全膀胱切除术不同尿流改道方式的效果及预后

王哲，陈怀安，张潮，刘硕，苗文隆，李凤歧

全膀胱切除术不同尿流改道方式的效果及预后

王哲，陈怀安，张潮，刘硕，苗文隆，李凤歧

目的：比较3种尿流改道术式在膀胱癌全膀胱切术中的效果及预后。方法：回顾性分析100例确诊为浸润性膀胱癌需行全膀胱切除术患者的资料，其中45例行回肠膀胱术（A组），18例行原位回肠新膀胱术（B组），37例行输尿管皮肤造口术（C组），比较3组疗效及并发症。结果：B组的手术时间、术中出血量、肠功能恢复、住院时间分别为（263.1±28.9）min，（516.4±99.4）mL，（36.46±6.94）h和（41.25±2.58）d，均高于A组的（243.1±36.8）min，（453.4±98.1）mL，（32.54±5.58）h和（35.51±3.24）d，也显著高于C组，其分别为（203.5±29.5）min,（301.2±82.4）mL，（24.34±5.16）h和（28.35±3.18）d（P＜0.05）。A组易发生切口感染、不完全肠梗阻和肺部感染，并发症总发生率42.22%；B组易发生切口感染、尿失禁、不完全肠梗阻，并发症总发生率33.33%；C组易发生切口感染、泌尿系统感染和肺感染，并发症总发生率29.72%（P＞0.05）。3组术后总生活质量评分差异不具有统计学意义（P＞0.05），但B组躯体、功能、情感状况领域评分显著高于A、C两组（P＜0.05）。结论：输尿管皮肤造口术、恢复回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术均有显著疗效，总体生活质量相当，三者早期并发症各异，应根据患者情况选择最佳术式。

膀胱癌；回肠膀胱术；原位回肠新膀胱术；输尿管皮肤造口术

全膀胱切除术为膀胱癌首选治疗方式，但膀胱全切后采取何种方式进行尿流改道，是临床医生考虑最多的问题[1-2]。膀胱替代是尿流改道手术的金标准，目前尿流改道方式包括回肠膀胱术、原位回肠新膀胱术、输尿管皮肤造口术等，不同的尿流改道方式优缺点不一，临床治疗不仅需重视手术效果和术后并发症，还需注重患者预后生存质量[3-5]。2013年10月—2016年4月，我院对100例浸润性膀胱癌患者分别行回肠膀胱术、原位回肠新膀胱术和输尿管皮肤造口术治疗，现将3种尿流改道术的疗效和预后进行回顾性分析比较，为膀胱癌治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共100例。纳入标准：符合浸润性膀胱癌诊断标准，且术后病理检查证实为膀胱癌[5]；能适应膀胱癌全膀胱切除术和尿流改道术；未发现癌细胞远处转移及无膀胱外浸润。排除标准：出现器官转移；合并其他恶性肿瘤；合并心、肝、肾等重要脏器功能异常；合并心血管及代谢类疾病。依据尿流改道术不同分为A、B和C组。A组45例，男29例，女16例；年龄22～74（61.3±6.1）岁。B组18例，男11例，女7例；年龄21～75岁（62.1±6.0）岁。C组37例，男24例，女13例；年龄23～73（60.9±6.6）岁。3组一般资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病历资料的收集收集研究期间所有行尿道改流术的患者病历，筛选出符合入选标准的病例并收集患者姓名、性别、年龄、籍贯、地址、患者及其家属联系方式、手术日期、手术方式、病理诊断、术后6个月的随访情况等资料。本研究得到患者及其家属的知情同意并签订知情同意书，同时获得医院伦理委员会批准。

1.3 手术方法均行术前肠道准备。平卧位，全麻。行全膀胱切除术，扫清淋巴结，进行尿流改道手术。

A组行回肠膀胱术：于回肠末端距回盲瓣15～20 cm位置行一个10～20 cm的游离肠袢为输出道，将肠系膜分离，保存两弓形动脉。用0.9%氯化钠溶液和碘伏溶液冲洗、清理肠腔。将游离肠袢两侧断端进行端端吻合，将输尿管、回肠创缘、肠襻近端使用肠线进行缝合并固定。于右下腹行一个3.5 cm切口直至腹腔，把皮肤切口形状剪成椭圆形，经此通道拉出回肠膀胱远端，固定回肠，外翻回肠使其构成2 cm长的乳头。固定回肠断端和皮肤断缘，固定单J管，配好集尿袋。

