糖尿病肾病患者心血管疾病患病率及其影响因素分析

蒋 茜，周 蓉*，刘 迎，沈 杰，王雅楠，冯雪芳，徐雅虹

·论著·

糖尿病肾病患者心血管疾病患病率及其影响因素分析

蒋 茜1，周 蓉1*，刘 迎2，沈 杰1，王雅楠1，冯雪芳1，徐雅虹1

目的探讨糖尿病肾病患者心血管疾病患病情况及其相关影响因素。方法选取2014年1月—2015年10月在同济大学附属杨浦医院住院尚未行肾脏替代治疗的糖尿病肾病患者256例，统计患者心血管疾病的合并情况，根据是否合并心血管疾病将患者分为合并心血管疾病组(159例)和未合并心血管疾病组(97例)。收集患者的一般资料及实验室检查结果等，包括性别、年龄、体质量、身高、高血压病史、吸烟史、血红蛋白、清蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、钙、磷、甲状旁腺激素、C反应蛋白、脑钠肽、24 h尿蛋白定量、同型半胱氨酸、血β2-微球蛋白水平。糖尿病肾病患者合并心血管疾病影响因素采用多因素Logistic回归分析。结果256例糖尿病肾病患者中，合并心血管疾病159例(62.11%)，其中冠状动脉疾病(CAD)、左心室肥厚(LVH)、充血性心力衰竭(CHF)、脑血管疾病(CVA)、大血管动脉粥样硬化(LA)的患病率分别为21.09%(54/256)、8.20%(21/256)、8.59%(22/256)、23.44%(60/256)、49.22%(126/256)。慢性肾脏病(CKD)1～5期患者的心血管疾病患病率分别为48.94%(46/94)、59.18%(29/49)、69.70%(46/66)、74.07%(20/27)、80.00%(16/20)，不同CKD分期患者心血管疾病患病率比较，差异有统计学意义(χ2=12.920，P=0.012)。合并心血管疾病组与未合并心血管疾病组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压患病率、吸烟率、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、甲状旁腺激素、同型半胱氨酸、血β2-微球蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，年龄、血尿酸、脂蛋白(a)、同型半胱氨酸及血β2-微球蛋白水平是糖尿病肾病患者合并心血管疾病的独立影响因素(P<0.05)。结论糖尿病肾病患者心血管疾病患病率高，患者的年龄、血尿酸、脂蛋白(a)、同型半胱氨酸及血β2-微球蛋白水平对糖尿病肾病患者心血管疾病发病有重要影响。

糖尿病肾病；心血管疾病；影响因素分析

本研究背景：

糖尿病肾病患者是发生心血管疾病的极高危人群，而心血管事件又是导致糖尿病肾病患者死亡的主要原因。因此了解糖尿病肾病患者心血管疾病的患病情况及其危险因素对于改善糖尿病肾病患者的预后极其重要。而目前对于糖尿病肾病患者心血管疾病危险因素的调查研究较少，本文通过收集病例，分析临床资料，探讨糖尿病肾病患者心血管疾病患病情况及其相关影响因素，以期为改善糖尿病肾病患者的预后提供理论依据。

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症，在欧美发达国家，糖尿病肾病是慢性肾脏病(CKD)的首要病因，在我国目前仅次于慢性肾小球肾炎，为第二位病因[1]，随着人们生活水平的提高，糖尿病肾病的发病率逐年上升，呈现赶超慢性肾小球肾炎之势，成为糖尿病患者致残、病死的主要原因。糖尿病肾病患者是发生心血管疾病的极高危人群，而心血管疾病又是导致糖尿病肾病患者死亡的主要原因[1]。目前对于糖尿病肾病患者心血管疾病危险因素的调查研究较少，本研究通过分析256例糖尿病肾病患者的临床资料，了解糖尿病肾病患者心血管疾病的患病情况及其危险因素，以期为改善糖尿病肾病患者的预后提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2015年10月在同济大学附属杨浦医院住院尚未行肾脏替代治疗的糖尿病肾病患者256例为研究对象，其中男139例，女117例；年龄32～90岁，平均年龄(65.2±13.2)岁。除外已接受血液透析、腹膜透析和肾移植者，以及合并感染性疾病或恶性肿瘤者。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病肾病诊断标准 糖尿病肾病的诊断分为临床诊断和病理诊断，病理诊断被认为是金标准。临床诊断根据美国肾脏基金会(NKF)肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南标准，糖尿病患者中，出现以下任何一项，考虑为糖尿病肾病：(1)大量蛋白尿；(2)糖尿病视网膜病变伴微量清蛋白尿；(3)糖尿病病程10年以上的1型糖尿病患者出现微量清蛋白尿[2]。

