阑尾黏液性腺癌并回盲部肠系膜淋巴结结核1例

张昀昊，张毓青，徐新生，崔乃强

病例报告

阑尾黏液性腺癌并回盲部肠系膜淋巴结结核1例

张昀昊1，张毓青2，徐新生2，崔乃强2

阑尾黏液性腺癌；回盲部；肠系膜淋巴结结核；治疗

1 临床资料

患者男性，35岁，主因间断性右下腹痛伴发热6个月余入院。4个月前考虑阑尾脓肿，多次行穿刺引流治疗。近月来体重减轻约10 kg。查体：右下腹皮肤红肿，可见穿刺孔2个，麦氏点压痛伴反跳痛，可触及硬质肿物，移动性差。胸片示双上肺斑片影，胸CT考虑双肺结核复发，右肺上叶多发结节考虑结核球（图1）。腹CT显示阑尾周围脓肿，邻近回盲部及末端回肠壁增厚，腹膜后及系膜间增大淋巴结（图2）。经腹腔穿刺点造影检查，发现升结肠显影（图3）。结肠镜见回盲部阑尾开口处黏膜呈结节样聚集生长，局部糜烂（图4）。AFP 2.50 ng/mL，CEA 0.58 ng/mL，CA19-97.6 U/mL。结核抗体检测（－），结核感染T细胞检测试验（＋）。考虑为回盲部占位，不排除肠结核，决定行剖腹探查术。术中见右下腹黏连严重，回盲部可触及硬质肿物，约4 cm×4 cm×4 cm，侵及浆膜，周围肠系膜可触及多枚肿大淋巴结，不排除恶性肿瘤，决定行右半结肠切除术。术后病理（图5）：阑尾黏液性腺癌，免疫组化染色CK（＋），CEA（＋），Villin（＋），癌侵及肠壁全层；回肠及结肠切端未见癌；肠系膜淋巴结未见癌。回盲部肠壁、系膜及系膜内淋巴结结核病。术后2月查B超未见异常。

图1 胸部CT显示右肺上叶多发结节考虑结核球

图2 腹部CT扫描右下腹见一低密度灶

图3 经穿刺孔置管造影可见结肠显影

2 讨论

肠道内结核杆菌可直接透过肠壁，或经由肠黏膜Peger淋巴管，或肺结核经血行播散引起肠系膜淋巴结结核。该病缺乏特异性症状，常见脐周或下腹部隐痛，部分患者可出现低热、盗汗、肠梗阻、消瘦等症状，查体可触及右下腹肿块。B超检查缺乏特异性表现[1]，易与淋巴瘤混淆[2]。CT表现与病理形态、淋巴结的直径相关，多为典型环形强化[3]。结核感染T淋巴细胞斑点试验是目前临床检测结核感染常用的一种细胞免疫学技术[4]，有助于肠结核早期的临床诊断[5-6]。具有较高的特异性和敏感性[7]。

阑尾黏液腺癌是阑尾肿瘤中恶性度最高的[8]，其发病率仅为阑尾切除标本中0.7%～1.7%[9]，1882年由Berger首次报道[10]。阑尾黏液腺癌起病隐匿，早期可无任何症状，患者多因肿瘤致阑尾腔梗阻，引起阑尾缺血、淤血并继发感染，表现出急、慢性阑尾炎或阑尾包块的症状或体征而被误诊[11]。黏液腺癌破裂可在腹腔内广泛播散种植，形成腹膜假黏液瘤[12]。B超、CT及肿瘤标志物等检查可以辅助诊断[13-14]。该病的治疗原则与升结肠癌相同，行右半结肠切除术，可辅助放疗和化疗。Meta分析[15]显示，阑尾黏液腺癌患者行右半结肠切除术后5年生存率为70%，10年生存率为65%，即使合并有腹膜假黏液瘤的患者，5年生存率亦可达50%。目前对于该病尚无公认的化疗方案，虽然有一些采用FOLFOX或XELOX方案行全身化疗而使患者获益的报导[16-17]，但仍然需要更多的临床研究进一步明确全身化疗对这类病人的益处。

图4 结肠镜检查回盲瓣及阑尾开口显示不清，回盲部见黏膜呈结节样聚集生长，余肠壁黏膜光滑

图5 （HE 40×）A：镜下见黏液性上皮细胞，胞质透亮，成分泌状态，细胞中度异性，部分核大深染，黏液组织浸润阑尾肌层；B：镜下可见结核肉芽肿，伴干酪样坏死

阑尾黏液腺癌与回盲部肠系膜淋巴结结核均是临床上较为少见的回盲部疾病，因临床缺乏特异性诊断依据常被误诊或漏诊。提高对阑尾周围肿瘤的警惕性，综合利用多种检查方法，是临床提高阑尾周围肿瘤诊断率的必要条件。回盲部肠系膜结核是否会导致阑尾癌变，目前尚无相关研究，但是针对肺结核的研究发现肺结核是肺癌发生的危险因素[18]。曾有学者认为，当阑尾继发恶性肿瘤时，其原发病灶最有可能存在于腹盆腔[19]。我们推测，肠系膜淋巴结结核堵塞淋巴管致阑尾癌变，需要进一步研究。该病在临床治疗中缺乏足够认识和分析，患者前期未得到有效治疗，致病程迁延，后期虽经积极治疗使患者痊愈，但在无形中增加了患者的痛苦，浪费医疗资源。

