前庭神经炎五例临床误诊分析

邹世桢，李进让，田师宇

前庭神经炎五例临床误诊分析

邹世桢，李进让，田师宇

目的总结前庭神经炎(vestibular neuritis， VN)的临床特点，探讨其误诊原因及防范措施，以提高诊治水平。方法回顾性分析2016年10月—2017年5月在海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心收治的5例VN误诊病例资料。结果本组平均年龄41.4岁，均为急性眩晕发作，多伴恶心、呕吐，均出现站立不稳感。5例均在外院首诊误诊，4例误诊为良性阵发性位置性眩晕，1例误诊为梅尼埃病。就诊我院后，行位置试验、视频头脉冲试验、前庭双温试验等检查，提示均存在自发指向健侧的扭转型眼震，同时出现向患侧旋转的振动幻视现象；前庭功能异常或低下。确诊为VN，给予前庭功能康复锻炼联合提高免疫力等综合治疗，4例1～4周症状消失，1例失访。结论VN临床表现无特异性，易误诊；临床医师应加强对眩晕生理病理特征的认识，对以急性眩晕就诊患者，应详细询问病史和仔细查体，认真鉴别诊断，有针对性地行相关医技检查，以避免误诊。

前庭神经元炎；眩晕；误诊；梅尼埃病

前庭神经炎(vestibular neuritis， VN)是临床上常见的前庭系统疾病之一，主要临床表现为急性或亚急性自发性眩晕，并且伴有不同程度的恶心及呕吐，站立及行走时出现平衡障碍。因为VN临床表现与其他耳鼻咽喉头颈外科相关的眩晕疾病相似,容易被临床医生忽视造成误诊。2016年10月—2017年5月海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心共收治5例VN，外院首诊均被误诊，现回顾性分析其临床资料，旨在提高临床医生对此病的认识，减少误诊的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组5例，男1例，女4例；年龄18～74岁，平均41.4岁。病程3～7 d。

1.2诊断依据 ①急性或亚急性起病，出现伴随恶心及呕吐的自发性眩晕症状；②出现振动幻视现象，患者视物出现沿眼震快相方向的旋转；③患者存在指向健侧的水平扭转型自发性眼震；④前庭双温试验示受累半规管功能异常；⑤视频头脉冲试验出现患侧受累半规管增益值下降；⑥具有向患侧的倾倒趋势；⑦排除其他疾病。

1.3临床表现 5例均为急性眩晕发作，4例女性患者中3例出现恶心呕吐，1例仅有恶心症状；1例男性患者仅出现恶心。5例均出现站立不稳感，且站立时均存在向患侧倾倒的趋势。5例均存在自发指向健侧的扭转型眼震，并同时出现向患侧旋转的振动幻视现象。前庭功能检查示:2例双侧前庭功能异常，另外3例单侧前庭功能低下。视频头脉冲试验示：2例6个半规管增益值均下降，1例仅单侧水平半规管增益值降低(图1)，1例仅单侧后半规管增益值降低，1例同侧前半规管和水平半规管增益值降低。5例行颅脑CT、MRI及纯音测听检查均未见异常。

图1 前庭神经炎患者视频头脉冲试验所示

2 结果

2.1误诊情况 5例均在外院首诊误诊，3例于外地三级医院误诊，2例于本地二级医院误诊；4例误诊为良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)，1例误诊为梅尼埃病(meniere disease， MD)。

2.2确诊情况 5例来我科门诊就诊后，均详细询问眩晕发作病史和仔细行专科检查，并进一步行位置试验、视频头脉冲试验、前庭双温试验、纯音测听及影像学检查，综合分析病史和检查结果确诊VN，其中前庭上神经炎、全前庭神经炎各2例，前庭下神经炎1例。5例发病至确诊时间3～15 d，平均8.8 d；误诊时间1～14 d，平均4.6 d。

