，应对患者家属进行预期悲伤的疏解和指导，并确保患者和家属与死亡进程相关的需求和目标得到尊重。为患者提供可及、持续且适合的照护十分必要，除某些患者特别要求以外，应确保患者不是孤独的死去。

4.3 抗癌治疗 预期生命在数月至数年的患者状态较佳，且多倾向于进行抗癌治疗，以延长幸存期并减少肿瘤相关症状［4-5］。对于一些肿瘤的晚期阶段，化疗优于支持性照护，而且化疗可能可以提高患者幸存率，分子靶向治疗则可能有助于一些不适于进行系统化疗的晚期肿瘤患者的症状缓解、病情稳定和生活质量提高。抗癌治疗要与预先阐明的患者目标和优先事项相一致，同时辅以相应的不良反应预防／管理和安宁疗护。然而，目前多数患者接受的抗癌治疗高于证据推荐的强度，如非小细胞性肺癌患者接受多于目前证据支持的高剂量、多次的姑息放疗治疗［6］。

预期生命在数周至数月的肿瘤患者则多对治疗有所厌倦，其处在居家的环境，相比治疗，这个阶段的患者更关注不良反应。患者的目标逐渐由延长生命转换为提高生命质量，患者可能不再进行抗癌治疗，转而接受支持性照护，如安宁疗护和临终关怀，以提高患者生活质量，而绝非放弃患者。预期生命在数天至数周的患者则应终止所有影响其舒适的治疗。加强安宁疗护在为患者死亡做准备之余，主要关注患者的症状管理。

4.4 症状管理 安宁疗护的症状管理主要集中在疼痛、呼吸困难、厌食／恶病质、恶心呕吐、便秘、腹泻、恶性肠梗阻、疲乏／虚弱／无力、睡眠紊乱、日间镇静、谵妄和心理社会痛苦-社会支持管理上，详见NCCN对于各个症状管理发布的相关指南。需要指出的是，临终患者症状管理与普通患者有差别，如当鸦片类药物用于控制呼吸困难和疼痛时，其剂量不能单凭血压、呼吸频率或意识水平的降低而减少；相反，鸦片类药物在用于缓解中到重度急性或慢性疼痛时可以加大剂量。

5 安宁疗护再评估

所有患者应按时接受再评估，患者、家属及医护人员要进行及时有效的沟通。患者的治疗目标和个人期待可能随着病情的变化而改变，安宁疗护再评估应以患者的生命预期为指导，持续进行并不断调整，直至患者死亡或进入幸存阶段。

安宁疗护再评估中，优质安宁疗护需要做到：①为患者提供足够的疼痛和症状管理；②患者及其家属的痛苦减轻；③控制良好；④照顾者负担减轻；⑤关系增强；⑥生活质量提高，患者个人得到发展和生存意义得到强化。NCCN委员会增添了“制定1套不断完善的预立护理计划”作为优质安宁疗护的结局评价指标，学者们也在不断探索“优质死亡”的测量和评价方法。

若通过再评估发现干预效果不佳，则需要加强安宁疗护并再对患者和家属进行评估。肿瘤治疗团队也应向专业的安宁疗护、临终关怀及伦理学相关专家进行咨询。若发现患者有未被诊断出的心理疾病、药物滥用和应对机制不足等情况出现时，应将患者推荐至心理医师处接受治疗。若患者的心理不适长期存在，则应加强安宁疗护，并按照NCCN提出的相关指南对患者的心理症状进行管理。

6 临终关怀

6.1 患者及家属的临终阶段准备及向临终关怀转换

当患者的各项身体功能状况预示其只有6～12个月的生存期时，向肿瘤专家了解临终关怀相关信息有助于患者及其家属更容易向临终关怀照护进行转化，并可确保这一转化过程中有肿瘤专家全程参与。预期生命在数周至数月和数日至数周的患者应该被推荐到临终关怀机构，评估患者及家属对死亡进程的了解程度，并给予适当的指导，如心理评估、遗产相关事务、悲伤辅导、精神支持和葬礼事宜。

6.2 预立照护计划 肿瘤照护团队应与患者及家属就临终关怀的选择展开的开放讨论，并对患者的价值观、喜好以及任何决定都进行记录。预期生存期在数周至数月的患者则需签署预立医嘱，且确保患者的预立医嘱在所有医疗照护机构都可及。关于临终关怀的场所的选择，多数肿瘤患者希望在家中度过生命的最后阶段，但鉴于患者在家中可能不能获得足够的照护支持，一些患者希望在专业临终照护场所获得临终关怀。对于预期生存期在数日至数周的患者，则应确认患者关于心肺复苏等其他生命支持决定。

