同期和分期的双侧全膝关节置换术151例分析

宁新创，刘侃，范利中，倪明，郭家斌，陈贵月

同期和分期的双侧全膝关节置换术151例分析

宁新创1，刘侃2，范利中1，倪明2，郭家斌1，陈贵月1

目的：对比同期和分期双侧全膝关节置换术的效果。方法：回顾性分析151例因双膝骨关节炎一个住院周期内接受双膝关节表面置换手术患者的临床资料，根据手术时间分为同期手术组（SB-TKA）80例和分期手术组（TS-TKA）71例，比较两组住院时间、手术时间、止血带使用时间、切口引流量、真实出血量、隐形失血量及围术期并发症；疗效判定采用HSS评分作为量化标准，统计并发症的种类及例数。结果：两组术前合并症率、性别、年龄、体重指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），TS-TKA组总住院时间（20±1.4）d、手术时间(75.9±12.6)min，比SB-TKA组总住院时间(8.1±1.6)d、手术时间(58.2± 10.4)min，明显延长（P＜0.01）。两组止血带使用时间、切口引流量、真实出血量、隐形失血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术前、术后6个月、末次随访时HSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；TS-TKA组术前HSS评分为（31.9±4.5）分，术后末次随访时HSS评分为（90.6±8.5）分，SB-TKA组术前HSS评分为（32.6±4.2）分，术后末次随访时HSS评分为（91.3± 7.4）分，两组术后较术前HSS评分均明显改善（P＜0.01），两组术后并发症率无明显差异。结论：在合理选择患者并进行完善的术前准备下，同一住院周期内同期和分期双膝TKA具有相同的安全性和临床效果。

全膝关节置换术；同期；分期

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为治疗严重的、晚期的原发性骨性关节炎（osteo⁃arthritis，OA）被病患广泛接受。2002年，美国进行了大约381000全膝关节置换术[1]。TKA不仅能缓解疼痛、矫正畸形、改善功能，还能提高生活质量[2-3]。

到2030年，TKA手术将增加673%[4]，并且约1/3需要行双膝TKA,这样医生和病患都面临选择:一次住院一个麻醉周期下同期行双膝关节置换术（SB-TKA），一次住院两个麻醉周期下分期行双膝关节置换术（TS-TKA），亦或者是两次住院两个麻醉周期下分期行双膝关节置换术。美国在2007年，约7%的双膝关节置换术为SB-TKA，15%为TS-TKA（包括两次住院两个麻醉周期下分期行双膝关节置换术）[5]。

自2014年12月—2016年3月中国人民解放军总医院收治的因双膝原发性OA行SB-TKA或TS-TKA，且有完整随访资料的151例OA患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准纳入标准：（1）均为膝关节OA，符合美国风湿病学会确定的OA诊断标准，骨性关节炎Kellgrenand Lawrence分级Ⅲ级以上，均有严重的疼痛或者畸形，术前关节功能甚差，影响日常生活或/和工作；（2）病历资料完整且获得随访；（3）均为初次在解放军总医院骨关节外科行双膝关节置换术；（4）采用PS和CR假体。排除标准：（1）非骨关节炎以外的诊断（包括类风湿性关节炎、色素沉着性绒毛结节样滑膜炎、滑膜软骨瘤病等）；（2）符合膝关节OA诊断标准，但不愿接受随访者；（3）合并严重肝脏、肾脏或其他系统严重疾病，以及精神病者；（4）曾有膝关节感染性疾病；（5）年龄大于80岁。

1.2 一般资料本组共151例。根据手术时机回顾性分为两组。SB-TKA组80例（160例膝），年龄48～70岁。住院时间7～10 d，平均（8.1±1.6）d。TS-TKA组71（142例膝）例，年龄47～77岁。住院时间18～28 d，平均为（20±1.4）d。

1.3 术前准备所有患者术前均行血常规、血生化、类风湿因子、红细胞沉降率、C反应蛋白、白细胞介素-6等，排除类风湿性关节炎、感染性关节炎和其他骨关节相关疾病。拍摄双下肢全长负重位、双膝关节正侧位X线片，测量膝内外翻角度，评估手术难易程度，做好术前模板测试。

