全程面神经监测在听神经瘤术中面神经保护的应用研究

宋海民，吴至武，冯开明，罗德芳，蒋秋华

·论著· ·全科医生技能发展·

全程面神经监测在听神经瘤术中面神经保护的应用研究

宋海民，吴至武，冯开明，罗德芳，蒋秋华*

目的研究全程面神经监测即术前应用磁共振弥散张量成像(DTI)技术行面神经成像、术中联合面神经电生理监测技术，探讨其在听神经瘤术中面神经保护的意义。方法选取2016年1月—2017年1月南昌大学附属赣州医院收治的听神经瘤患者11例，术前采用面神经DTI显示肿瘤与面神经的关系，术中行面神经动态、电刺激肌电图，并检验DTI对面神经的定位准确与否，术后评估面神经功能。结果11例听神经瘤面神经可通过DTI技术显示，面神经均位于肿瘤腹侧，7例位于肿瘤中部1/3，2例位于肿瘤下部1/3，2例位于肿瘤上部1/3，术前定位结果与术中所见吻合率为100%。10例肿瘤全部切除，1例内听道部分肿瘤残余。术中面神经动态肌电图监测可提示及定位面神经，11例面神经均解剖保留，保留率为100%。术后随访1～12个月，面神经功能House-Brackmann Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。结论通过术前面神经DTI和术中神经电生理监测的全程监测技术，有助于术中定位和保护面神经，可提高听神经瘤术中面神经的解剖及功能保留率。

神经瘤，听；面神经；弥散磁共振成像；电生理学监测

听神经瘤在颅内肿瘤中的发病率位居第4位，仅次于胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤，随着对肿瘤病理解剖的认识加深和术中电生理监测技术的广泛应用，听神经瘤手术死亡率已不足0.5%[1]，但术后面瘫严重影响患者生活质量，尤其是在大型听神经瘤术后[2]。因此功能保留逐渐成为治疗的首要目标，在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤的挤压、推挤后形态及位置发生改变，早期手术面神经的辨认和保护主要靠术中的解剖标志、术者的经验等，准确率不佳，本研究拟采用全程监测，即术前面神经磁共振(MRI)弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技术，明确面神经与肿瘤相对位置关系，并在术中电生理监测确定并加以验证，探讨该方法对面神经术中定位和功能保护的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2017年1月南昌大学附属赣州医院收治的听神经瘤患者11例，其中男4例，女7例；年龄38～68岁，平均年龄(44.5±8.4)岁；病程2个月～20年；均听力下降，听力丧失2例；2例术前轻微面瘫；肿瘤直径2.1～4.5 cm。

1.2 手术方法 术前行颅脑MRI平扫及增强扫描，运用DTI技术进行面神经成像检查。采用西门子3.0T磁共振机采集信号，参数为：脉冲序列重复时间(TR)=4 600 ms，回波时间(TE)=95 ms，矩阵=128×128，扫描视野(FOV)=230 mm×230 mm，层距=1 mm，层厚早期为4.0 mm，后期改为1.5 mm，层数早期为33层，后期改为48层，FA值0.1～0.5，将参数导入西门子 3.0T磁共振机自带的DTI软件，然后进行面神经追踪，以内耳门为起始点，选择走行于内耳门和脑池中的纤维束，靠近脑干端需排除脑干内的纤维束，尤其是脑桥的纤维束。患者采用丙泊酚+吸入麻醉，肌松药物从开始切开硬膜即停止用药，采用乙状窦后入路。选择乳突后直切口，长约6 cm，骨窗大小2 cm×3 cm。暴露横窦与乙状窦交汇及乙状窦后缘。以乙状窦为中心弧形切开硬脑膜后，释放脑桥小脑池或延髓小脑池内脑脊液，使脑组织充分塌陷。沿小脑半球外侧达小脑脑桥角区，暴露肿瘤后，电生理监测主动电刺激(0.1 mA)肿瘤背侧，查看肿瘤背侧是否存在面神经，无面神经则切开背侧行囊内减压，视具体磨钻磨除内听道后壁，手术过程中密切观察动态肌电图，口、眼轮匝肌出现电活动时及时反馈给手术医师，注意保护面神经，直至肌电图正常。无法辨别组织是否为面神经时，需以电刺激确认，小电流0.1 mA开始，并逐渐增大至0.5 mA，依据面肌肌电图勾画出面神经的走行方向，然后与术前DTI对比，肿瘤切除在桥小脑角池、桥前池等蛛网膜界面内进行。

