束臂试验在超声诊断锁骨下动脉盗血中的应用价值

2017-10-27李亮修俊青

中国医药导报 2017年25期

李亮+修俊青

[摘要] 目的探讨束臂试验在多普勒超声诊断症状性锁骨下动脉盗血中的应用价值。方法选择2014年8月～2017年1月在中国中医科学院广安门医院经数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）或计算机断层扫描血管成像（CTA）证实的锁骨下动脉狭窄患者共62例，分别进行双侧锁骨下动脉及椎动脉血流方向、速度及椎动脉血流阻力指数的测量，并在束臂试验后观察频谱形态的变化。结果完全型盗血20例，部分型盗血18例，隐匿型盗血20例，无明显盗血4例；采用束臂试验后17例隐匿型盗血图像转化为部分型盗血。结论超声能够通过椎动脉血流方向及血流频谱形态变化准确诊断锁骨下动脉狭窄程度；束臂试验对超声诊断是有益的补充。

[关键词] 锁骨下动脉盗血综合征；锁骨下动脉狭窄；超声诊断；束臂试验

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0131-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of beam arm test in the diagnosis of symptomatic subclavian steal by Doppler ultrasound. Methods From August 2014 and January 2017， in China Academy of Chinese Medical Sciences Guang'anmen Hospital， 62 patients confirmed subclavian artery stenosis by digital subtraction angiography （DSA）， magnetic resonance angiography （MRA） or computer tomography angiography （CTA） were selected，the direction， velocity of bilateral subclavian artery and vertebral artery the resistance index of vertebral artery were measured， the changes of spectrum shape were observed after beam arm test. Results There were totally 20 cases were steal blood，18 cases were partial steal in blood， 20 cases were occult steal in blood， and 4 cases were no obvious steal blood； 17 cases of occult steal images were converted into partial steal after brachial beam test. Conclusion Ultrasound can accurately diagnose the degree of subclavian artery stenosis by observing the direction of vertebral artery blood flow and the characteristics of blood flow spectrum； beam arm test is a useful supplement to ultrasonic diagnosis.

[Key words] Subclavian steal syndrome； Subclavian artery stenosis； Ultrasonic diagnosis； Beam arm test

鎖骨下动脉盗血综合征是由于锁骨下动脉或无名动脉狭窄而引起的一系列血流动力学变化，从而引起同侧椎动脉逆向供应锁骨下动脉远端而引起后循环缺血[1-2]。本病占短暂性脑供血不足的1%～4%。本研究通过数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）或计算机断层扫描血管成像（CTA）所证实62例锁骨下动脉狭窄患者通过彩色多普勒超声综合判断椎动脉血流特点，并利用束臂试验，以提高超声对此病诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年8月～2017年1月中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）经DSA、MRA或CTA证实的单侧锁骨下动脉狭窄患者62例，其中男50例，女12例，平均年龄为（78.2±5.8）岁。62例病例组患者中58例患者以头晕、上肢麻木为主诉来医院就诊，另外4例患者无明显症状。62例患者临床上均表现为患侧上肢运动时疼痛，发凉；患侧上肢血压较健侧低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或发现患侧上肢无脉。