1.2.2 心血管疾病诊断标准 (1)冠状动脉疾病(CAD)：临床和心电图或实验室检查诊断为心肌梗死，典型心绞痛和/或经冠状动脉造影检查证实的CAD，行冠状动脉旁路移植术或经皮腔内血管成形术治疗的CAD，临床诊断的急性冠脉综合征。(2)左心室肥厚(LVH)：超声心动图检查左心室质量指数增大，男>130 g/m2，女>100 g/m2。(3)充血性心力衰竭(CHF)：休息或运动时有呼吸困难、乏力、踝部水肿的典型症状，有心动过速、心腔扩大、第三心音、心脏杂音、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝大的典型体征，有超声心动图异常、左心室增大、左心室收缩末期容量增加、左心室射血分数(LVEF)≤45%、脑钠肽/N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平升高及心脏结构或功能异常的客观证据。(4)脑血管疾病(CVA)：通过颅脑CT或MRI诊断缺血性脑梗死或出血性脑血管意外。(5)大血管动脉粥样硬化(LA)：经超声检查证实的颈动脉病变，表现为颈动脉中层厚度增加和/或粥样斑块形成；经血管造影检查证实的肾动脉粥样硬化性病变[2]。

1.2.3 CKD分期 根据NKF K/DOQI指南，肾脏病饮食改良(MDRD)简化公式估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)〔eGFR =186×血肌酐-1.154×年龄-0.203(×0.742，女性)〕。eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1为CKD 1期，eGFR 60～89 ml·min-1·(1.73 m2)-1为CKD 2期，eGFR 30～59 ml·min-1·(1.73 m2)-1为CKD 3期，eGFR 15～29 ml·min-1·(1.73 m2)-1为CKD 4期，eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1为CKD 5期[2]。

1.3 观察指标 回顾性收集患者的一般资料及实验室检查结果等。(1)一般资料：包括性别、年龄、体质量、身高、高血压病史、吸烟史。(2)实验室检查：血红蛋白、清蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、脂蛋白(a)、钙、磷、甲状旁腺激素、C反应蛋白、脑钠肽、24 h尿蛋白定量、同型半胱氨酸、血β2-微球蛋白水平。

2 结果

2.1 CKD分期 256例糖尿病肾病患者中CKD 1期94例，CKD 2期49例，CKD 3期66例，CKD 4期27例，CKD 5期20例。

2.2 糖尿病肾病患者心血管疾病患病情况 256例糖尿病肾病患者中，合并心血管疾病159例(62.11%)，其中CAD、LVH、CHF、CVA、LA患病率分别为21.09%(54/256)、8.20%(21/256)、8.59%(22/256)、23.44%(60/256)、49.22%(126/256)。CKD 1～5期患者的心血管疾病患病率分别为48.94%(46/94)、59.18%(29/49)、69.70%(46/66)、74.07%(20/27)、80.00%(16/20)，不同CKD分期患者心血管疾病患病率比较，差异有统计学意义(χ2=12.920，P=0.012)。