1.3 监测方法 使用美国尼高力(Nicolet Endeavor CR16)通道监护仪，监测患者的面神经自由肌电和间断刺激器电流诱发电位。记录电极(针型电极)分别刺入双侧眼轮匝肌和口轮匝肌，以贴膜固定电生理监测系统。手术过程中对疑为神经的组织以刺激探头刺激，刺激量0.1～0.5 mA，结合监测术中持续自发面神经自由肌电图，准确向术者反馈各神经信息。肌电图的分析时间100 ms，灵敏度35 μV，滤波20～1 500 Hz。

1.4 术后评估 (1)术后第1天复查MRI平扫及增强，了解肿瘤的切除程度。(2)面神经功能评定：对患者均进行术后6～12个月复诊时再次面神经功能评定，按照House-Brackmann(H-B)面神经功能分级系统[3]确定面神经功能。(H-B)标准：Ⅰ级为功能正常；Ⅱ级为轻度功能障碍；Ⅲ级为中度功能障碍；Ⅳ级为重度功能障碍；Ⅴ级为严重功能障碍；Ⅵ级为完全麻。

2 结果

2.1 DTI结果 11例听神经瘤面神经可通过DTI技术显示，面神经均位于肿瘤腹侧(见图1)，7例位于肿瘤中部1/3，2例位于肿瘤下部1/3，2例位于肿瘤上部1/3，术前定位结果与术中所见吻合率为100%。

2.2 术后情况 术后复查MRI平扫及增强示10例肿瘤全部切除，1例内听道部分肿瘤残余(见图2)。术中面神经动态肌电图监测可提示及定位面神经，主动刺激肌电图监测有助于确认可疑组织是否为面神经、证实面神经完整性(见图3)。11例面神经均解剖保留，保留率为100%。术后随访1～12个月，面神经功能H-B Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。术后复查MRI未见肿瘤复发。

注：A为横断位，B为冠状位，白色箭头指示面神经位置
图1 术前听神经瘤面神经DTI
Figure1 Ubiety between the facial nerve and acoustic neuroma detected by DTI preoperatively

注：A为左侧听神经瘤MRI增强，B为术后内听道部分残留
图2 术后左侧听神经瘤MRI
Figure2 Results of left acoustic neuroma surgery detected by MRI postoperatively

注：A为面神经位于肿瘤中部1/3，B为术中面神经电刺激肌电图
图3 术中面神经位置及面神经电刺激肌电图
Figure3 Position of the facial nerve found during the surgery and manifestations of intraoperative electrical stimulation-evoked facial nerve EMG

3 讨论

根据《听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识》[4]的建议，除完全位于内听道内的小肿瘤可考虑观察、随访外，突入桥小脑角区的肿瘤，除无法耐受手术建议立体定向放射外科治疗，余建议行手术切除治疗。随着显微外科技术进步及精准医学的发展，听神经瘤手术肿瘤切除死亡率已不足0.5%[1]，但术后面瘫成为影响患者生活质量的最重要因素。在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤的挤压、推挤后形态及位置发生改变，早期手术面神经的辨认和保护主要靠术中的解剖标志、术者的经验等，准确率不佳，虽然目前引入神经电生理监测，但术中监测过程的手术操作骚扰、牵拉、挤压面神经仍不能避免的存在，甚至监测过程中可能已经发生了不可逆性面神经损伤，TUREL等[5]报道部分手术全程均未能监测到面神经，但术后患者面神经仍具有一定功能，而术中可记录到良好的面神经肌电图像，术后其面瘫却较重，因此术中监测虽可提示面神经，也许在操作及分离切除肿瘤过程中面神经受到损伤。因此术前初步判断面神经的位置、面神经与肿瘤的关系，然后术中对于靠近面神经时提醒术者对肿瘤操作轻柔、谨慎，减少面神经的损伤。

