心理干预对肝细胞癌二次手术患者的影响

肖 楠，王小翠，杨华瑜，刘 芳，赵铁梅

心理干预对肝细胞癌二次手术患者的影响

肖 楠，王小翠，杨华瑜，刘 芳，赵铁梅

目的探讨心理干预对二次手术治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)患者的影响及临床意义。方法选择2012年1月—2017年1月北京协和医院肝脏外科行手术治疗的HCC患者，400例初次手术者纳入初次手术组，38例二次手术者纳入二次手术组。两组手术前后给予针对性心理干预，并应用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评价围术期心理状况，比较两组手术前及二次手术组手术后SAS和SDS评分。结果二次手术组术前SAS评分、DSD评分分别为(52.79±4.55)分、(47.79±4.56)分，均显著高于初次手术组的(48.29±6.43)分、(43.29±6.43)分，差异均有统计学意义(P=0.000，P=0.001)；二次手术组经心理干预后，焦虑、抑郁状况显著改善 (P=0.002，P=0.000)。结论HCC二次手术患者焦虑及抑郁状况差于初次手术患者，故围术期予针对性心理干预尤为重要，有助于减轻患者不良心理、加快术后康复。

癌,肝细胞；肝切除术；焦虑；抑郁；心理疗法

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，年病死率位居恶性肿瘤的第二位[1-3]。目前，手术切除仍是治疗HCC的主要方法，但是术后复发率仍很高，且部分患者需二次手术治疗。恶性肿瘤患者多有不同程度的紧张、恐惧、焦虑等心理障碍，严重影响患者康复[4-5]，尤其是二次手术患者此类心理应激反应会更为明显。为观察心理干预对HCC二次手术患者围术期心理障碍的影响及临床意义，本研究选取2012年1月—2017年1月北京协和医院肝脏外科收治的行初次及二次手术的HCC患者427例，于手术前后进行针对性心理干预，并应用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评价围术期患者心理状况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：①年龄18～80岁，入院后择期行肝切除术，且术前临床及术后病理均诊断为HCC患者；②患者可独立完成调查问卷；③患者自愿参加本研究，填写知情同意书；④患者可完成心理评估或心理干预，具有良好的依从性。

1.1.2排除标准：①具有严重肝肾功能不全、精神障碍、呼吸衰竭、脑出血或脑梗死等伴随疾病者；②术后肝功能衰竭，或肝性脑病A级以上，或术后出现严重并发症，30 d内行非计划或计划再次手术患者；③术后入住重症监护病房(ICU)，无法完整完成心理量表评估者。

1.2对象与分组 选取2012年1月—2017年1月我院肝脏外科符合上述纳入及排除标准的HCC患者427例，其中11例初次、二次手术均于我院进行。初次手术400例纳入初次手术组，其中男336例，女64例；年龄(55.74±11.53)岁。二次手术38例纳入二次手术组，其中男31例，女7例；年龄(58.32±11.08)岁。

1.3研究方法 所有纳入患者在常规药物治疗的基础上，按照拟定计划于术前1次、术后第3日起每3 d 1次，由心理医学科医师与主管护师共同协作进行综合性心理干预，每次干预时间≥15 min。心理干预内容包括如下几方面。

1.3.1针对性心理疏导：根据患者的心理特点开展心理疏导，通过耐心的交流，初步把握患者心理状态及性格特征，并选择适当的沟通方式。通过语言解释、心理暗示等方式，向患者传达积极、乐观的态度，消除患者的不良情绪。对初次手术治疗患者，细心回答患者的疑问，帮助患者及时转换社会角色，获取患者信任，缓解患者对未知事物的恐惧心理；帮助患者合理、适度地认知自身疾病，引导患者以积极的态度和良好的情绪配合手术治疗。对于拟行二次手术治疗的患者，积极发现其潜在的焦虑、抑郁状态，分析原因，消除患者的不良情绪。由于患者具有手术治疗经历，其对自身疾病及治疗过程往往有更深刻的了解。此时，缓解患者对疼痛等不适症状的恐惧和保持患者对治疗的积极态度更为重要。对患者疾病的认知教育也可根据实际情况进行调整，目的在于增强或维持患者对治疗的依从性。