B组行原位回肠新膀胱术：于回肠末端距回盲瓣15～20 cm位置截取长45 cm左右的回肠作为新膀胱，将截取回肠两端吻合。纵向切开中间20 cm，无水乙醇固化黏膜表面，折叠成“U”形，缝合对缘使其成囊带状。于囊带U型中点近盆腔处留一指头粗的吻合口，将双侧输尿管置入单J管，行乳头法吻合于回肠囊带近端。通过尿道插入气囊导尿管，置入新膀胱，吻合新膀胱与尿道断端。

C组行输尿管皮肤造口术：取下腹正中切口，分离腹膜后双侧输尿管中下段，保存动脉血管。钳住近膀胱位置输尿管，于直角血管钳上端钳断输尿管，置入单J管，将其结扎、固定于输尿管断端。右侧腹壁取一圆形小切口直径约2 cm，把输尿管断端拉出至腹壁，采用乳头法固定、吻合，配备集尿袋。

1.4 观察指标⑴一般情况：比较3组手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间和术后住院时间；⑵术后并发症：记录3组切口感染、尿失禁、间歇性腹泻、不完全肠梗塞、泌尿系统感染、肺感染等情况。⑶术后生活质量评估：使用膀胱癌生活质量量表[6]，评估患者术后6个月的生活质量，包括癌症共性和特异性两大模块，其中癌症共性模块又包括躯体状况、功能状况、情感状况和社会家庭状况；评分越高，生活质量越好。

1.5 数据分析符合正态分布的计量资料以平均数±标准差(±s)表示，3组间差异比较采用方差分析，计数资料用率或百分比表示，组间比较采用χ2检验，数据分析用SPSS 19.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况B组的手术时间、术中出血量、肠功能恢复、住院时间分别为（263.1±28.9）min，（516.4± 99.4）mL，(36.46±6.94)h和(41.25±2.58)d，均高于A组的(243.1±36.8)min，(453.4±98.1)mL，(32.54± 5.58)h和(35.51±3.24)d，也显著高于C组，其分别为(203.5±29.5)min,(301.2±82.4)mL，(24.34± 5.16)h和(28.35±3.18)d（P＜0.05）。见表1。

2.2 并发症A组并发症总发生率42.22%，B组33.33%，C组29.72%，3组差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 生活质量评分躯体、功能、情感状况领域，B组评分显著高于A、C组（P＜0.05），3组其他领域差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

全膀胱切除后尿流改道是广大医师考虑最多的问题，尿流改道需根据患者预估生存期、身体状况、手术耐受、肿瘤治疗情况等的不同，而选择合适的尿流改道术[7-8]。本研究对我院100例分别行回肠膀胱术、原位回肠新膀胱术和输尿管皮肤造口术的浸润性膀胱癌患者的资料进行回顾性研究和比较，结果表明3种术式均有显著疗效，术后患者总体生活质量相当，但输尿管皮肤造口术出血量最少、恢复最快，而原位回肠新膀胱术躯体功能评分最高。3种术式早期并发症各异：以回肠膀胱术并发症总发生率最高，输尿管皮肤造口术最低，但差异不具有统计学意义。

表1 3组患者手术一般情况比较（±s）

表1 3组患者手术一般情况比较（±s）

注：与B组相比，aP＜0.05

组别A组B组C组n 451837手术时间(min) 243.1±36.8a 263.1±28.9203.5±29.5a术中出血量(mL) 453.4±98.1a 516.4±99.4301.2±82.4a肠功能恢复时间(h) 32.54±5.58a 36.46±6.9424.34±5.16a术后住院时间(d) 35.51±3.24a 41.25±2.5828.35±3.18a

表2 3组患者术后早期并发症情况比较（n，%)

表3 3组患者术后生活质量评分比较（±s，分）

表3 3组患者术后生活质量评分比较（±s，分）

注：与B组相比，aP＜0.05

n A组B组C组451837躯体状况22.01±2.57a 24.51±3.1221.54±2.48a功能状况22.02±2.51a 24.25±2.5122.15±2.21a情感状况21.51±2.89a 23.95±2.5721.08±2.07a社会家庭状况23.41±2.8924.25±2.1923.84±2.98 FACT-G总分90.58±5.9792.32±7.8590.78±5.48 BSS总分32.51±4.5833.18±4.2832.25±4.25 FACT-BL总分123.21±10.58124.84±10.51124.25±8.12