DTI技术始于20世纪90年代，最近在纤维束示踪方面的研究逐渐增多。2007年KABASAWA等[6]已经对健康人的三叉神经、面神经等颅底神经的DTI有相关报道，受制于当时的软硬件水平，对脑神经暴露尚不满意，而随着MRI设备的不断进步和相关序列的开发和完善，宋飞等[7]对听神经瘤中面神经DTI显影进行研究表明，结果是可行的。GERGANOV等[8]对22例听神经瘤采用DTI技术进行术前面神经显影，20例术中面神经位置与术前DTI吻合。WEI等[9]于DTI定位面神经的同时，在部分具有听力患者的瘤体周围发现一些其他神经纤维束，当时考虑为耳蜗神经可能。国内听神经瘤中术前DTI对面神经的显示率约为78.3%，术中对囊性听神经瘤面神经显示率低[10]。上述文献的术前面神经定位与术中吻合率约为90%，但本组病例中，根据术中电生理监测及切除肿瘤后面神经的位置与术前DTI定位全部吻合，且全部面神经解剖保留，术后随访面神经功能(Ⅰ+Ⅱ级功能保留率达10/11)明显高于既往文献。考虑本组11例肿瘤，>4.5 cm的巨型肿瘤仅有1例，其余以中型肿瘤，2～3 cm为主，故术前DTI对面神经显示良好，术前了解面神经与肿瘤的关系，术中切除肿瘤过程中更有的放矢，接近面神经时肿瘤切除无论显微操作的轻柔度与双极电凝的功率及使用频率术者均异常谨慎。而且术中电生理监测，验证术前的面神经与肿瘤的关系定位。

目前术中面神经监测已成为听神经瘤手术的常规技术。监测有：牵拉或操作诱发的自由肌电图及探针间断小电流刺激面神经可疑区产生的刺激肌电图。记录面肌的复合动作电位，然后通过计算机辅助，根据曲线判断面神经的位置及功能。动态持续监测神经肌电活动，及时反馈术中的危险操作。在牵拉或挤压面神经时可诱发出小的间断的自发性面肌电图，监护仪发出警报，提醒术者。虽然面神经位于肿瘤背侧的比例<1%[11],但仍然需在切开肿瘤前先用面神经监测仪探测，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的包膜进行肿瘤内减压，通常采用超声吸引(CUSA)吸除肿瘤减压，这样可减少肿瘤的牵拉引起面神经的损伤。待肿瘤体积缩小后，桥小脑角池空间增大后通过磨开内听道内寻找面神经或于脑干端寻找面神经，或二者相结合的方式。当分离瘤壁牵拉面神经时，连续监测可诱发出肌电图，表现为连续收缩的波形，结合小电流(通常0.1 mA)电刺激可对面神经的走行进行定位。在操作时牵拉肿瘤或可疑的神经组织时需停止操作，尤其需等面神经警报消失后，才能进行下一步操作。术中监测的重点应在切除内听道内或近脑干端肿瘤时。当面神经与肿瘤包膜在显微镜下难以分辨时，面神经刺激肌电图监测是寻找和确认面神经的唯一手段。肿瘤切除完毕，刺激肌电图还可以证实面神经结构和功能完整与否，同时结合术前DTI面神经与肿瘤的关系，进行主动电刺激，验证及判断面神经的位置，更好地保护面神经的功能。

通过面神经DTI技术，术前初步确定面神经的走形、相对位置及与肿瘤的关系，有助于术中对重点区域更加谨慎的操作，在相关区域增加电生理监测，尤其是主动电刺激验证及判断面神经的位置。当然在特定的环境下电生理监测可能存在不准确，此时面神经DTI技术提供面神经的走形及位置对手术指导意义更大，因此，术前面神经DTI定位、术中电生理监测技术的联合应用，即全程的面神经监测，可相互验证，提高面神经解剖及功能保留率。