2.3 合并心血管疾病组与未合并心血管疾病组患者临床资料比较 根据是否合并心血管疾病将患者分为合并心血管疾病组(159例)和未合并心血管疾病组(97例)。合并心血管疾病组与未合并心血管疾病组患者血红蛋白、清蛋白、空腹血糖、三酰甘油、HDL-C、钙、磷、C反应蛋白、脑钠肽水平、24 h尿蛋白定量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压患病率、吸烟率、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、LDL-C、脂蛋白(a)、甲状旁腺激素、同型半胱氨酸、血β2-微球蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4 糖尿病肾病患者合并心血管疾病影响因素的多因素Logistic回归分析 以糖尿病肾病患者是否合并心血管疾病(赋值：合并=1，未合并=0)为因变量，以性别(赋值：男=1，女=0)、年龄(连续变量)、BMI(连续变量)、高血压(赋值：是=1，否=0)、吸烟(赋值：是=1，否=0)、糖化血红蛋白(连续变量)、血肌酐(连续变量)、血尿酸(连续变量)、总胆固醇(连续变量)、LDL-C(连续变量)、脂蛋白(a)(连续变量)、甲状旁腺激素(连续变量)、同型半胱氨酸(连续变量)、血β2-微球蛋白(连续变量)为自变量，代入多因素Logistic回归模型，结果显示，年龄、血尿酸、脂蛋白(a)、同型半胱氨酸及血β2-微球蛋白水平是糖尿病肾病患者合并心血管疾病的独立影响因素(P<0.05，见表2)。

表2 糖尿病肾病患者合并心血管疾病影响因素的多因素Logistic回归分析
Table2 Multivariate Logistic regression analysis of influence factors for diabetic kidney disease patients combined with cardiac vascular disease

变量βP值OR值95%CI年龄0.114<0.011.120(1.048,1.198)血尿酸0.007<0.051.007(1.000,1.014)脂蛋白(a)0.007<0.051.007(1.000,1.014)同型半胱氨酸0.171<0.051.187(1.027,1.372)血β2-微球蛋白0.278<0.051.320(1.000,1.742)

表1 合并心血管疾病组与未合并心血管疾病组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between patients in group combined with cardiac vascular disease and group combined without cardiac vascular disease

注：BMI=体质指数，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；a为χ2值，b为U值，余检验统计量值为t值

3 讨论

糖尿病肾病患者由于糖代谢异常、胰岛素抵抗、血管内皮损伤和体内毒素蓄积等原因，成为心血管疾病的高发人群[3]。而心血管疾病也是导致糖尿病肾病患者死亡的主要原因。本研究结果显示，糖尿病肾病患者心血管疾病患病率高达62.11%，LA、CVA、CAD患病率居前三位，并且随着患者肾功能的减退，心血管疾病的患病率逐渐升高，其中CKD 5期患者心血管疾病患病率高达80.00%。

3.1 心血管疾病传统及非传统危险因素 本研究结果显示，糖尿病肾病合并心血管疾病组患者中男性、高龄、有吸烟史的比例均显著升高。这些因素是心血管疾病的传统危险因素，当合并糖尿病肾病时，其心血管疾病或死亡风险将会进一步增加。高同型半胱氨酸血症近年来已被纳入心血管疾病的非传统危险因素，与各种动脉粥样硬化疾病发生、发展有关[4]。研究认为，同型半胱氨酸水平升高可能与2型糖尿病大血管病变的发生有关，对2型糖尿病大血管病变有一定的预测价值[5]。本研究结果同样证实，糖尿病肾病合并心血管疾病患者同型半胱氨酸水平明显升高，高水平同型半胱氨酸是糖尿病肾病患者合并心血管疾病的独立危险因素。糖尿病肾病患者肾功能损伤有多种导致高水平同型半胱氨酸的原因，包括再甲基化循环活性降低、血清叶酸和B族维生素摄入降低以及肾脏清除同型半胱氨酸和胱氨酸能力的降低等。而同型半胱氨酸通过损害血管内皮功能、促进血小板激活、诱导平滑肌增殖、促发脂质过氧化及增加肝细胞胆固醇合成等途径诱导心血管事件的发生[6]。

3.2 代谢综合征相关的心血管疾病危险因素 另外，本研究结果显示，糖尿病肾病合并心血管疾病组患者的BMI、糖化血红蛋白、总胆固醇、LDL-C及脂蛋白(a)水平较未合并心血管疾病组患者明显升高。HUNT等[7]的研究显示，与仅有糖尿病的患者比较，合并代谢综合征的糖尿病患者心血管死亡风险显著增加。一项Meta分析对18个前瞻性研究共5 436例冠心病患者的研究结果分析显示，脂蛋白(a)基线水平在大于66%百分位数的冠心病患者死亡相对危险性是小于33%百分位数冠心病患者人群的1.7倍[8]。2014年在《循环》杂志上美国心脏病学会公布了一项多中心研究结果，指出脂蛋白(a)是心血管疾病风险的显著决定因素[9]。在本研究中，高水平脂蛋白(a)是糖尿病肾病合并心血管疾病的独立危险因素。由此可见，在糖尿病肾病血脂异常的患者中脂蛋白(a)的异常不容忽视。