2.3治疗及预后 5例确诊后均给予前庭功能康复锻炼并提高免疫力等综合治疗。5例采用Cawthorne-Cooksey练习法进行前庭功能康复锻炼，每日2次[1-2]。4例经治疗1～4周症状消失，1例失访。

3 讨论

3.1发病原因 VN是临床常见的前庭系统病变，在耳鼻咽喉头颈外科常涉及的眩晕疾病中，其发病率排在BPPV和MD之后，居第三位[3-4]。VN的病因及发病机制尚未完全阐明[5]，现多数学者认为潜伏于前庭神经节中的Ⅰ型疱疹病毒的再活化可能是其起病的主要原因[6]。本组5例起病前均出现过上呼吸道感染症状，所以我们考虑病毒感染是本组发病的重要因素。而就VN类型而言，最常见的是前庭上神经炎，其次为全前庭神经炎，下前庭神经炎最少见，病变类型发生率的不同可能与前庭上神经和前庭下神经的解剖学差异有关[7]。

3.2鉴别诊断 VN以眩晕为主要表现，无特异性，故应与眩晕常见病因鉴别，鉴别要点如下。

3.2.1BPPV：①存在头部运动到某一特定位置出现眩晕的发作病史；②位置试验阳性，出现垂直扭转型眼震及向地或离地性眼震；③眩晕时出现的眼震具有潜伏期(<30 s)和疲劳性；④管结石型BPPV的眼震持续时间≤1 min，嵴帽结石型BPPV的眼震持续时间≥1 min[8]。

3.2.2MD：①出现2次或2次以上的眩晕发作，每次持续20 min～12 h；②病程中听力学检查出现至少1次低中频的感音神经性听力下降；③存在患耳波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感；④排除其他引起眩晕的疾病[9]。

3.2.3前庭性偏头痛：①至少出现5次中重度前庭症状发作，持续5 min～72 h；②出现单侧搏动性中重度头痛或日常体力活动后头痛加重；③出现畏光及畏声症状；④存在视觉先兆；⑤症状难以用其他前庭疾病更好地解释。

3.2.4迷路炎：①多作为化脓性中耳炎的并发症起病；②存在耳部疼痛及听力减退症状；③眼震快相多指向患侧，若眼震出现转变提示存在颅内并发症。

3.2.5后循环缺血：①除眩晕外，还存在头痛、头晕、麻木及乏力等症状；②症状持续数分钟到数日不等，且症状可出现反复；③眩晕时合并其他神经受损症状；④MRI、CT、血管造影可发现椎-基底动脉及颅内外血管病变，同时可发现颅内缺血病灶[10]。

3.2.6颈性眩晕：①眩晕持续时间短暂，数秒到数分钟不等，一般无耳蜗症状，但伴有手臂麻木、乏力及感觉异常等颈神经受压症状；②眩晕或头晕时伴随颈部疼痛；③眩晕、头晕多出现在颈部活动后；④部分患者颈扭转试验或椎动脉压迫试验阳性，且多存在颈部外伤史；⑤影像学检查可发现颈椎脱位、增生及椎动脉狭窄、扭曲或缺如[11]。

3.3误诊原因

3.3.1BPPV诊断的泛化：随着耳鼻喉学科的发展，耳鼻咽喉头颈外科医师对眩晕疾病的认识逐渐加深。而作为导致外周性眩晕疾病中发病率最高的BPPV，受到了耳鼻咽喉头颈外科医师的特别重视，但是患者存在位置性眩晕及眼震并不等同于BPPV，需要对患者进行系统的查体，并仔细鉴别诊断，否则会出现对BPPV诊断的泛化[12]。

3.3.2非专科医生对VN认识不足：VN患者常表现为持续性眩晕、呕吐，多数患者症状较重，部分患者就诊于急诊科、神经内科、老年科等科室，非专科医生多对本病认识不足，诊断时易出现误诊。