纳入标准：病例组患者均为动脉硬化性血管狭窄。排除标准：多发性大动脉炎等非动脉硬化性狭窄患者不在本研究范围之内；双侧锁骨下动脉狭窄患者排除在本研究范围之内。

1.2 仪器与方法

采用日立HITACHI ASCENDUS彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～9 MHz，声束与血流方向的夹角小于60°。所有患者取平卧位，检查颈动脉时，去枕头后仰，并偏向检查侧的对侧，充分暴露受检侧的颈部。采用5～2 MHz经锁骨上窝探查主动脉弓，检查无名动脉及左侧锁骨下动脉起始部位。二维超声观察动脉斑块的发生部位、数量、性质、测量动脉管腔内径、内中膜厚度；彩色多普勒超声观察血流速度、双侧椎动脉血流速度、方向、频谱形态、血管阻力指数。诊断标准[3-4]：正常状态下，颈动脉与椎动脉血流显像编码是一致的，无盗血；Ⅰ型盗血（隐匿型盗血）：收缩中晚期流速降低，收缩峰和舒张峰之间有切迹；Ⅱ型部分型盗血：收缩期血流方向逆转，舒张期血流方向正向或无血流；Ⅲ型完全性锁骨下动脉盗血：收缩期和舒张期血流均为反向，此时患侧椎动脉血流彩色编码与该侧颈总动脉血流相反。当患者锁骨下动脉狭窄时，彩色多普勒发现为隐匿型盗血时（将频谱形态为隐匿型盗血者进行束臂试验），利用血压计袖带进行加压，当压力达到200 mmHg时，（持续时间3～5 s），瞬间放开袖带，同时利用彩色多普勒超声检测患侧椎动脉血流速度，频谱形态变化及患侧锁骨下动脉血流速度等指标。endprint

2 结果

DSA、MRA或CTA证实锁骨下动脉狭窄大于50%以上者共计62例，其中左侧狭窄49例，右侧狭窄13例。二维灰阶超声显示管腔结构，可见管壁内膜增厚，可探及强回声斑块、低回声或混合回声斑块，其中强回声斑块40例，混合回声斑块15例，低回声斑块7例。在二维灰阶超声模式下可清晰显示狭窄的病因为动脉粥样硬化性狭窄；同时可测量狭窄处内径，狭窄处血流束变细，最细内径仅1.0 mm，CDFI显示为五彩相嵌血流信号，频谱多普勒（PW）根据狭窄处高速血流来综合判断锁骨下动脉血管狭窄程度，血流速度明显增快，最高峰值流速345.5 cm/s。血流频谱分析其中重度狭窄（70%～99%）伴完全型盗血20例，频谱形态显示椎动脉血流为完全反向；重度狭窄（70%～99%）伴部分型盗血18例，频谱形态显示收缩期血流反向，舒张期血流反向或无；中、重度狭窄（50%～99%）伴隐匿型盗血20例，频谱形态显示无明显盗血4例；采用束臂试验后20例隐匿型盗血中17例频谱图像转换为部分型盗血。超声影像学具体特征详见图1（封四）。其中图1a示右侧锁骨下动脉起始处动脉硬化斑块形成，在灰阶模式下测量斑块位置及大小，狭窄处内径及锁骨下动脉原始管腔内径，作为评判锁骨下动脉狭窄的指标。图1b示彩色多普勒超声PW模式下显示狭窄处血流速度明显升高，作为评估锁骨下动脉狭窄的血流动力学指标参数判定狭窄程度。图1c示通过彩色多普勒超声显示椎动脉血流方向，与颈总动脉血流方向为对照，当完全性盗血形成时，椎动脉与颈总动脉血流方向相反。图1d、e分别显示束臂试验前、后患侧椎动脉血流频谱形态改变，即由隐匿型盗血（图1d）转换为部分型盗血（图1e）。