该病例缺乏特征性表现，术前检查提示结核感染并回盲部肿瘤，术中发现病灶侵犯肠壁全层并肠系膜淋巴结肿大，考虑肿瘤转移，故而行右半结肠切除术以达到根治目的。术后病理结果显示肠系膜淋巴结结核合并阑尾黏液性腺癌，非肿瘤转移。

[1]Ghazinoor S,Desser T,Jeffrey RB.Increased through-transmission in abdominal tuberculous lymphadenitis[J].J Ultrasound Med, 2004,23(6):837-841.

[2]Asai S,Miyachi H,Suzuki K,et al.Ultrasonographic differentia⁃tion between tuberculous lymphadenitis and malignant lymph nodes [J].J Ultrasound Med,2001,20(5):533.

[3]Pereira JM,Madureira AJ,Vieira A,et al.Abdominal tuberculosis: imaging features[J].Eur J Radiol,2005,55(2):173-180.

[4]Bae W,Park KU,Song EY,et al.Comparison of the Sensitivity of QuantiFERON-TB Gold In-Tube and T-SPOT.TB According to Patient Age[J].Plos One,2016,11(6):e0156917.

[5]Lai CC,Tan CK,Lin SH,et al.Diagnostic performance of whole-blood interferon-γ assay and enzyme-linked immunospot assay for active tuberculosis'[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2011, 71(2):139-143.

[6]Ajit L,Manish P.Interferon gamma release assays:principles and practice[J].Enferm Infecc Microbiol Clin,2010,28(4):245-252.

[7]徐蕙,李玥,钱家鸣.γ干扰素释放分析在亚洲地区肠结核与克罗恩病鉴别诊断中准确性评价的Meta分析[J].中华内科杂志, 2016,55(7):535-540.

[8]Murphy EMA,Farquharson SM,Moran BJ.Management of an unex⁃pected appendiceal neoplasm[J].Br J Surg,2006,93(7):783-792.

[9]Deans GT,Spence RA.Neoplastic lesions of the appendix[J].Br J Surg,1995,82(82):299-306.

[10]Andersson A,Bergdahl L,Boquist L.Primary carcinoma of the ap⁃pendix[J].Ann Surg,1976,183(1):53-57.

[11]Stamatakos M,Stefanaki C,Tsaknaki S,et al.Primary adenocarci⁃noma of the appendix:an update[J].Chirurgia(Bucur),2009,104(4): 389-392.

[12]Bradley RF,Stewart JH,Russell GB,et al.Pseudomyxoma perito⁃nei of appendiceal origin:a clinicopathologic analysis of 101 pa⁃tients uniformly treated at a single institution,with literature review [J].Am J Surg Pathol,2006,30(5):551-559.

[13]Bree ED,Koops W,Kroger R,et al.Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin:correlation of preoperative ct with intraoperative findings and evaluation of interobserver agree⁃ment[J].J Surg Oncol,2004,86(2):64-73.

[14]Carmignani CP,Hampton R,Sugarbaker CE,et al.Utility of CEA and CA 19-9 tumor markers in diagnosis and prognostic assess⁃ment of mucinous epithelial cancers of the appendix[J].J Surg On⁃col,2004,87(4):162-166.

[15]Turaga KK,Pappas SG,Gamblin TC.Importance of histologic sub⁃type in the staging of appendiceal tumors[J].Ann Surg Oncol, 2012,19(5):1379-1385.

[16]Subramanya D,Grivas PD,Styler M.Appendiceal carcinoma:a di⁃agnostic and therapeutic challenge[J].Postgrad Med,2008,120(4): 95-100.

[17]Chen CF,Huang CJ,Kang WY,et al.Experience with adjuvant chemotherapy for pseudomyxoma peritonei secondary to mucinous adenocarcinoma of the appendix with oxaliplatin/fluorouracil/leu⁃covorin(FOLFOX4)[J].World J Surg Oncol,2008,6(1):1-7.

[18]Wu CY,Hu HY,Pu CY,et al.Pulmonary tuberculosis increases the risk of lung cancer[J].Cancer,2011,117(3):618-624.

[19]Chan W,Fu KH.Value of routine histopathological examination of appendices in Hong Kong[J].J Clin Pathol,1987,40(4):429-433.

R735.3+6

A

1007-6948(2017)05-0563-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.030

1.天津中医药大学（天津300193） 2.天津市南开医院肝胆胰外科一（天津300100）

张毓青，E-mail:zyq-088@163.com

（收稿：2017-05-16 修回：2017-07-26）

（责任编辑 周振理）