1.4 治疗方法全身、腰麻、硬膜外、腰丛加坐骨神经阻滞麻醉等。膝前正中皮肤切口髌旁内侧入路。逐层暴露关节后切除充血水肿和增生的滑膜、内外侧半月板及前后交叉韧带（CR假体保留后交叉韧带）等组织。清理骨赘，松解紧张的韧带及关节囊。根据畸形情况确定各部位截骨量，同时配合膝周其他软组织的适当松解，以矫正畸形，最大限度地恢复术中关节活动度。给予关节囊、髌韧带周围等处注射“鸡尾酒”（包括150 mg盐酸罗哌卡因注射液、5 mg盐酸吗啡注射液、40 mL 0.9%氯化钠注射液），大量（＞4000 mL）生理盐水冲洗切口及截骨端，气囊止血带充气，止血带压力为260 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后用骨水泥固定PS或CR假体，髌骨均不给予置换，并应用“NO Thumb Test”标准决定是否行髌骨外侧支持带松解，保证良好的髌股关节轨迹。髌韧带缝合完成后给予关节腔内注射0.5 g（50 mL）氨甲环酸氯化钠注射液，确认髌韧带缝合严密后缓慢松气囊止血带，逐层缝合伤口。术后常规放置引流管，夹闭4 h后开放。整个下肢以弹力绷带适当加压包扎。所有的手术患者术中均给予输血。

术后按照《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》给予利伐沙班片、低分子肝素注射液、阿司匹林片常规抗凝，根据手术肢体有无瘀斑形成等选用抗凝药物。常规抗炎、消肿、止痛等治疗。麻醉期过后立即进行术侧肢体的功能锻炼，包括踝泵、直腿抬高、膝关节屈伸功能锻炼等。依存性差的患者，给予术侧肢体使用气泵预防下肢深静脉血栓形成。术后第1 d拔除引流管，穿弹力袜。复查X线片后，即可在助行器保护下适当下地活动。术后第5～7 d出院。出院时膝关节伸直0°，屈曲大于90°。

SB-TKA是一个膝关节置换假体安装后，进行对侧膝关节置换。髌韧带完成缝合后缓慢松解止血带，避免过快松解导致血压波动。双侧肢体止血带不同时使用。TS-TKA是在一次住院、两个麻醉周期下先后行双膝关节置换术。

1.5 观察指标随访均超过6个月，采取门诊、电话、E-mail、微信、邮寄评估表及资料等多种方式随访。记录两组患者术前一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、术前住院时间，以及术前合并疾病。记录两组总住院时间、手术时间、止血带使用时间、切口引流量、真实出血量、隐形失血量。记录末次随访时并发症发生，包括死亡、无症状性深静脉血栓、症状性深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗塞和肺水肿、切口感染、切口愈合不良、电解质紊乱、术后抗凝后术肢大面积瘀斑（作为评价有无术后出血倾向）。

采用美国特种外科医院(the hospital for spe-cial surgery,HSS)膝关节百分评分系统进行评定,评定项目包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等。比较两组术前、术后6个月、末次随访、末次随访HSS评分改善率。HSS评分满分为100分；其中80～100分为优，70～79分为良，60～69分为可，小于60分为差。

1.6 统计学分析使用SPSS 22.0软件包对两组患者资料进行分析，计量资料(x±s)表示，组间比较采用t检验和秩和检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计。

2 结果

2.1 术前一般资料与术前合并疾病情况比较两组患者在性别、年龄、体重指数、术前住院时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。术前合并疾病，SB-TKA组为30%（24/ 80），TS-TKA组50.7%（36/71），TS-TKA组合并疾病较SB-TKA组高，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者合并疾病比较

2.2 观察指标两组总住院时间、手术时间差异均有统计学意义（P＜0.05），止血带使用时间、切口引流量、真实出血量、隐形失血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗情况比较

2.3 并发症SB-TKA组并发症9例（11.25%），TS-TKA组12例（16.9%），差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较

2.4 术后膝关节功能两组手术前、术后6个月、末次随访HSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）,术后HSS评分均较术前明显改善（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后膝关节功能HSS评分比较

2.5 术后X线评价两组末次随访X线可见膝关节假体均在位，周围未出现透明带,无假体下沉或松动等。

3 讨论

随着人口老龄化发展，膝关节OA逐年增加。全膝关节置换术作为一种治疗方法，对改善有症状的膝关节OA患者已表现出相当的优势。在未来的十年里，全膝关节置换术将大幅增加，这会从费用和质量方面影响医疗保险制度[6]。对于双侧严重病变患者来说，同期还是分期行膝关节置换术是他们必须面临的一个问题。

