温通法联合超声引导穿刺治疗哺乳期乳腺脓肿45例

2017-11-01周丹周炜东寿凌飞周礼萍

中国中西医结合外科杂志 2017年5期

关键词：脓腔脓液乳腺炎

周丹，周炜东，寿凌飞，周礼萍

周丹1，周炜东2，寿凌飞2，周礼萍1

哺乳期；乳腺脓肿；超声引导；穿刺术；温通法

急性乳腺炎常发生于产后尚未满月的哺乳妇女，尤以初产妇为多见[1]。若治疗不当或不及时，疾病进展易形成乳腺脓肿。我科于2014年7月—2016年6月期间，采用温通法中药联合超声引导穿刺治疗哺乳期乳腺脓肿45例，取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组共83例，均表现为乳房红肿热痛，伴或不伴发热，白细胞、中性粒细胞、CRP升高，B超检查提示乳腺脓肿形成。按照非随机同期对照原则分组，观察组45例，年龄22～42岁，平均（30.5± 4.3）岁。初产妇30例，经产妇15例。病程3～15 d，平均（9.4±3.0）d。单发脓肿36例，多发9例。脓腔最大者15 cm×10 cm×6 cm。对照组38例，年龄23～41岁，平均（29.5±4.1）岁。初产妇26例，经产妇11例。病程3～16 d，平均（10.0±3.0）d。单发脓肿31例，多发7例。脓腔最大12 cm×8 cm×5 cm。两组年龄、病程经统计学检查，无明显差异（P＞0.05），具有组间可比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准急性乳腺炎脓肿期患者，急性乳腺炎诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。排除标准：乳腺脓肿已破溃患者；初诊时已断奶患者。

1.2.2 治疗方法观察组：平卧或侧卧位，消毒皮肤，超声引导下观察脓肿位置、大小、数量。尽量避开皮肤红肿区，选择脓腔距离体表较近处为穿刺点，用16号针头穿刺抽脓。针尖到达脓腔后，尽量抽尽脓液。有多个脓腔时，根据脓腔位置，从一点向多方向穿刺，也可多点分别穿刺。根据B超复查脓肿吸收再生情况，间隔1～3 d再次抽吸，直至脓腔基本吸收，残腔最大径＜10 mm。穿刺液送细菌培养加药敏实验。同时采用温通法中药内服（熟地12 g，鹿角片12 g先煎，炮姜9 g，白芥子12 g，王不留行12 g，皂角刺12 g，路路通12 g，炙甘草6 g等），水煎，1剂/d，分2次服。结合患者意愿，继续母乳喂养或终止母乳喂养。对照组：在乳房脓肿局部波动感最明显处，或B超定位脓腔距离皮肤最近处，2%利多卡因局部浸润麻醉，作放射状切口切开，彻底清除脓液。生理盐水冲洗，凡士林纱条填塞引流。脓液送细菌培养加药敏实验。术后溴隐亭回乳，配合抗生素治疗。每日换药至创面缩小、渗出明显减少后隔日换药。

1.3 疗效标准治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。未愈：反复“传囊”或形成乳瘘。

1.4 统计学处理采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

观察组3周后32例治愈，13例好转。13例好转患者继续中药治疗1～5周，均痊愈。3个月后随访，乳房外观均同正常乳房，无肿块硬结，其中30例坚持母乳喂养。对照组3周后18例治愈，18例好转，2例未愈乳瘘形成。18例好转及2例乳瘘患者继续换药至伤口愈合。3个月后随访，38例乳房外观均有不同程度破坏，切口疤痕组织增生明显，12例局部可及肿块硬结，均未坚持母乳喂养。详见表1。