1.3.2缓解心理社会应激：对初次手术治疗患者，帮助患者尽快熟悉医院环境，及时发现患者不适症状，细心解释患者对病情和治疗方面的疑问，引导家属对患者恰当的安慰及适宜的照料。拟行二次手术患者，病情常常较为严重，患者家庭经济负担往往更重。患者家属的不良情绪可能严重影响患者对治疗的信心，可能导致患者出现焦虑、抑郁症状。此时，可与患者家属充分沟通，告知其需关心患者，树立患者战胜疾病的信心，为患者提供更适宜的家庭环境。同时，提高患者自身适应能力，增强患者自知与自信，缓解患者的心理社会应激，抵消外界环境带来的消极作用。

1.3.3处理患者的身心反应：处理患者身心反应的核心在于提高患者的认知力。对患者的心理暗示、良好的沟通，可促使患者逐渐接受自身身体变化，提高耐受力，鼓励患者积极参与配合治疗。对于二次手术患者应充分评估其可能存在或即将发生的不良身心反应，及时加以干预。

1.4观察指标 本次入院后24 h内，由心理医师采用Zung编制的SAS[6]和SDS[7]进行评估，出院前1～2 d再次进行评估。比较两组手术前SAS和SDS评分，以及二次手术组手术后SAS和SDS评分。

2 结果

2.1一般资料比较 除外两组患者间肿瘤直径存在差异(P<0.01)，其他临床病理特征比较均无统计学意义(P>0.05)，提示两组具有可比性。两组临床病理特征见表1。

表1 肝细胞癌初次及二次手术患者临床病理特征

注：HCV为丙型肝炎病毒，ALT为丙氨酸转氨酶，GGT为谷氨酰转移酶，AFP为甲胎蛋白，CA为癌抗原

2.2术前SAS和SDS评分比较 二次手术组术前SAS和SDS评分均显著高于初次手术组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 肝细胞癌初次及二次手术患者术前焦虑自评量表及抑郁自评量表评分比较分)

2.3心理干预对二次手术患者的影响 经针对性心理干预后，二次手术组术后SAS和SDS评分分别为(36.34±2.37)分和(30.23±3.92)分，均低于术前，差异均有统计学意义(P=0.002，P=0.000)。提示心理干预有助于改善HCC二次手术患者的心理应激反应。

3 讨论

HCC在我国发病率极高，统计显示世界上每新增2例肝癌患者中就有1例发生在中国[8]。目前手术治疗仍然是公认的治疗HCC的最有效手段，但HCC患者术后复发率仍很高，术后3年复发率为57%～81%[9]。随着对HCC患者术后复查、随访工作的细化，越来越多的术后复发患者得以早期诊断，且获得了再次行肝肿瘤切除术的机会[10]。有学者认为，经手术治疗的恶性肿瘤患者往往经历复杂的心理变化，情绪波动较大，易受外界不良刺激的影响，恐惧、焦虑、忧郁甚至绝望等不良情绪随之产生[11]。尽管二次手术患者可能因密切随访，复发肿瘤发现较早、直径较小，但是与初次手术患者相比，患者焦虑、抑郁评分均显著升高。这提示我们，虽然术后复发的肝癌患者经再次手术仍有望获得长期生存期，但是二次手术加重了患者的心理压力，故在HCC患者围术期管理中，心理干预应受到重视[1]。

心理干预指临床医护人员在患者临床治疗过程中，运用心理学理论和技能，通过干预手段，控制消极影响，帮助患者保持最佳身心状态[12-13]。随着医学模式的转变，越来越多的学者认为恶性肿瘤属于身心疾病，针对肿瘤患者的心理干预亦受到广泛关注。有学者提出，应用SAS及SDS评分可较满意地评价患者的心理状况，量化肿瘤患者的心理状态，可更好地指导心理干预的实施[6]。也有学者提出，综合性的心理干预作为一种辅助治疗方式，包含了满足患者需要、调整患者社会角色、调节患者情绪、缓解患者心理社会应激、帮助患者增强适应能力，以及处理患者心理反应等极为复杂的过程[14]，并非适用于所有肿瘤患者。因此，对心理干预适用人群的把握尤为重要[15-16]。本研究结果表明，对于需行二次手术的HCC患者，围术期耐心、细致、全面的心理干预可显著降低患者的焦虑、抑郁心理，患者对临床治疗表现出更好的依从性和心理干预需求。

本研究尚存在诸多不足，如由于病例数量及研究时间有限，我们未能完整记录部分二次手术患者初次手术时的心理状态，从而未能系统分析经历多次手术患者的心理变化；未能更加细致探讨影响患者心理因素及心理干预效果的客观因素，如患者文化水平、家庭状况、经济状况等。目前，心理干预的实施仍依赖于经验丰富的心理学医师，如何对患者进行更为简洁有效的心理干预，仍有待进一步研究。

[1] 徐威,毛一雷.肝切除术围手术期管理[J].临床外科杂志,2017,25(3):172-176.