6.3 加速死亡的请求 对于有加速死亡请求的患者，首先应给予患者加强的安宁疗护，并将这些患者推荐给安宁疗护专家。患者出现加速死亡请求的原因可能在于患者存在一些尚未被满足的需求，新的安宁疗护干预可能有助于缓解。对于此类患者，可考虑与患者及家属就停止生命支持治疗、自愿减少食物和水、进行姑息镇静进行商讨，同时提供心理咨询。目前，安乐死仅在部分国家地区是合法的。

6.4 临终住院患者的照护 “临终患者”指在数小时内将要死亡且身体状况不足以稳定进行转运的患者。在生理方面，要为此类患者提供足够的症状管理以尽量保证患者舒适。在心理方面，则要考虑患者的个人和家庭目标、喜好、文化和宗教信仰。在实践方面，需启动院内临终关怀政策和相关流程，确保患者的预立医疗指示得到落实。

6.5 姑息镇静 姑息镇静只能用于确定将要死亡的患者，为虽接受过多学科参与的复杂安宁疗护，仍存在难治性症状的患者。进行姑息镇静需要签署知情同意书，且最好由安宁疗护专家实施，最新研究建议对于一些想要在家中去世的患者，姑息镇静也可在患者家中实施［7-8］。

6.6 平静的死亡 NCCN指南首次将死亡作为结局指标，并将患者死亡后对于其家属的照护作为肿瘤照护的必要部分。患者、家属及医护人员对“平静的死亡”的排名前三要素一致，分别为没有疼痛，精神平和，死亡前与家人一起。NCCN对“平静的死亡”的定义是患者、家属和照顾着从不可避免的疼痛和中解脱，基本上顺应患者及其家属的意愿，与临床、文化和伦理标准相一致。

6.7 死亡后干预 患者死亡后立刻需要做的包括通知患者家属（若家属不在场），表示哀悼，给予家属与患者遗体告别的时间，按照患者的宗教信仰纳入相关神职人员。处理患者遗体，如拔除各类治疗管道，落实遗体捐献事宜，帮助进行葬礼安排，完成必要医疗文书，通知保险公司等。为患者家属提供丧亲支持，心理支持等，并对家属的肿瘤风险进行评估。同时，也应对医护人员提供相应心理支持。

7 小结

安宁疗护是肿瘤全程照护必不可少的重要组成部分。本指南为安宁疗护的临床实践提供重要的参考和指引，有助于肿瘤救治团队将安宁疗护纳入临床实践中，从而为肿瘤患者提供最佳的综合肿瘤救治服务，帮助患者及其家属设定现实的长期和短期目标，提高患者及其家属的整体生活质量。值得指出的是，医疗机构应关注患者的安宁疗护需求，并将安宁疗护纳入常规肿瘤照护流程，目前虽现存多种安宁疗护临床实施方案，但尚无最佳实践证据。同时，也应关注安宁疗护人员的心理支持需求，如悲伤、同情心疲乏、焦虑抑郁等症状。只有医疗机构、肿瘤和安宁疗护专家与患者及其家属的协力合作，才能推进优质安宁疗护服务的落实和高效实施。

［1］Seow H，Barbera L，Sutradhar R，et al.Trajectory of performance status and symptom scores for patients with cancer during the last six months of life［J］.J Clin Oncol，2011，29（9）：1151-1158.

［2］National Comprehensive Cancer Network（NCCN）.NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology-Palliative Care（version 2.2017）［EB／OL］.https：／／www.nccn.org／professionals／physician＿gls／pdf／palliative.pdf

［3］Ferris FD，Bruera E，Cherny N，et al.Palliative cancer care a decade later：accomplishments，the need，next steps--from the American Society of Clinical Oncology［J］.J Clin Oncol，2009，27（18）：3052-3058.

［4］Freelove R， Walling AD. Pancreatic cancer： diagnosis and management［J］.Am Fam Physician，2006，73（3）：485-492.

［5］Guarneri V，Conte PF.The curability of breast cancer and the treatment of advanced disease［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2004，31 Suppl 1：S149-S161.

［6］Chen AB，Cronin A，Weeks JC，et al.Palliative radiation therapy practice in patients with metastatic non-small-cell lung cancer：a Cancer Care Outcomes Research and Surveillance Consortium（CanCORS）Study［J］.J Clin Oncol，2013，31（5）：558-564.

［7］Mercadante S，Porzio G，Valle A，et al.Palliative sedation in advanced cancer patients followed at home：a retrospective analysis［J］.JPain Symptom Manage，2012，43（6）：1126-1130.

［8］Mercadante S，Porzio G，Valle A，et al.Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home：a prospective study［J］.J Pain Symptom Manage，2014，47（5）：860-866.

R473.73

A

1009-8399（2017）05-0009-04

2017-08-09

王婧婷（1989—），女，讲师，博士，主要从事癌症照护与移动医疗研究。

袁长蓉（1970—），女，教授，博士，主要从事肿瘤护理、护理信息学与人文护理研究。

（本文编辑：张梦佳）