表1 两组患者治疗3周临床疗效比较

3 讨论

急性乳腺炎为哺乳期妇女的常见疾病，产后妇女急性乳腺炎发病率达9.5%～16%[3],发病早期处理得当，疗程短，预后良好，不影响哺乳。若治疗不当或治疗不及时，易形成乳腺脓肿。乳腺脓肿一旦形成，中西医传统方法多采用脓肿切开引流术[1,4]，此法操作简单，能快速有效清除脓液及坏死组织，针对多房脓肿，术中更可一次性彻底分离脓腔分隔，保证引流通畅。但此法需住院治疗，手术创面大，术中及术后换药过程中，疼痛明显，且需配合回乳及抗生素治疗，影响母乳喂养，治愈时间长，愈后多遗留难看的疤痕和局部硬结，影响乳房外观。随着女性对治疗舒适度、乳房美观及母乳喂养需求的增加，脓肿切开引流术临床应用范围日渐缩小，改良后的微创治疗方案不断产生并应用于临床，如小切口置管引流术[5]、麦默通微创旋切配合置管引流术[6-7]、B超引导反复穿刺治疗[5，8]等，这些方法在缩小伤口、缩短疗程、保全乳房外观上均得到明显改进，但仍需配合抗生素治疗。同时我们临床发现，哺乳期乳腺脓肿的脓液多表现为脓液稠厚、夹杂细条状坏死组织，容易堵塞引流装置，不论穿刺抽脓、穿刺冲洗抑或置管引流，均存在引流不畅、脓腔内及脓腔壁腐败组织残留问题。采用麦默通治疗，在抽吸脓液的同时，可以针对脓腔壁进行旋切治疗，可祛除脓腔壁坏死腐败组织的残留问题，保证引流通畅[6]，但也存在一定的局限性，如对于浅表或者靠近乳头乳晕的脓肿，脓腔壁切除过程中风险较大，处理不当易引起乳漏或损伤皮肤，不适合行麦默通抽吸旋切治疗。另外麦默通治疗过程中出血风险相对较高[6],治疗同时需配合回乳[6-7]，费用也较一般治疗更为高昂。

针对上述问题，从微创美容治疗角度出发，我科采用粗针穿刺抽脓治疗，此法具有创伤小、痛苦小、无需住院、不影响患者母乳喂养、可反复操作、治疗后皮肤完整无疤痕等优点。但是在穿刺定位及引导问题上，如若仅凭触诊波动感进行穿刺或者B超定位后穿刺，对于深部脓肿、较小的脓肿及多房脓肿，存在定位难、穿刺后脓腔内脓液残留、易损伤穿刺针道周围血管等问题，精确性差，故我科采用超声实时引导下穿刺治疗。此法具有高精准性和低治疗风险的特点，从针尖进入皮肤开始就处于超声的实时引导和监控下，可以有效避免刺破扩张血管、乳管及针尖移位、脱出脓腔[9]；可以打开膜性分隔而不损伤周围正常腺体，特别是不易损伤实质性分隔导致乳瘘[10]。

穿刺抽脓治疗为治标之法，针对乳腺脓肿形成过程中的乳管堵塞问题以及穿刺治疗后残留的小脓腔、脓腔壁坏死组织及脓肿周围炎性肿块的吸收消散问题，我们采用温通法中药治疗以治本。急性乳腺炎属中医的“乳痈”范畴，针对成脓期乳痈，传统中医多辩证为热毒炽盛证，多采用清热解毒之法，但如果在实际过程中贸然使用清热解毒之品，病程往往比较长，而且会遗留“冷性僵块”[11]。古语有云：“产前一盆火，产后一块冰”，治疗上“产前宜凉、产后宜温”。王洪绪在《外科证治全生集·痈疽总论》中指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也，岂可凉乎?”高秉钧在《疡科心得集·辨乳痈乳疽论》亦云：“况乳本血化，不能漏泄，遂结实肿，乳性清寒，又加凉药，则肿硬者难溃脓，溃脓者难收口矣。”《外科冯氏锦囊秘录精义》中云：“乳性本清冷，勿用寒凉药”。故我科采用温通法治疗乳痈。温通法是以温阳、通阳之功，达温散、温消、温通为目的的治法。“温”能散寒，寒去则血脉自通，“通”能荡涤淤乳，使败乳排出，疏表邪以益卫气，通乳络以祛积乳，和营血以散瘀滞，行气滞以消气结，通腑实以泄胃热。楼丽华教授多年来采用温通法治疗各类乳房炎症性疾病，均取得良好临床疗效[12-13]。

本研究中，我们采用温通法中药内服以治本，穿刺抽脓以治标，B超引导达到精准化治疗，标本同治，中西医结合优势互补，结合影像学手段多学科合作，达到精准微创治疗目的，取得良好临床疗效。此法简单易行，无需使用抗生素，起效快，痛苦小，疗效确切，疗程短，无需住院，对乳房外观无影响，可继续母乳喂养，临床实用价值较高。

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