3.3 肾脏损伤相关的心血管疾病危险因素 本研究中与肾脏损伤相关的血肌酐、血尿酸、甲状旁腺激素及血β2-微球蛋白水平升高也对心血管疾病的发生产生了影响。高尿酸血症已明确为心血管疾病发生、发展的危险因素。血尿酸水平一旦过高，氧化应激作用加剧，加重了对细胞的损伤，亦可能导致慢性心力衰竭和代谢综合征的发生[10]。糖尿病肾病患者随着肾脏功能的损伤，出现继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素水平升高引起钙磷代谢紊乱或其自身引起心脏肥厚、心肌纤维化、心血管钙化、高血压，最终导致了心脏和血管功能的下降[11]。但目前对于甲状旁腺激素与心血管疾病关系及机制的研究均偏少，部分研究对象的年龄不均衡，今后需扩大样本进一步深入研究，以明确甲状旁腺激素对心血管系统的损害机制，为更好地预防、阻断和逆转甲状旁腺激素对心血管系统的负面作用提供依据。血β2-微球蛋白是一种微量蛋白，正常情况下在尿液及血清中微量表达，肾脏病变时其水平明显增加[12-13]。在本研究中，血β2-微球蛋白是糖尿病肾病合并心血管疾病的独立危险因素。同时国内外研究发现，血β2-微球蛋白水平与高血压的发生、发展以及血脂代谢、钙磷代谢有关[14-16]。随着肾功能的减退，血β2-微球蛋白水平逐渐升高，心血管疾病的发生率也逐渐升高。另外，有研究显示，血β2-微球蛋白是CKD患者左房室瓣钙化的危险因素[17]，这可能是血β2-微球蛋白与CKD患者发生心血管疾病相关的原因之一。

既往研究显示，高血压、LDL-C、微量清蛋白尿、C反应蛋白等因素也是糖尿病肾病合并心血管疾病的危险因素[18-20]，本次研究未得到相同结果，可能与病例数有限、统计学结果存在一定偏差有关。在今后的研究中将扩大病例数，纳入更多临床观察指标以进一步观察验证。

综上所述，糖尿病肾病患者心血管疾病的发生、发展是一个涉及多因素的复杂过程，希望通过这项研究，积极控制和改善其中的危险因素，进而改善临床预后。

作者贡献：蒋茜、周蓉进行文章的构思与设计；徐雅虹进行研究的实施与可行性分析；蒋茜、沈杰、冯雪芳进行数据收集；蒋茜、王雅楠进行数据整理；蒋茜、刘迎进行统计学处理；蒋茜进行结果的分析与解释、论文的撰写、修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

·全科医生知识窗·

全科医生小词典

——移动健康

移动健康，又称移动医疗(mobile health，mHealth)，是指通过移动通信技术为有需求用户提供医疗健康服务和信息。移动健康具有移动便捷、智能感知、个性化服务、用户群体广泛、实时监测、多样性等特点。主要涉及领域包括：(1)针对患者的路径和措施(solutions and pathway targeting at patient)，如对患者健康情况的管理、疾病预防、诊断、治疗及监测；(2)加强卫生系统整体能力建设的措施(healthcare systems stengthening)，如应急响应、对医疗卫生人员的支持、卫生保健监测和管理。

目前，移动健康主要体现在信息、服务、应用及设备4个方面。在这个产业链上，一端是医生、营养师、健身教练等服务机构及相关专业人员，一端是有服务需求的用户，而中间则云集了通过各种技术和手段为两端搭建桥梁的服务提供商，包括移动网络运营商、移动网络技术和设备供应商、移动终端制造商、IT公司、金融投资人、保险公司、公共健康医疗机构、银行及支付公司、私有健康医疗机构、医药公司、医疗保健供应商、研究中心、政府及非政府组织和解决方案提供商等。

(本刊编辑部整理)

IncidenceofCardiacVascularDiseaseandItsRiskFactorsofPatientswithDiabeticKidneyDisease