反对SB-TKA学者认为，其术后并发症高，美国在过去的几十年里每年约有4%～6%的并发症发生[7]。2007年的一篇meta分析中也认为认为：SB-TKA死亡率、严重心脏及肺部并发症均较SB-TKA高[8]。支持者则认为，SB-TKA死亡率和并发症率与TS-TKA无差异[9]，并且SB-TKA能够减少住院费用、加速康复、减少两次麻醉的风险，取得同样的治疗效果[10]，影像学上与TS-TKA也无差异[11]。由于TKA手术多为老年患者，术后死亡和并发症一直是学者关注的问题。一些学者认为，SB-TKA较TS-TKA术后死亡率和并发症率高[12]。而另一些学者认为，SB-TKA和TS-TKA术后死亡率和并发症率相似[13-14]。本研究中，SB-TKA纳入标准是年龄＜70岁,全身情况良好,无或单一轻度内科合并疾病经过术前准备能明显改善，长期双膝疼痛,强烈要求同期关节置换的病人，TS-TKA纳入标准是年龄＜80岁,全身情况一般,内科合并疾病经过术前准备能改善，长期双膝疼痛,要求分期关节置换者。通过对比我们发现，本研究中两组死亡发生为0，肺栓塞、心肌梗塞和肺水肿、切口感染发生均为0，并发症差异无统计学意义。两组手术前、术后6个月、末次随访HSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）,但术后HSS评分均较术前明显改善（P＜0.05）。因此我们认为，在严格掌握手术适应症的情况下，按照我们上述的纳入标准慎重选择患者，做好术前检查和评估，包括内科疾病和麻醉风险的评估等，术中严格无菌操作，术后合理用药和功能锻炼，SB-TKA组和TS-TKA组一样都是安全、有效的。但是对于年龄小于70岁、体质较弱者，无法耐受双侧同时手术，近期有心肌梗死、心功能衰竭（左室射血分数＜40%）、呼吸困难血氧较低者，应禁止行同期双膝关节置换术。血糖控制不良合并症较多的糖尿病患者、脑梗死、脑出血昏迷等疾病的患者，应尽量避免行同期双膝关节置换[15]。尽管有文献报道，SB-TKA术后有一定的死亡率，但是我们认为，高龄病人和术前合并症是术后并发症高的主要原因，而不是手术技术本身[16-17]。

全膝关节置换术是否使用止血带、止血带如何使用长期以来一直存在争论。目前止血带使用主要有：（1）全程使用。从切皮开始到缝合结束，或者从切皮开始到关节囊缝合结束。（2）前半程使用。切皮之前到截骨之后。（3）后半程使用。截骨之前至缝合之后。（4）中间程使用。截骨之前或之后缝合之前，其中前半程使用和后半程使用统称为半程使用。TKA中止血带的使用能有效地减少术中出血，这就大大增强了手术操作视野的清晰性，以及为术中关节假体、骨水泥、骨三者牢固的结合提供良好的界面支持。止血带的应用也在一定程度上减少了术中、术后的失血，降低了术后输血的概率。大量文献报道，止血带使用并发症为，膝关节活动范围下降、术后前3个月肌电图显示股四头肌肌力明显降低、术后前6个月HSS评分明显减低、丢失20%肌肉容量、直接压迫和再灌注损伤、2周内疼痛评分明显高于不使用止血带、止痛药物用量增加、术后切口缺氧、水疱、渗出、感染、延迟愈合、止血带时间超过90 min就会增加引起深静脉栓塞、神经麻痹的风险[18]等。为了减少术中出血、增加术野清晰度、提供良好的关节假体、骨水泥、骨三者固定界面，同时减少止血带使用并发症发生，我们切皮开始前在无禁忌症的情况下，静脉点滴氨甲环酸注射液0.5 g，减少术中出血[19]。在截骨完成后开始使用气压止血带，压力一般为260 mmHg，关节囊缝合后缓慢松气囊止血带，松止血带之前在关节囊内注射氨甲环酸注射液0.5 g减少出血[19]，止血带使用时间小于60 min。止血带压力大于280 mmHg时，会在短时间内造成了大量肌细胞、肌肉组织的损伤，增加肌肉肿胀、疼痛，增加再灌注损伤，而260 mmHg会明显减少上述并发症发展，盲目地降低止血带的压力并不一定能减少出现缺血再灌注损伤的程度并发症[20]。本研究中无止血带相关并发症发生，SB-TKA组和TS-TKA组止血带使用差异无统计学意义（P＜0.05）。因此我们认为，无论SB-TKA组还是TS-TKA组，中间程使用止血带，压力为260 mmHg，时间小于等于60 min，都是安全有效的。既能减少术中出血，又不会增加并发症，不会对术后康复产生明显影响。