本研究意义：

目前术后面瘫仍然是听神经瘤外科手术的难点与困惑，在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤的挤压、推挤导致神经位置的改变，既往主要靠术中的解剖、术者的经验等进行辨认和保护，主观性强。本研究通过面神经磁共振弥散张量成像(DTI)在术前初步确定面神经的走形、相对位置及与肿瘤的关系，术中通过电生理监测验证及判断面神经的位置，相辅相成，保护面神经。但本研究病例数少，且为单一回顾性总结研究，未进行对照研究，因此后期仍需随机对照研究。

作者贡献：宋海民进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据整理、统计学处理、撰写论文、论文的修订；宋海民、吴至武、冯开明、罗德芳进行数据收集；宋海民、蒋秋华进行结果的分析与解释、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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FacialNerveMonitoringfortheProtectionofFacialNerveduringtheAcousticNeuromaSurgery

SONGHai-min,WUZhi-wu,FENGKai-ming,LUODe-fang,JIANGQiu-hua*

DepartmentofNeurosurgery,GanzhouHospitalAffiliatedtoNanchangUniversity，GanzhouPeople′sHospital,Ganzhou314000,China

*Correspondingauthor：JIANGQiu-hua,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail：276309587@qq.com

ObjectiveTo investigate the effect of facial nerve monitoring by preoperative facial nerve imaging(FNI) via diffusion tensor imaging(DTI),combined with intraoperative electrophysiologic facial nerve monitoring for the protection of facial nerve during the acoustic neuroma surgery.MethodsThe enrolled participants were 11 consecutive cases of acoustic neuroma who

treatment in Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University from January 2016 to January 2017.All of them underwent DTI for examining the ubiety between the facial nerve and acoustic neuroma preoperatively,and facial nerve dynamic electromyography(ECG) and electrical stimulation-evoked facial nerve EMG intraoperatively.The position of the facial nerve detected by DTI was tested during the surgery.And the function of the facial nerve was assessed postoperatively.ResultsBy using DTI,it was found that,the facial nerve of all the cases was at the ventral side of the acoustic neuroma,specifically,it was at the middle part of the acoustic neuroma in 7 cases,at the lower part in 2 cases and at the upper part in 2 cases,all these were the same as those found in the surgery.Ten cases achieved total resection,but 1 case had internal auditory canal tumor residues.Intraoperative facial nerve dynamic EMG monitoring indicated the facial nerve and it′s position.The facial nerve of all the patients were anatomically preserved in the surgery with a preservation rate of 100%.The results of 1-12-month follow-up showed that,there were 4 cases of House-Brackmann grade Ⅰ,6 cases of grade Ⅱ and 1 case of grade Ⅲ.ConclusionPreoperative FNI via DTI combined with intraoperative electrophysiologic facial nerve monitoring are helpful to locate and protect the facial nerve during surgery,and improve the anatomical and functional preservation rates of the facial nerve in acoustic neuroma surgery.

Neuroma,acoustic;Facial nerve;Diffusion magnetic resonance imaging;Electrophysiologic monitoring

R 739.43

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y21

2017-05-04；

2017-06-15)

(本文编辑：贾萌萌)

江西省科技厅重点研发计划项目(20161BBG70025)

314000江西省赣州市，南昌大学附属赣州医院 赣州市人民医院神经外科

*通信作者：蒋秋华，主任医师，硕士生导师；E-mail：276309587@qq.com

宋海民，吴至武，冯开明，等.全程面神经监测在听神经瘤术中面神经保护的应用研究[J].中国全科医学，2017，20(29)：3699-3702.[www.chinagp.net]

SONG H M,WU Z W,FENG K M,et al.Facial nerve monitoring for the protection of facial nerve during the acoustic neuroma surgery[J].Chinese Genera Practice,2017，20(29)：3699-3702.