JIANGQian1，ZHOURong1*，LIUYing2，SHENJie1，WANGYa-nan1，FENGXue-fang1，XUYa-hong1

1.DepartmentofNephrology，YangpuHospital，TongjiUniversity，Shanghai200090，China2.HealthStationof802ResearchInstituteofShanghaiSpaceAgency，Shanghai200090，China

*Correspondingauthor:ZHOURong，Chiefphysician，Mainresearchdirections:diagnosisandtreatmentofacuteandchronicglomerulonephritis，acuteandchronicrenalinsufficiency，diabeticnephropathy，heavymetalpoisoningnephropathy;E-mail:zhourongyp@126.com

ObjectiveTo investigate the prevalence of cardiac vascular disease and its influencing factors of patients with diabetic kidney disease.MethodsA total of 256 patients with diabetic kidney disease who had not

renal replacement therapy in Yangpu Hospital，Tongji University from January 2014 to October 2015 were selected.Detection of patients with cardiovascular disease was collected.The patients were divided into group combined with cardiac vascular disease(n=159) and group combined without cardiovascular disease(n=97) according to whether they were combined with cardiac vascular disease or not.The general information and laboratory test results including gender，age，body mass，height，history of hypertension，smoking history，hemoglobin，albumin，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin(HbA1c)，serum creatinine，serum uric acid，total cholesterol，triglyceride，low density lipoprotein cholesterin，high density lipoprotein cholesterol，lipoprotein(a)，calcium，phosphorus，parathyroid hormone，C-reactive protein，brain natriuretic peptide，24-hour urinary protein quantitation，homocysteine，and serum β2-microglobulin levels of patients were collected.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of diabetic kidney disease patients combined with cardiac vascular disease.ResultsAmong the 256 patients with diabetic kidney disease，159(62.11%) were detected with cardiac vascular disease，and the detection rates of coronary artery disease(CAD)，left ventricular hypertrophy(LVH)，congestive heart failure(CHF)，cerebral vascular accident(CVA)，and large atherosclerosis(LA) were 21.09%(54/256)，8.20%(21/256)，8.59%(22/256)，23.44%(60/256)，and 49.22%(126/256) respectively.The detection rates of cardiac vascular disease in patients with chronic kidney disease(CKD) from the first stage to the fifth were 48.94%(46/94)，59.18%(29/49)，69.70%(46/66)，74.07%(20/27)，and 80.00%(16/20) respectively.There was significant differences in the detection rate of cardiac vascular disease among patients in different stages of CKD(χ2=12.920，P=0.012).There were significant differences in the gender，age，body mass index(BMI)，history of hypertension，rate of smoking，HbA1c，serum creatinine，serum uric acid，total cholesterol，low density lipoprotein cholesterin，lipoprotein(a)，parathyroid hormone，homocysteine，and serum β2-microglobulin levels of patients between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that age，serum uric acid，lipoprotein(a)，homocysteine，and serum β2-microglobulin levels were independent influence factors of diabetic kidney disease patients combined with cardiac vascular disease(P<0.05).ConclusionThe prevalence of cardiac vascular disease is high among the patients with diabetic kidney disease.The age of patients，and the levels of serum uric acid，lipoprotein(a)，homocysteine and serum β2-microglobulin have a significant impact on the incidence of cardiac vascular disease in patients with diabetic kidney disease.

Diabetic nephropathies；Cardiovascular diseases；Root cause analysis

R 587.24

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.y01

2016-11-18；

2017-01-16)

上海市卫计委资助项目(20144Y0224)

1.200090上海市，同济大学附属杨浦医院 上海市杨浦区中心医院肾内科

2.200090上海市，上海航天局802研究所保健站

*通信作者：周蓉，主任医师，主要研究方向：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾功能不全、糖尿病肾病、重金属中毒性肾病的诊治；E-mail：zhourongyp@126.com

蒋茜，周蓉，刘迎，等.糖尿病肾病患者心血管疾病患病率及其影响因素分析[J].中国全科医学，2017，20(29)：3590-3595.[www.chinagp.net]

JIANG Q，ZHOU R，LIU Y，et al.Incidence of cardiac vascular disease and its risk factors of patients with diabetic kidney disease[J].Chinese General Practice，2017，20(29)：3590-3595.