对于双膝OA患者来说，TS-TKA较前明显增加，而TS-TKA手术中对侧肢体未手术的人数在以往的文献中经常被忽略。在美国，将近75%的双侧TKA分期进行，间隔时间从数日到数月不等[21]。在TS-TKA中，间隔多长时间是一个安全的时间没有定论,从最短几天到最长4年文献中都有报道。Hassan报道，相比间隔几周甚至更长时间，间隔1周的SB-TKA不仅能减少恢复时间，还能减少费用、缩短误工时间，在死亡率和术后并发症率也无差别，甚至间隔时间过长的TS-TKA。随着年龄增大，并发症更高。因此，SB-TKA间隔1周是安全的[22]。本研究中，TS-TKA间隔时间是3～7 d，平均(4.4±1.2)d，结果与Hassan报道一致。因此，按我们前述的纳入标准选择TS-TKA，间隔时间3～7 d是安全的。

全膝关节置换术在治疗晚期、严重膝关节OA在临床上已广泛使用。对双膝受累的患者来说，选择SB-TKA还是TS-TKA一直未有定论。随着手术和麻醉技术提高、内科合并疾病治疗的及时，选择SB-TKA会越来越多。对于年龄小于70岁、无或合并内科疾病较轻或较少、美国麻醉师协会分级在1～2级的患者，可以行SB-TKA。年龄小于80岁，合并内科疾病较多，美国麻醉师协会分级在3～5级的患者选择TS-TKA。特别是年龄大于80岁，合并严重内科疾病的患者，应选择TS-TKA。在谨慎选择患者的情况下，SB-TKA和TS-TKA具有同样临床效果，并发症也无差异性。本研究不足之处为未采用随机对照，研究结果存在一定偏倚。不是同一由手术医师及同样助手完成，样本量不够大，不是多中心研究。随访时间短，未对两组远期康复效果及假体情况作出评价。今后需要开展长期随访、设计良好的随机对照研究，进一步论证上述问题。

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Outcomes of Simultaneous Bilateral and Two-staged Total Knee Arthroplasty of 151 Patients Ning Xin-chuang,LIU Kan,FAN Li-zhong,etal.

The Second Department of Orthopaedics Changzhi People's Hospi⁃tal of Shanxi Province，Changzhi(046000)，China

ObjectiveTo compare the clinical effectiveness between simultaneous bilateral total knee ar⁃throplasty(SB-TKA）and two-staged total knee arthroplasty(TS-TKA）in the treatment of osteoarthritis of the knees.MethodsA retrospective analysis was made in 151 patients with knees osteoarthritis.The patients with primary osteoarthritis of the knees were treated with double knee joint surface replacement surgery.According to the bilateral knee surgery time,151 patients were divided into simultaneous bilateral group(SB-TKA)and two-staged group(TS-TKA),with 80 cases in SB-TKA group,and 71 cases in TS-TKA group.The hospitaliza⁃tion time,operation time,tourniquet time,wound drainage,total blood loss,estimated blood loss and postopera⁃tive complications were compared and analyzed between SB-TKA and TS-TKA group.HSS score was used as a quantitative standard to determine the efficacy.The type and cases of complications were analyzed.ResultsThere was no significant difference in the rates of preoperative complications,sex,age,and body mass index (P＞0.05)between the SB-TKA group and the TS-TKA group.Total hospitalization time stay was[（20±1.4) days],and the operation time was(75.9±12.6)min in TS-TKA group；TS-TKA group was significantly longer than that in SB-TKA group[(8.1±1.6)days,(58.2±10.4)min,respectively](P＜0.01).But the tourniquet time, incision drainage,total blood loss,estimated blood loss had no significant difference between the two groups. There was no significant difference in HSS scores between the two groups before and after operation(P＞0.05). The preoperative HSS score in TS-TKA group was(31.9±4.5),postoperative HSS score at the time of the last fol⁃low-up was(90.6±8.5).The preoperative HSS score in SB-TKA group was(32.6±4.2),postoperative HSS score at the time of the last follow-up was(91.3±7.4).The postoperative HSS score in two group was significantly im⁃proved than that of preoperative score.There was no significant difference in the rate of postoperative complica⁃tions between two groups.ConclusionIn a reasonable choice of patients and complete preoperative prepara⁃ tion,there had the same relability and availability whatever SB-TKA or TS-TKA in a hospital period.

Total knee arthroplasty;simultane⁃ous;two-staged

R687.4

A

1007-6948(2017)05-0478-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.005

1.山西省长治市人民医院骨二科（长治046000）2.中国人民解放军总医院关节骨科（北京100000）

刘侃，E-mail:atm lk@sina.com

（收稿：2016-11-26 修回：2017-09-20）

（责任编辑 韩慧）