3 讨论

锁骨下动脉盗血综合征是由锁骨下动脉近段或无名动脉狭窄，从而引起锁骨下动脉远端压力减低，因虹吸作用血流从压力高的动脉流向压力低的锁骨下动脉远端和上肢，即为锁骨下动脉盗血综合征。其形成主要原因是动脉硬化和多发性大动脉炎，其次还有外伤、先天畸形、术后、栓塞及锁骨下动脉瘤等[5]，本研究只针对动脉硬化性锁骨下动脉狭窄，是因为大动脉炎会累及多支血管病变，较复杂的血流动力学变化会影响盗血程度的判定。引起锁骨下动脉盗血应具备的两个必要条件：一是狭窄必须位于椎动脉开口之前；二是狭窄必须达到一定的程度（至少超过50%）[6-9]。本组研究中4例患者未出现明显盗血，其中2例是因为患侧椎动脉直接开口于主动脉弓，另2例患者是锁骨下动脉于椎动脉开口处狭窄。本研究证实通过束臂试验可以提高锁骨下动脉盗血程度的等级，分析成因如下：当锁骨下动脉狭窄时狭窄管腔远段压力下降，且与体循环压力差有明显动态变化（当低于体循环压力10%时，血液可因虹吸作用，由健侧椎动脉通过基底动脉进入患侧锁骨下动脉和上肢动脉，引起脑和上肢的缺血症状[10-11]）随着狭窄程度的增加（本研究通过束臂试验来增加压力差），椎动脉可表现为隐匿型盗血，压力差进一步加大时，收缩期血流速度下降明显，并出现反向，而舒张期尚未受到影响，表现为收缩期反向、舒张期正向的双向血流（即部分型盗血）；当狭窄进一步加重时椎动脉血流方向完全逆转，此时表现为完全型盗血。在采取束臂后，患侧肢体缺血程度进一步加重，当松开袖带时，患侧上肢动脉压力突然下降，导致患侧与健侧压力梯度增加，以致引起患侧椎动脉血流部分或全部逆流，从而强化了盗血程度。通过束臂试验后20例隐匿型盗血图像中有17例图像发生改变，变为部分性盗血。由于压力梯度的改变，导致血流频谱形态及阻力指数的变化，从而可以通过束臂试验来提高彩色多普勒超声对对于盗血的诊断准确性[12]。本研究中还发现患者的盗血程度在超声上虽然仅仅表现为隐匿型盗血，但临床症状却较重，所以我们对这部分患者采取束臂试验、进行着重研究。国外已有研究证实锁骨下动脉盗血的症状与盗血程度不一定存在完全的正相关性[13]；国内也有相关研究报道锁骨下动脉狭窄患者颅内、外盗血程度并非完全相同，当颅内、外盗血程度不一致时临床症状发生率高于颅内外盗血程度一致者[14-15]，分析原因可能与椎动脉—椎动脉侧枝循环的建立相对不足有关，故本研究针对盗血类型虽仅表现为隐匿型盗血，但临床症状[16-21]均较重的患者进行了束臂试验。证实了隐匿型盗血时就已经有了血流动力学的变化，只是其超声图像表现隐蔽、复杂多样，可以通过束臂试验来提高对这部分患者的诊断准确性。锁骨下动脉盗血在临床上表现复杂多样，受到多方面因素的影响，比如患侧（或对侧）椎动脉开口狭窄或闭塞；椎动脉开口异常，比如直接开口于主动脉弓等等，尤其从是隐匿型盗血表现更为隐蔽，仅仅表现患侧椎动脉收缩期切迹，这时可以通过束臂试验加以判断、鉴别；因为通过束臂试验，不但患侧椎动脉血流频谱形态会有改变，而且其血流阻力指数的数值也较试验前改变显著，使临床医师更能准确判断狭窄的存在及其程度，为临床医师提供了更为早期、可靠的诊断依据。通过早期对于锁骨下动脉盗血的识别，可以早期治疗，降低了脑部后循环缺血的发生率。本组研究中共有3例患者束臂试验后盗血程度没有明显改變，分析原因如下：3例患者患侧椎动脉开口处伴有重度狭窄所以无法进行充分的代偿。分析其血流动力学原理是因为：血管起始段重度狭窄时，其远段管腔内血流速度降低，血管阻力降低，并且在距离狭窄段原始管径8～10倍长度范围的流速降低和加速度平衡逐渐稳定，不能形成健侧颅内与患侧颅外之间的有效压力梯度差时，椎动脉-椎动脉通路不能开放或开放不完全。

综上所述，在诊断锁骨下动脉狭窄时DSA仍然是金标准，而DSA通常对非完全型盗血不敏感[22-24]，彩色多普勒超声能对非完全型盗血准确的诊断并提供血流动力学相关的信息，可为早期正确诊断、及时治疗提供有利的帮助，而束臂试验是对其有益的补充。

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