[2] 毛一雷,杨华瑜,徐海峰,等.新的肝癌血清标记物GP73在肝癌诊断中的初步研究[J].中华医学杂志,2008,88(14):948-951.

[3] 邢荣春,刘伟,郑军.肝细胞癌肿瘤标志物的研究与应用[J].中国普通外科杂志,2011,20(7):763-767.

[4] 葛莹,杨旦红,王芳,等.恶性肿瘤社区家庭病床患者及亲属心理干预影响[J].上海医药,2017,38(2):49-51,58.

[5] 蒋国祯,徐冠南,李先兴.影响女性肝细胞癌预后因素的初步探讨[J].中国普通外科杂志,1998,7(2):101-103.

[6] 孙振晓,刘化学,焦林瑛,等.医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2017,11(2):198-201.

[7] 徐迎梅.心理护理对乙型肝炎住院治疗患者的效果和SAS、SDS评分的影响[J].中外医学研究,2015(25):90-91.

[8] 黄洁夫.肝脏胆道肿瘤外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999：681.

[9] 吴飞翔,王方为,马良,等.原发性肝癌术后复发246例再治疗的近期疗效[J].中国癌症防治杂志,2012,4(2):167-170.

[10] She W H, Chan A C, Cheung T T,etal. Short- and long-term impact of reoperation for complications after major hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Surgery, 2016,160(5):1236-1243.

[11] 董家鸿,郑树森,陈孝平,等.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):20-25.

[12] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol, 2010,53(3):397-417.

[13] Ministry of Health of the People's Republic of China. Updated standards for the diagnosis and treatment of primary liver cancer[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2012,20(6):419-426.

[14] 李丽雯,刘佳丽.心理干预对我国肝癌患者焦虑和抑郁症状影响的Meta分析[J].循证医学,2012,12(6):369-373.

[15] 杨润涛,黄雪薇.心理干预改善癌症患者心身状况的荟萃研究[J].中国肿瘤,2009,18(3):187-190.

[16] 唐丽丽.《中国肿瘤心理治疗指南》解读[J].医学与哲学,2016,37(22):21-23.

EffectsofMentalInterventiononHepatocellularCarcinomaPatientswithSecondaryOperation

XIAO Nan1, WANG Xiao-cui1, YANG Hua-yu1, LIU Fang1, ZHAO Tie-mei2

(1. Department of Liver Surgery， Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences Chinese Union Medical College, Beijing 100730, China; 2. The Second Department of Cadre Wards, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

ObjectiveTo investigate effects and clinical significances of mental intervention on hepatocellular carcinoma (HCC) patients with secondary operation.MethodsHCC patients with operation during January 2012 and January 2017 were divided into 400 patients with primary operation (primary operation group) and 38 patients with secondary (second surgery group). Directed mental intervention was given in two groups before and after the operation. Self-rating anxiety scale (SAS) and self rating depression scale (SDS) were used to evaluate the mental status during the operation, and SAS and SDS scores before and after operation were compared in two groups.ResultsPreoperative SAS and SDS scores in second operation group were (52.79±4.55) and (47.79±4.56) respectively, and the scores were significantly higher than (48.29±6.43) and (43.29±6.43) in primary operation group (P=0.000,P=0.001). Anxiety and depression conditions were significantly improved after mental intervention in second operation (P=0.002,P=0.001).ConclusionAnxiety and depression conditions in HCC patients with secondary operation are significantly worse than those in patients with primary operation, and therefore peroperatively mental intervention is very important for patients to relieve worse psychological disorder and promote postoperative rehabilitation.

Carcinoma, hepatocellular； Hepatectomy； Anxiety； Depression； Psychotherapy

国家自然科学基金(81201566)

100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院肝脏外科(肖楠、王小翠、杨华瑜、刘芳)；050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院干部病房二科(赵铁梅)

赵铁梅，E-mail：1335923811@qq.com

R730.261

A

1002-3429(2017)10-0080-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.027

2017-06-26 修回时间：2017-07-28)