回肠膀胱术是全膀胱切除后标准尿流改道的金标准，意义重大，该术式具有操作简便、并发症少、尿路通畅等优点，目前依然是全膀胱切除术使用最多的尿流改道术式。但患者接受该手术后，需进行腹壁造口和终生配备集尿袋，不利于患者的日常生活和正常社交[9]。本研究也表明，回肠膀胱术术后早期易发生切口感染、不完全肠梗塞和肺部感染等并发症。而原位回肠新膀胱术是近年新发展的尿流改道术，该术式截取回肠制作肠代新膀胱，使储尿功能接近于生理功能，无需腹壁造口和佩戴集尿袋，利于患者生活和正常社交[10-11]。但原位回肠新膀胱术围手术期所需手术时间最长、出血量最多，肠功能恢复和住院时间最长，究其原因，主要与原位回肠新膀胱术术中需重建理想肠代新膀胱有关。在制备新储尿袋过程中，手术操作复杂，故该术式耗费时间长，术中出血量大，恢复慢[11]。即便如此，原位回肠新膀胱术也具有其他两种术式无可替代的优点：（1）无需腹壁造口与额外配备集尿袋；（2）不影响男性正常排尿；（3）避免以为尿流改道所造成的心理障碍；（4）患者术后可良好控制排尿；（5）对患者术后的心理、生理、社会功能等方面影响更小[8,12]。本研究对患者术后生活质量进行评分，结果提示：原位回肠新膀胱术患者的躯体、功能、情感状况领域评分显著高于其他两组。但该术式早期控制排尿能力差，易出现尿失禁现象，需叮嘱患者进行缩肛训练等才助于其排尿功能恢复。所以行原位回肠新膀胱术的患者，尿失禁发生显著高于其他组。输尿管皮肤造口术为不可控尿流改道术，具有术中操作简便，手术时间短，不干扰肠管，无腹壁、肠管并发症等优点，但该术式易造成逆形感染，术后需配备集尿袋，适合癌细胞远处转移、有肠道疾病无法于肠管行尿流改道、预期生存期短、身体状况无法耐受其他方式的患者[13]。输尿管皮肤造口术手术时间最短、术中出血量最少，术后恢复最快，与文献报道[13-14]一致。输尿管皮肤造口术为传统尿流改道方法，该术式由于输尿管末端供血量少，易造成吻合口缺血等相关并发症发生和输尿管末端狭窄或坏死，且易造成逆行感染，故术后泌尿系统感染、切口感染现象较多。

受条件和水平等的限制，本研究为回顾性设计。但笔者通过比较参与者余位参与者，以及不同手术方式组之间患者的社会人口学资料发现，各因素不存在统计学差异，表明组间可比性较好，从而减少了选择偏倚的产生。此外，本研究样本量较少，可能会在一定程度上产生误差，今后有必要进行大样本量、前瞻性研究。

综上所述，输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术及原位回肠新膀胱术均有显著疗效，总体生活质量相当，但三者早期并发症各异，应根据患者情况选择最佳术式。

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Effects and Prognosis of Three Types of Urinary Diversion on Radical Cystecto my of Bladder Cancer

WANG Zhe,CHEN Huai-an,ZHANG Chao,et al.Department of Urology,First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou(075000),China

ObjectiveTo compare the effects of three types of urinary diversion on radical cystectomy of bladder cancer.MethodsThe data of 100 patients with confirmed invasive bladder cancer who needed to un⁃dergo radical cystectomy were retrospectively analyzed,including 45 cases undergoing ileal conduit(group A), 18 cases undergoing orthotopic ileal neobladder(group B)and 37 cases undergoing cutaneous ureterostomy (group C).The curative effect and complications were compared among groups.ResultsThe duration of opera⁃tion,intraoperative blood loss,intestinal function recovery and length of stay in group B were(263.1±28.9)min，(516.4±99.4)mL，(36.46±6.94)h and(41.25±2.58)d respectively,which were worse than those in group A [(243.1±36.8)min，(453.4±98.1)mL，(32.54±5.58)h and(35.51±3.24)d,respectively],as well as group C [（203.5±29.5)min,(301.2±82.4)mL，(24.34±5.16)h and(28.35±3.18)d].However,the total incidence rates of complication in group A,group B and group C were 42.22%,33.33%and 29.72%,respectively(P＞0.05),and there was no significant difference in quality of life(P＞0.05).The scores of body,function and emotional state in group B were significantly higher than those in group A and group C(P＜0.05).ConclusionThe cutane⁃ous ureterostomy,ileal conduit and orthotopic ileal neobladder are effective with similar quality of life.Because the complications of the three methods are different,the appropriate operation should be choiced according to the condition of patients.

Bladder cancer;ileal conduit;orthotopicileal neobladder;cutaneous ureterostomy

R737.14

A

1007-6948(2017)05-0499-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.010

河北北方学院附属第一医院泌尿外科（张家口075000）

王哲，E-mail:wangwangyinyin@21cn.com

（收稿：2016-12-26 修回：2017-09-26）

（责任编辑 张亚强）