3.3.3缺乏相应的诊疗指南：目前VN尚无指导性的诊疗指南，导致临床对本病的诊断不明确。

3.4防范措施 接诊急性眩晕患者时，详细询问病史和仔细专科查体非常重要。在初步了解病史并针对性查体后，应首先对危及患者生命的心脑血管意外进行鉴别诊断，在明确无危及患者生命急症存在的情况下，开始对以急性眩晕为主要症状的疾病展开鉴别诊断，条件允许时可行听力、前庭功能及视频头脉冲试验等专科检查。视频头脉冲试验对急性期VN较敏感，检出率较高，建议可先行该项检查，若未出现异常，再行进一步检查和对症治疗[13]。检查过程中，应密切关注患者是否存在自发性眼震及眼震方向，注意是否存在位置性眼震及其是否随位置变化而变化，注意是否存在振动幻视。

3.5治疗策略 目前治疗VN的常用方法有急性期对症支持治疗、抗病毒治疗、糖皮质激素抗炎治疗和前庭功能康复锻炼。急性期对症支持治疗旨在减轻患者眩晕症状及并发症的影响，但前庭抑制剂不可长期使用，因其会对延迟前庭中枢的代偿机制产生作用[14]。抗病毒治疗和糖皮质激素抗炎治疗VN目前还存有争议[15]。前庭功能康复锻炼是现在被广泛推荐的治疗前庭功能障碍疾病的常用方法，其能有效促进前庭中枢对处于不平衡状态下的前庭功能进行补偿，从而缓解VN急性期患者的症状[16]。

综上，VN作为一种常见的前庭功能紊乱疾病，至今仍缺少相关规范化的诊疗指南，且治疗方法也存在一定的争议，所以在诊疗过程中需要提高临床医师对本病的认识，重视鉴别诊断，及时确诊并治疗，以达到快速减轻患者眩晕症状、促进前庭功能恢复、缩短就诊时间及减少医疗费用的目的。

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MisdiagnosisAnalysisof5PatientswithVestibularNeuritis

ZOU Shi-zhen, LI Jin-rang, TIAN Shi-yu

(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Navy General Hospital, Beijing 100048， China)

ObjectiveTo summarize the features of vestibular neuritis, to explore the misdiagnosis causes of vestibular neuritis and to improve the level of diagnosis and treatment.MethodsThe clinical data of 5 cases of vestibular neuritis treated in the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Navy General Hospital from October 2016 and February 2017 were retrospectively analyzed．ResultsThe average age of patients was 41.4 years, and all patients presented with acute spontaneous vertigo with nausea/vomiting and unsteadiness. All 5 cases were initially misdiagnosed. Four cases were misdiagnosed as benign paroxysmal positioning vertigo and one was misdiagnosed as Meniere disease. All 5 cases were transferred to our hospital, which showed spontaneous torsional nystagmus beating away from the lesion side, oscillopsia and unilateral vestibular dysfunction or vestibular hypofunction with the positioning test, video head pulse test and vestibular caloric test, and diagnosed as vestibular neuritis. All vestibular neuritis patients underwent vestibular rehabilitation and immunity enhancement. Treatment time in 4 cases was 1-4 weeks, 4 cases of vertigo disappeared and 1 case was lost in the follow-up.ConclusionVestibular neuritis is a common disorder of vestibule, which is characterized by acute spontaneous vertigo, but it tends to be misdiagnosed for the lack of specificity. Clinicians must strengthen the understanding of the physiological and pathological features of vertigo. For patients with acute vertigo, detailed history, careful physical examination and differential diagnosis, targeted for related medical examinations should be taken in order to avoid misdiagnosis. .

Vestibular neuronitis; Vertigo; Misdiagnosis; Meniere disease

军队后勤科研基金资助项目(BWS14J***)

100048 北京，海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心

李进让，E-mail：entljr@sina.com

R764.41

A

1002-3429(2017)10-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.004

2017-05-24 修回时间：2017-07-30)